中国全科医学

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社区卫生服务中的责任分担与风险防控机制研究

马勇，张晓林，张晶，马春晓，王洪婧

2020, 23(25): 3119-3124. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.431

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责任分担与风险防控机制是社区卫生服务机制有效运行的重要保障。我国立法在责任划分上遵循“私法责任为主，责任保险为辅”的原则，社区卫生服务机构在风险防控上面临诸多困境。文章以2007—2019年481个司法案例为样本，分析了社区卫生服务机构在责任分担、风险防控中面临的问题，认为社区卫生服务在运行过程中面临多样化的风险，缺少政府层面的风险分担机制和特殊的政策考量，责任保险难以应对所有风险。建议在社区卫生服务中设置国家补充责任，构建精细化的风险防控机制，运用跨专业团队协作的模式解决实践中存在的问题。

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医保减贫视角下中老年慢性呼吸道疾病患者的健康贫困特征与影响因素研究

马梅燕，李叶，王念诗，吴群红，焦明丽，单凌寒，杨惠英，刘丽敏，田宛鑫，夏旗，郝艳华，梁立波，高力军，宁宁，孙宏，康正

2020, 23(25): 3125-3130. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.399

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背景　在我国，慢性呼吸道疾病（CRD）已成为影响中老年人健康状况的主要慢性病之一，长期的医疗费用支出给其及家庭造成巨大的经济负担，使其陷入贫困的风险增大。在医保制度实现人口宽度全民覆盖的背景下，是否有效缓解了中老年CRD患者的疾病负担，减轻了因病致贫风险（IME）等问题已然成为掣肘社会可持续发展的焦点问题。目的　通过多维度分析，系统把脉和精准锁定我国中老年CRD患者这一健康贫困高危群体发生致贫的脆弱特征及影响因素。方法　本研究于2019年7月利用2015年中国健康与养老追踪调查（CHARLS）微观数据，以920户（2 106例）中老年CRD患者为调查对象，采用WHO推荐的灾难性卫生支出（CHE）、IME方法测算其疾病经济负担，并采用多因素Logistic回归分析中老年CRD患者发生CHE的影响因素。结果　920户家庭总体CHE发生率为20.65%（190/920），IME发生率为7.83%（72/920），其中合并3种及以上慢性病的家庭CHE发生率最高，为44.00%（11/25）。不同性别、受教育程度、自评健康状况户主，家庭是否有住院患者、合并其他慢性病种类，户主参加保险类型CHE发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示：户主为女性、受教育程度为高中及以上、家庭有住院患者、合并3种及以上慢性病、其他和未参保户主是灾难性卫生支出高发的影响因素（P<0.05）。结论　CRD患者自身健康能力的缺失，叠加住院、合并其他类慢性病等多种健康脆弱性，加剧CHE发生风险。现有医保制度，仅保障了老年CRD患者进入卫生领域的权利，缺乏对CRD患者中，其他和未参保家庭、新型农村合作医疗保险参保家庭的制度倾斜和贫困人口的精准锁定，需进一步加强对高卫生服务利用群体的医保覆盖深度与高度，加强基本医保、大病医保、医疗救助与疾病应急救助等多路径健康保障体系的协调与统一。

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基于供需视角的中国家庭医生签约服务研究进展

景日泽，方海

2020, 23(25): 3131-3138. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.389

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实行家庭医生签约服务是推动分级诊疗的重要手段，是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新形势下更好维护人民群众健康的重要途径。本文从供需角度阐述我国家庭医生签约服务的研究现状，分析研究过程中存在的问题，并提出未来的研究方向与政策建议。目前需方研究多集中于家庭医生签约服务现状、知晓率、签约（续签）率和意愿、满意度等方面；供方研究多集中于签约服务主体（家庭医生团队构成）、激励机制、培养和教育、家庭医生工作满意度等方面。家庭医生签约服务的效果评估多基于需方角度。对此本文认为从供方研究我国家庭医生签约服务的实证研究缺乏，完善家庭医生激励机制和团队构成、加强家庭医生队伍培养和教育等举措对于进一步推动我国家庭医生签约服务尤为重要。

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通向健康中国的家庭医生签约服务模式比较研究

刘锐，杨旦红，吴欢云，李国峰

2020, 23(25): 3139-3145. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.263

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家庭医生签约服务是我国当前医疗卫生改革工作的重点，是实施分级诊疗、合理利用医疗资源、保障群众健康的重要途径，也是实现健康中国2030战略的基石。本文通过剖析上海市“1+1+1”签约服务模式、厦门市“三师共管”签约服务模式、杭州市家庭型医养护一体化服务、定远县“按人头总额预付”签约服务模式、盐城大丰区“基础包+个性包”签约服务模式、深圳罗湖模式6种国内特色家庭医生签约模式，从签约服务的主体、方式、内容、医联体的形式、签约服务费用的支付、医保支付的特点等方面进行了对比，并分析了政策逻辑和当前家庭医生签约服务存在的瓶颈，提出城市和乡村两种具有代表性的理想模式，希望为各地推进家庭医生签约服务提供借鉴和启示。

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家庭医生团队下家庭医生助理的服务模式研究

黄武全，范晓晔，翟佳燚，陆菊萍

2020, 23(25): 3146-3153. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.400

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背景　在加速推进家庭医生责任制服务进程中，为家庭医生配置类似助手的角色，可有效提升家庭医生的服务效率，该助手角色通常被称为家庭医生助理。上海、北京等社区卫生服务中心已经构建了以家庭医生为核心和责任主体的、护士作为主要助理人员的服务模式。但对于家庭医生团队的核心人员结构、家庭医生助理的人员特征、工作范围和薪酬体制等还缺少统一的标准。目的　了解国内外家庭医生助理的服务模式运行现况，为我国家庭医生助理的服务模式建设提供借鉴。方法　于2019年11月5—20日，选择PubMed、ScienceDirect、中国知网（CNKI）和万方数据知识服务平台为文献搜索引擎，在数据库中检索与家庭医生助理模式（包括家庭医生助理的人员配置及人员特征、主要职责及服务内容、绩效考核方式及分配方式等）相关的文献，检索时间范围为2009—2019年，检索词（主题词或关键词）为“family physician assistant”OR“general practitioner assistant”OR“全科医生助理”OR“家庭医生助理”OR“家庭医生”AND“助理”OR“全科医生”AND“助理”。通过评阅文献内容，总结国内外家庭医生助理模式开展现状。结果　阅读全文后最终获得符合要求的文献47篇，其中英文文献31篇，中文文献16篇。家庭医生助理主要由专职医生助理、护士、公共卫生医生、乡村医生、“3+2”助理全科医生担任；人员特征方面，国外的医生助理通常为接受过“医生助理”项目培训并取得相应资格或学历的专业人员；中国承担家庭医生助理的专职医生助理主要由非医学专业人员经过岗位培训后担任，担任家庭医生助理的护士、公共卫生医生和乡村医生都是由社区卫生服务中心在岗的卫生专业人员兼任。家庭医生助理的职责范围在不同国家有不同的规定，主要包括患者治疗方案的实施、健康管理、健康宣教、患者分诊、健康初步评估、慢性病随访等。在绩效考核方式方面，国外家庭医生助理一般由机构根据统一的考核指标体系进行考核，或由家庭医生直接对助理进行考核；中国家庭医生助理的绩效考核方式包括二级考核，机构质控部门统一考核，涉及全中心的工作内容由机构统一考核、与家庭医生工作相关内容由家庭医生考核。结论　国内外家庭医生助理在人员特征、主要职责和绩效考核分配方式上存在较大差异，建议构建以“全科医生+护士/乡村医生”或“全科医生+专职助理”为核心人员的家庭医生服务团队，分类设立家庭医生助理的岗位职责和服务内容，建立以“医疗技术的复杂程度”“服务质量”“工作数量”作为主要绩效考核指标的薪酬分配制度。

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基于安德森模型的多重慢病患者就医机构选择及影响因素研究

王沛，刘军军

2020, 23(25): 3154-3159. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.396

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背景　近年来，多重慢病现象严重。探究多重慢病患者就医机构选择及其影响因素，有利于引导多重慢病患者有序就医，进而推动有序就医格局的形成和医疗卫生资源的优化。目的　了解多重慢病患者就医机构选择及其影响因素，为推动分级诊疗制度和合理配置卫生资源提供参考依据。方法　于2019年8—11月，基于安德森健康行为模型，利用中国家庭追踪调查2016年数据，根据研究需要筛选出患有2种及以上慢性病的成人样本（n=666），通过前倾因素（性别、年龄、婚姻状况、文化程度），使能因素（户口性质、家庭成员数、年收入、医疗保险、照护人员、看病点满意度、看病点水平），需求因素（健康状况、健康变化情况、因病住院、两周不适）建立影响多重慢病患者就医机构选择的多因素Logistic回归模型。结果　被调查的666例多重慢病患者中，83例（12.5%）以诊所为一般就医机构，71例（10.7%）以社区卫生服务站或村卫生室为一般就医机构，104例（15.6%）以社区卫生服务中心或乡镇卫生院为一般就医机构，58例（8.7%）以专科医院为一般就医机构，350例（52.6%）以综合医院为一般就医机构。不同年龄、户口性质、家庭成员数、年收入、医疗保险、看病点水平、因病住院情况的多重慢病患者就医机构选择情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果表明：前倾因素中的年龄变量，使能因素中的户口性质变量、家庭成员数变量、年收入变量、医疗保险变量、看病点水平变量，需求因素中的因病住院变量是影响多重慢病患者就医机构选择的因素（P<0.05）。结论　应完善区域卫生规划，通过网格化划分服务范围合理配置卫生资源以满足多重慢病患者就诊需求；提高基层医疗卫生机构服务能力，积极转变卫生服务提供模式，为多重慢病患者提供优质高效的医疗卫生服务，吸引多重慢病患者基层首诊；提高多重慢病患者的医疗保障力度，为低收入患者和重点人群形成全方位、多层次的社会保障网络体系；加大宣传教育，使多重慢病患者树立科学就医观念以改变传统就医模式，推动分级诊疗制度的实施。

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初级卫生保健机构频繁就诊与干预现状研究

季燕，丁静，丁兰，刘美星

2020, 23(25): 3160-3163. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.397

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频繁就诊是初级卫生保健机构中普遍存在的现象，不仅造成社区医疗资源不合理应用，而且增加全科医生和社会的负担。频繁就诊与患者身体疾病、精神病疾病和社会困难等相关，通过临床干预可影响其就诊率。文章结合国内外相关文献对初级卫生保健系统中的频繁就诊现状、影响因素和干预效果进行综述，以期为减少不必要的频繁就诊现象、更加合理利用社区医疗资源提供依据。

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互联网医疗下患者持续线上咨询和线下就诊意愿影响因素研究

陈家和，马锦炉，张育玮

2020, 23(25): 3164-3169. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.064

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背景　随着“互联网+”的不断发展，互联网医疗消费规模急剧膨胀。而在互联网医疗的兴起下，患者健康的改善往往需要结合线下实体医院的进一步诊断和治疗。但是既往互联网医疗研究中，大部分只停留在对患者线上咨询的意愿上，很少拓展到线下就诊意愿。目的　整合公平理论和刺激-机体-反应模型（S-O-R模型），从多角度探究互联网医疗下患者持续线上咨询意愿和线下就诊意愿的影响因素，以期更加全面地了解医患之间的交流对患者线上及线下行为的影响，以及患者线上与线下行为之间的关联。方法　基于公平理论，将患者的感知公平分为分配公平、程序公平、交互公平和信息公平4个维度；基于S-O-R模型，将感知公平作为刺激（S），将患者对于医生的信任作为机体（O），而持续线上咨询意愿和线下就诊意愿则作为患者的后续反应行为（R）。并构建如下结构方程模型：H1——分配公平与感知公平呈正相关；H2——程序公平与感知公平呈正相关；H3——交互公平与感知公平呈正相关；H4——信息公平与感知公平呈正相关；H5——感知公平与信任呈正相关；H6——信任与持续线上咨询意愿呈正相关；H7——信任与线下就诊意愿呈正相关；H8——持续线上咨询意愿与线下就诊意愿呈正相关。2018年4—5月，在好大夫网站10位医生的协助下，选择曾经通过该网站对其进行过线上咨询的800例患者为调查对象。采用一般资料调查表和基于既往研究设计的问卷对其进行调查。进行量测模型的检验和结构方程模型的验证。结果　共发放问卷800份，回收有效问卷284份，有效回收率为35.5%。聚合效度：各题项的因子载荷为0.81~0.92；各构面的Cronbach's α系数为0.84~0.92；各构面的组合信度（CR）为0.90~0.94；各构面的平均提取方差值（AVE）为0.76~0.83。区分效度：每个构面AVE的平方根均大于其与其他构面AVE的平方根。分配公平（β=0.265，P<0.001）、程序公平（β=0.198，P<0.001）、交互公平（β=0.275，P<0.001）、信息公平（β=0.378，P<0.001）均与感知公平呈正相关，假设H1、H2、H3和H4全部成立；感知公平（β=0.846，P<0.001）与信任呈正相关，且信任的判定系数为71.4%，假设H5成立；信任（β=0.593，P<0.001）与持续线上咨询意愿呈正相关，且持续线上咨询意愿的判定系数为34.9%，假设H6成立；信任（β=0.368，P<0.001）与线下就诊意愿呈正相关，假设H7成立；持续线上咨询意愿（β=0.411，P<0.001）与线下就诊意愿呈正相关，且线下就诊意愿的判定系数为47.9%，假设H8成立。结论　通过整合公平理论和S-O-R模型，本研究验证了医患之间的感知公平会影响患者对医生的信任，进而对患者线上持续咨询意愿与线下就诊意愿起积极影响，且线上持续咨询意愿也会加强患者线下就诊意愿。

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上海市闵行区分级诊疗实践效果研究

许成燕，宦红梅，程佳2杭文权，马应忠

2020, 23(25): 3170-3174. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.353

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背景　为进一步深化医药卫生体制机制改革，完善闵行区医疗服务体系，闵行区2015年起启动社区卫生综合改革试点，为逐步实现分级诊疗打下基础。目的　分析闵行区2017—2018年社区卫生综合改革试点实践效果及存在问题，为进一步建立可推广的社区服务评价体系及完善分级诊疗制度提供实践基础和政策建议。方法　2017—2018年，通过上海市社区卫生综合改革云管理平台（市社区综改平台），收集2018年上海市16个区（县）社区卫生综合改革全年得分情况，通过闵行区公立医疗机构管理中心下发的2017—2018年闵行区医疗机构管理核心数据分析报告及闵行区社管平台运行情况周报表收集2017—2018年闵行区社区卫生综合改革签约服务情况、上级医院和社区医疗服务量情况，通过闵行区卫生健康委员会医政核心数据报表及医联体核心数据报表收集2017—2018年闵行区医联体内双向转诊量及上级医院对社区技术帮扶情况。结果　2018年上海市16个区（县）社区卫生综合改革全年总得分前3位分别为金山区〔（76.88±3.67）分〕、闵行区〔（76.78±2.50）分〕、松江区〔（76.06±2.16）分〕，后3位分别为杨浦区〔（58.71±3.65）分〕、黄浦区〔（53.68±2.45）分〕、长宁区〔（37.61±17.60）分〕；闵行区主要失分项为签约覆盖、就诊流向、频次费用指标。闵行区2018年“1+1+1”签约率、60岁以上居民签约率高于2017年，签约居民人均就诊次数、签约居民人均门诊费用、签约居民社区就诊率、签约居民组合内就诊率、签约居民组合外就诊开具延处方比例低于2017年（P<0.05）。与2017年相比，2018年闵行区上级医院门急诊人次增加0.99%，住院人次增加6.55%；社区门诊人次下降1.32%，住院人次增加0.25%；社区慢性病长处方量增加7.58%，慢性病长处方量占比增长5.25个百分点，社区延处方量增加33.95%，延处方金额增加86.42%；上转人次增加709.70%，下转人次下降35.34%，区属医疗机构在医联体内上级医院引进专家数增加13.92%，上级医院对社区进行技术指导次数增加4.87%，社区至上级单位进修、学习人次增加16.35%，上级医院对社区影像远程会诊次数增加1.32%，上级医院对社区心电图远程会诊次数增加10.91%。结论　2018年上海市闵行区在市社区综改平台中总得分排名靠前，签约率明显提高，签约居民就诊次数及门诊费用得到有效控制，长处方及延处方量明显增加，社区门诊人次减少，医联体内引进专家量、双向转诊量和上级医院对社区技术帮扶明显增多，总体上社区卫生综合改革试点效果突出，为建立可推广的评价体系及完善分级诊疗制度提供实践基础。但仍存在就诊流向不足、下转不畅等问题，后续工作需进一步完善双向转诊机制。

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肥胖高血压患者早期肾功能受损发生情况及影响因素研究

黄素兰，梁莉，葛良清

2020, 23(25): 3175-3179. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.436

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背景　肥胖高血压患者出现尿微量白蛋白（MAU），除了肥胖本身这个因素外，其他相关的危险因素研究则较少。目的　探讨初诊肥胖高血压患者早期肾功能受损发生情况及其相关危险因素。方法　选择2015年12月—2017年12月在常德市第一人民医院门诊首次就诊的高血压患者456例，其中肥胖组111例，超重组210例，正常体质量组135例。比较三组患者一般资料、肾功能指标、诊室血压、动态血压，分析早期肾功能受损发生情况。然后将肥胖组患者依据尿微量白蛋白肌酐比值（ACR）分为MAU阳性组和阴性组，比较两组临床资料，并采用多因素Logistic回归分析肥胖患者发生MAU的影响因素。结果　肥胖、超重与体质量正常组患者性别、体质指数（BMI）、高密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、MAU阳性率、肌酐、尿酸、诊室收缩压和舒张压、24 h收缩压、白昼收缩压和舒张压、夜间收缩压比较，差异有统计学意义（P<0.05）。MAU阳性组肥胖患者的空腹血糖、诊室收缩压和舒张压、24 h收缩压和舒张压、白昼收缩压和舒张压、夜间收缩压和舒张压高于阴性组，夜间收缩压下降率低于阴性组，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，空腹血糖〔OR（95%CI）=8.289（2.221，30.936）〕、白昼收缩压〔OR（95%CI）=5.528（1.019，30.588）〕、夜间收缩压下降率〔OR（95%CI）=0.117（0.038，0.360）〕是肥胖高血压患者发生MAU的影响因素（P<0.05）。结论　肥胖高血压患者是早期肾功能损害的高危人群，空腹血糖、白昼收缩压和夜间收缩压下降率与肥胖高血压患者发生早期肾功能受损相关联。

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慢性乙型病毒性肝炎患者合并抑郁的COX风险预测模型

任亮，王贵霞，蒋娜，唐文君，张兴碧

2020, 23(25): 3180-3187. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.265

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背景　慢性乙型病毒性肝炎是我国流行最广、危害最重的传染病，抑郁是其常见并发症，轻者情绪低落，重者不仅可加重固有疾病、甚至可出现轻生行为，目前常用治疗措施疗效不理想，积极预防护理成为医护人员关注的重点。目的　构建慢性乙型病毒性肝炎患者合并抑郁的COX风险预测模型。方法　选择2017年6月—2018年5月川北医学院附属医院收治的慢性乙型病毒性肝炎患者245例为研究对象，随访慢性乙型病毒性肝炎患者合并抑郁的情况。完成数据预处理后，所有因素均进入单因素及多元COX风险因素分析，并构建风险预测模型，采用列线图展示预测模型，受试者工作特征（ROC）曲线评价模型区分度，采用calibration plot曲线评价模型准确度，采用临床决策曲线（DCA）评价模型的有效性。结果　单因素分析结果显示不同年龄、职业、学历、乙肝分度、感染时间、确诊时间、复发次数、家庭地位、婚姻满意度、担心疾病难以根治、担心住院环境、疾病分期、有无并发症、对治疗是否有信心慢性乙型病毒性肝炎患者的抑郁发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。多元COX风险因素分析结果显示：RR=-1.446 1×（职业为知识分子）-0.688 7×（学历高中或中专）-2.043 0×（经常饮酒）-0.783 5×（偶尔吸烟）-1.068 2×（经常吸烟）-0.894 0×（确诊时间0.5~5年）-1.092 4×（确诊时间<0.5年）+1.335 2×（家庭地位不满意）+1.345 1×（婚姻不满意）-0.574 3×（不担心住院环境不适宜）。本研究构建的COX风险预测模型的ROC曲线下面积（AUC）为0.979 8，模型预测特异度0.972 5，灵敏度0.940 7，准确度为0.954 9，阳性似然比为34.180 2，阴性似然比为0.060 9，诊断价值比为560.916 7，阳性预测值为0.976 9，阴性预测值为0.929 8，模型的区分度较高。在模型准确度评价上：当事件发生率在16%以下时，模型高估风险；当事件发生率在16%~40%时，模型低估风险；当事件发生率在40%~80%时，模型高估风险；当事件发生率在80%~100%时，模型低估风险；而在16%、40%、80%时候，模型预测和观察值完全一致，整体上看本模型构建的准确度较好。临床决策曲线显示模型的净获益（NB）值较高，提示基于本模型预测结果开展临床决策产生的效果能给患者病情带来较好的获益值。结论　本次构建的慢性乙型病毒性肝炎合并抑郁的风险预测模型可用于预测新诊断慢性乙型病毒性肝炎合并抑郁的风险，从而指导临床医护人员进行针对性的干预措施，最终避免或降低患者合并抑郁的可能性，值得临床推广应用。

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心血管疾病患者内感觉意识、焦虑敏感性与失眠症状的关系研究

黄柳，张希，蔡春凤

2020, 23(25): 3188-3193. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.390

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背景　睡眠障碍会引起心血管疾病，而失眠是常见的睡眠障碍之一。失眠受焦虑、抑郁等多种心理因素的影响。焦虑敏感性是焦虑影响失眠的重要桥梁，其与内感觉障碍也有重要联系。目前针对内感觉意识、焦虑敏感性与失眠症状关系的研究较少。了解更多有关失眠症状的影响因素可能会为这些领域制定干预措施提供依据。目的　调查成年心血管疾病患者内感觉意识、焦虑敏感性与失眠症状之间的关系，分析失眠症状的预测因素，为实施失眠症状的干预提供理论依据。方法　采用横断面调查法，2019年10—12月在某市一家三级甲等医院，采用方便抽样法，抽取170例成年心血管疾病患者，采用一般资料调查表、内感觉意识问卷（IAQ）、焦虑敏感指数量表-3（ASI-3）、失眠严重程度指数量表（ISI）进行调查。结果　共回收有效问卷160份，有效回收率为94.1%。78.8%（126/160）的参与者经历失眠，其中，轻度失眠者63例（50.0%），中度失眠者53例（42.1%），严重失眠者10例（7.9%）。160例心血管疾病患者IAQ评分为（55.39±11.58）分，ASI-3评分为（34.76±16.35）分，ISI评分为（12.36±6.38）分。不同性别、疾病类型心血管疾病患者ISI评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。Pearson相关分析显示，内感觉意识、焦虑敏感性与失眠症状两两呈线性正相关（r=0.406~0.554，P<0.05）。多元线性回归分析显示，控制了性别、疾病类型，焦虑敏感性（b=0.216，P<0.001）与内感觉意识（b=0.224，P<0.001）是心血管疾病患者失眠症状的影响因素，两者共同解释失眠症状总方差的46.3%。结论　内感觉意识和焦虑敏感性是心血管疾病患者失眠症状的重要预测指标。使用多模式的身心综合行为干预可能是未来的研究方向。

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C反应蛋白高密度脂蛋白胆固醇比值、中性粒细胞淋巴细胞比值对冠心病的预测价值研究

薛雅芝，曾晓容，林子祥，吴同薇，郭志刚

2020, 23(25): 3194-3199. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.262

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背景　我国冠心病发病率和致死率仍较高。在分级诊疗制度下，早期、无创评估冠状动脉病变严重程度有助于减少并发症发生，改善患者预后。目的　探讨C反应蛋白高密度脂蛋白胆固醇比值（CHR）、中性粒细胞淋巴细胞比值（NLR）对冠心病的预测价值。方法　选取2014年1月—2018年8月首次于南方医院行冠状动脉造影的患者651例为研究对象，其中冠心病患者480例（73.7%，冠心病组），非冠心病患者171例（26.3%，非冠心病组）。冠心病组再根据临床分型分为急性冠脉综合征（ACS）组（n=306）和稳定型心绞痛（SAP）组（n=174）。比较各组间的危险因素、血脂、炎性指标等差异，评估CHR、NLR对冠心病的预测价值。采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析并绘制受试者工作特征（ROC）曲线并采用DeLong非参数检验分析不同指标对冠心病的预测价值。结果　冠心病组和非冠心病患者CHR、NLR比较，差异有统计学意义（P<0.05）。非冠心病组、ACS组、SAP组NLR、CHR比较，差异有统计学意义（P<0.05），进一步两两比较结果显示，ACS组NLR、CHR高于非冠心病组、SAP组，差异有统计学意义（P<0.017）。CHR预测冠心病的ROC曲线下面积（AUC）（95%CI）为0.640（0.568，0.712）；NLR预测冠心病的AUC（95%CI）为0.681（0.617，0.745）；CHR联合NLR预测冠心病的AUC（95%CI）为0.691（0.625，0.757）。CHR预测ACS的AUC（95%CI）为0.676（0.615，0.738），NLR预测ACS的AUC（95%CI）为0.746（0.734，0.829），CHR联合NLR预测ACS的AUC（95%CI）为0.752（0.697，0.807）。Spearman秩相关分析结果显示，CHR、NLR与冠心病患者的Gensini评分呈正相关（rs=0.163、0.172，P<0.05）。将冠心病组按CHR中位数（4.14）分为高CHR组和低CHR组，按NLR中位数（3.00）分为高NLR组和低NLR组，结果显示，高CHR、高NLR组多支病变比例、Gensini评分分别高于低CHR、低NLR组（P<0.05）。结论　CHR、NLR与冠状动脉病变严重程度、冠心病临床稳定性相关，其值越高，病变程度越重，冠状动脉不稳定事件发生可能性越大，可作为冠心病辅助诊断、病情评估的参考指标。且该指标简便易获取，在基层医生临床应用中有重要价值。

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初诊２型糖尿病患者75 g葡萄糖负荷后血糖升高速率的影响因素研究

廖世波，黄淑玉，邹毅，吴敏，晏益民，朱钊，曾荣，胡佳，李玲，黄高，向成

2020, 23(25): 3200-3206. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.116

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背景　血糖的急剧变化会对机体组织器官造成损伤，但目前国内外学者对血糖变化速率的关注度仍待加强。研究血糖变化速率及其影响因素对糖尿病合并症的防治有重要意义。目的　探讨初诊2型糖尿病（T2DM）患者75 g葡萄糖负荷后血糖升高速率的影响因素。方法　回顾性分析2016年1月—2019年4月在武汉科技大学附属孝感医院内分泌科住院的337例初诊T2DM患者的临床资料。收集患者的一般信息、血常规、生化检查、糖化血红蛋白（HbA1c）、标准口服葡萄糖耐量试验（OGTT）及胰岛素释放试验（IRT）结果，记录OGTT葡萄糖负荷后血糖峰值（Gmax）、达峰时间（Tmax），计算糖负荷后血糖升高平均速率（Vmean）。记录早相胰岛素分泌指数（ΔI30/ΔG30）、胰岛β细胞功能指数（HOMA-β）及胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。根据Vmean三分位数将研究对象分为低Vmean组（n=112）、中Vmean组（n=112）和高Vmean组（n=113），采用有序Logistic回归分析初诊T2DM患者糖负荷后血糖升高速率的影响因素。结果　Vmean不同水平组患者年龄、HbA1c、G120、I120、ΔI30/ΔG30、HOMA-β、中性粒细胞数、淋巴细胞数及血清尿酸水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）。Spearman秩相关分析结果显示，Vmean与HbA1c、G120呈正相关，与年龄、I120、ΔI30/ΔG30、HOMA-β呈负相关（P<0.01）。有序Logistic回归分析结果显示，高ΔI30/ΔG30〔OR=0.758，95%CI（0.662，0.867）〕和增龄〔OR=0.966，95%CI（0.949，0.984）〕是Vmean延缓的保护因素；高HbA1c〔OR=1.138，95%CI（1.011，1.280）〕是Vmean延缓的危险因素（P<0.05）。结论　高ΔI30/ΔG30、增龄及高HbA1c是初诊T2DM患者75 g葡萄糖负荷后血糖升高速率的影响因素，应当将改善胰岛β细胞早相分泌功能、控制HbA1c达标作为延缓初诊T2DM患者糖负荷后血糖急剧升高的重要举措。

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经手术治疗宫颈癌患者的临床特征研究

张涛红，张萌，高丽，薛艳，王丽莎，安瑞芳

2020, 23(25): 3207-3211. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.398

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背景　宫颈癌是威胁女性健康的生殖道恶性肿瘤之一，目前有开腹、腹腔镜及机器人等手术治疗方式。既往研究多针对各种手术治疗的有效性和安全性，以及人乳头瘤病毒（HPV）感染类型及高危因素，但对于经手术治疗的宫颈癌患者临床特征研究较少。目的　探讨经手术治疗宫颈癌患者的临床表现及特点。方法　收集2013年1月—2017年12月在西安交通大学第一附属医院确诊为宫颈癌并经手术治疗的776例住院患者，比较不同年龄、户籍所在地及血型患者的结婚年龄、孕次、产次、初潮年龄、初产年龄、就诊原因、临床分期及病理组织类型等临床特征。结果　776例宫颈癌手术患者的平均年龄为（59.8±9.8）岁，64.4%（500/776）为本省外市，88.5%（687/776）为鳞癌，7.3%（57/776）为腺癌，余为宫颈腺鳞癌及其他特殊病理类型（小细胞癌、神经内分泌癌等）。≤35、36~49、≥50岁患者孕次、产次、初潮年龄、初产年龄、就诊原因、临床分期、病理组织类型比较，差异有统计学意义（P<0.05）；结婚年龄、分化程度、肌层浸润深度、脉管浸润及盆腔淋巴结转移比较，差异无统计学意义（P>0.05）；本省市、本省外市、外省市患者结婚年龄、产次、初潮年龄及初产年龄比较，差异有统计学意义（P<0.05）；孕次、就诊原因、临床分期、病理组织类型、分化程度、肌层浸润深度、脉管浸润及盆腔淋巴结转移比较，差异无统计学意义（P>0.05）；不同血型患者孕次比较，差异有统计学意义（P<0.05），其余临床病理因素比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论　经手术治疗的宫颈癌患者仍以鳞癌为主，多为中老年人，且本省外市患者居多。另外，宫颈癌的发生发展可能与血型及地区分布无关，但与年龄相关，故应加强本地区及周边地区中老年人的宫颈癌筛查。

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全科住院医师规范化培训考核体系的应用与评价研究

姜睿，王永晨，姜礼红，孟佳，王君颖

2020, 23(25): 3212-3215. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.590

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背景　近年来我国全科住院医师规范化培训的开展初见成效，黑龙江省全科住院医师规范化培训历经4年时间，逐步建立了较为系统的考核评价体系，通过分析问题、总结经验，使其更加适应黑龙江省全科医生的人才培养需求具有重要意义。目的　对2014年以来全科住院医师规范化培训考核评价体系工作进行回顾性分析，发现问题并制定措施，逐步完善全科住院医师规范化培训考核评价标准和办法，使其更加适应规范化培训的需要。方法　选取2014年9月—2019年5月，参加哈尔滨医科大学附属第二医院全科住院医师规范化培训的100例住院医师为调查对象。对3年来学员参加的各项考核成绩进行统计，并采用“全科住院医师规范化培训考核评价管理办法满意度调查问卷”对现行考核评价体系进行评价。结果　共95例参与全科住院医师规范化培训的学员被纳入调查，其中2015级41例，2016级30例，2017级24例。2015、2016级学员在连续3年的年度考核中第1次不通过者，参加2次补考，最终通过率均为100.0%。2015级学员结业考试通过率为88.6%（31/35），2016级学员结业考试通过率为100.0%（30/30）。调查问卷13个条目平均得分2.5~4.0分。满意度最高的2个条目为“有助于对临床基本技能与实践操作的考查”（4.0分）和“对促进全科医学临床思维有帮助”（4.0分），满意度最低的2个条目为“有助于对科研能力的考查”（2.5分）和“能够客观地评估住院医师的综合能力”（2.9分）。结论　现行的考核体系可行性好、学员接受度高。未来还需重视科研能力和住院医师的综合能力评价，进一步完善考核评价标准体系。

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操作技能直接观察评估在全科医学科毕业实习中的应用效果研究

齐殿君，朱亮亮，王爽，于晓松

2020, 23(25): 3216-3219. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.763

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背景　操作技能直接观察评估（DOPS）是评估者通过直接观察学生技能操作的过程即时给予评估和反馈，是一种具有教学功能的形成性评价工具，能够客观、全面地评估学生的学习过程。将DOPS引入全科医学专业教学评价具有重要意义。目的　探讨在全科医学科毕业实习中应用DOPS进行形成性评价的意义和效果。方法　于2018年9—10月，采用整群抽样方法选择中国医科大学2013级七年制临床医学专业学生72例为研究对象。采用随机数字表法将72例学生随机分为试验组和对照组，每组36例。试验组和对照组学生均安排在中国医科大学附属第一医院全科医学科病房参加为期1周的实习；实习结束后，进行为期1周的临床实践。对照组的临床实践操作技能培训采用传统带教方法，试验组在1周的临床实践过程中开展2次DOPS形成性评价，两组由相同教师授课。轮转结束时，应用小型临床评价演练（Mini-CEX）、临床技能操作评分、理论考试及问卷调查法进行教学评价。结果　试验组学生的理论考试成绩与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。试验组和对照组学生的临床技能操作得分分别为（76.67±6.20）、（72.50±7.66）分，组间差异有统计学意义（P<0.05）。两组Mini-CEX成绩比较：试验组学生体格检查、人文关怀、沟通技巧、整体表现得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。DOPS临床操作时间为（11.32±1.76）min，反馈时间为（13.14±2.21）min，合计时间为（24.46±1.97）min。>80%的学生认为DOPS有利于发现自身操作中的小问题、有助于感受到教师的重视和关怀、可行性强、可以提高操作技能、培养人文素养和交流沟通能力。结论　在全科医学科毕业实习中开展DOPS作为形成性评价可以有效提高学生临床技能操作和Mini-CEX成绩，改善教学效果。

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全科医生能力评价研究进展

刘平阳，王海棠，杜兆辉

2020, 23(25): 3220-3225. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.314

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全科医生能力评价是一项系统工程，对我国全科医学发展、全科医生队伍建设及社区卫生事业进步具有重要作用。本文系统梳理了美国、英国、澳大利亚、加拿大全科医生考核的异同点，以及我国全科医生能力评价主要方式（机构自行考核、医师绩效考核、职称评聘、医师定期考核）的优缺点和在胜任力评价、综合能力评价、临床能力评价方面的研究进展。在此基础上，提出了针对我国全科医生能力评价的建议：统一评价标准，规范考核流程；设定合理指标，注重实证研究；常态管理，动态考核，科学评价。另外，本文介绍了由上海市上钢社区卫生服务中心提出的TSH（理论知识-theory、操作技能-skill、人文关怀-humanity）全科医生能力评价模型，认为其将是符合我国全科医学发展的全科医生能力评价方法。

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基于文本挖掘法的北京市家庭医生评价体系构建及实证研究

刘芳羽，赵静，李泽，黄敏婷，赵秉元

2020, 23(25): 3226-3229. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.030

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背景　通过对家庭医生发展现状与发展制度进行评价研究，能够对家庭医生政策实施效果进行评判和优化改进。目的　构建北京市家庭医生评价的三级指标体系，为有关部门制定家庭医生签约服务政策提供参考依据。方法　于2019年3—4月，运用内容分析法，将《北京市卫生和计划生育委员会关于进一步加强家庭医生签约服务有关工作的通知》（京卫基层〔2018〕9号）的政策目标进行内容分析，形成初级指标。进一步运用文本挖掘法，应用ROST内容挖掘系统，通过分词处理、词频统计、词云输出，形成各指标的权重。以词频结果为基础，确定指标权重，结合课题组专家意见，对指标内容进行调整。研究后期采用实证方式对北京市4家社区卫生服务中心的家庭医生服务进行评价。结果　最终形成由3个一级指标（服务准备与宣传、服务内容与流程、服务监督与保障）、7个二级指标（服务准备情况、服务宣传情况、服务人员及流程、服务内容落实情况、服务完善情况、服务监督机制、服务配套机制体制）及23个三级指标（具有统一的服务协议文本基本内容和格式等）及其权重范围组成的指标体系。将指标体系运用到北京市4家社区卫生服务中心进行评价，得到分数均在4分以上，符合实际情况。结论　基于文本挖掘法建立的北京市家庭医生评价体系能够用于对北京市家庭医生服务政策实施效果的评价。

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基于人才培养的上海市某区全科医生综合能力评价研究

潘莹，陈宇革，王朝昕，于德华

2020, 23(25): 3230-3233. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.072

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背景　我国全科人才队伍建设相对滞后，合格的全科医生输入严重不足，制约了基层医疗卫生服务水平。目前国内外对全科医生的能力评价主要依据世界家庭医师组织提出的6项核心胜任力，我国对全科医生能力评价研究较晚，研究多侧重从社区卫生服务中心主任、社区卫生服务中心机构、全科医生的临床能力等出发，对全科医生个人综合能力评价的相关研究较为缺乏。目的　建立全科医生综合能力评价体系，评价上海市某区全科医生的综合能力，从而指导全科医生实践，为建立全科人才队伍、培养优秀全科人才起到指导作用。方法　运用层次结构分析法建立全科医生综合能力评价体系，于2018年6月在上海市某区12家社区卫生服务中心中随机选取4名全科医生，共48名作为调查对象，通过问卷自评的形式对上海市某区全科医生综合能力进行评价。结果　研究从临床诊疗能力、公共卫生服务能力、科研能力、人文素养4个方面构建了全科医生综合能力评价体系。并对上海市某区全科医生进行评价，结果显示上海市某区全科医生评价的总平均得分为78.45分，该区全科医生综合能力属于中等偏上水平。人文素养得分最高，科教能力得分最低，临床诊疗能力和公共卫生服务能力位居中间。其中科教能力评分较低，仅为54.49分。结论　全科医生的培养必须多角度进行，在医疗、公共卫生、人文、科研方面，特别针对科研和教学等薄弱点，要提高认识、加大投入力度，提升全科医生综合能力。

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北京市东城区社区糖尿病患者冠心病患病状况及影响因素研究

张洪波，焦鹏程，尹湘莎，王凤微，王培花，杨兴华

2020, 23(25): 3234-3240. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.071

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背景　我国糖尿病和冠心病的患病率均呈逐年上升趋势，而糖尿病患者常合并冠心病，在社区层面针对多个危险因素开展综合性干预是降低和减缓慢性病发展进程的有效措施。但目前糖尿病患者合并冠心病的患病状况及其影响因素的研究较少，且相关的行为因素有待进一步明确。目的　通过分析北京市东城区社区糖尿病人群的冠心病患病情况，探讨社区糖尿病患者并发冠心病的相关行为因素，为进一步开展社区糖尿病合并冠心病患者的防治提供科学依据。方法　于2018年6月—2019年5月，收集东城区社区卫生服务平台系统2014年记录的9 260例糖尿病患者的数据资料，分析人群的冠心病患病率及分布特征，根据是否患有冠心病将糖尿病患者分为非冠心病组和冠心病组，比较两组年龄、性别、超重或肥胖情况、高血压病史及生活行为习惯的不同。采用Logistic逐步回归分析糖尿病患者发生冠心病的影响因素。结果　2014年北京市东城区社区糖尿病患者合并冠心病的发生率为49.13%（4 549/9 260），膳食合理者占5.27%（488/9 260），体力活动综合分级为较多者占9.49%（879/9 260）。超重或肥胖、高血压病史、平均每天主食量、平均每天吃水果量、每日饮水量、体力活动综合分级不同的糖尿病患者冠心病发生率不同，差异有统计学意义（P<0.05）。Logistic逐步回归分析结果显示，年龄、性别、有无高血压病史、平均每天吃水果量、体力活动综合分级是糖尿病患者发生冠心病的影响因素（P<0.05）。结论　北京市东城区社区糖尿病管理人群的冠心病患病率较高，该人群中饮食习惯和生活方式不合理比例较高，年龄大、女性、有高血压病史是糖尿病患者发生冠心病的可能危险因素，平均每天吃水果量大、体力活动综合分级高为糖尿病患者发生冠心病的保护因素。

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广州市老城区慢性病患者健康促进生活方式及影响因素研究

陈爱云，张亮

2020, 23(25): 3241-3246. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.322

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背景　慢性病是全世界尤其是发展中国家面临的重要健康风险，而不健康的生活方式是慢性病的主要诱因之一。国内外研究证明，提高健康促进生活方式水平有利于拓展慢性病患者健康潜能，改善病情及延缓并发症发生，提高其生活质量。目的　了解广州市老城区慢性病患者健康促进生活方式现状，以及社会经济特征和社区卫生服务利用情况对慢性病患者健康促进生活方式的影响，为社区卫生服务机构开展健康教育和慢性病管理提供依据。方法　2017年11月—2018年1月采用多阶段随机抽样法选取广州市4区共12家社区卫生服务机构的750例慢性病患者，采用健康促进生活方式量表第2版修订本（HPLP-ⅡR）及自行设计的社区卫生服务利用调查表对慢性病患者进行问卷调查。结果　共发放调查问卷750份，回收有效问卷697份，问卷有效回收率为92.9%。慢性病患者的健康促进生活方式标准化得分为72.02分，营养、人际关系、健康责任、压力管理、体育运动、精神成长6维度的标准化得分分别为81.33、78.40、71.73、71.00、62.63、71.15分。年龄≤65岁慢性病患者健康促进生活方式优于>65岁者（P<0.05）；受教育水平和经济收入是健康促进生活方式的正向影响因素（P<0.05）；年龄≤65岁慢性病患者营养、人际关系、压力管理、体育运动、精神成长5维度得分优于>65岁者（P<0.05）；受教育程度是营养、健康责任、精神成长3维度的正向影响因素（P<0.05）；个人月均收入对压力管理和体育运动2维度有正面影响（P<0.05）；多种慢性病患者健康责任优于1种慢性病患者（P<0.05），但精神成长不如后者（P<0.05）；接受过全科医生健康教育和慢性病随访服务的患者，健康促进生活方式总分和健康责任、体育运动维度得分优于未接受组（P<0.05）。结论　广州市慢性病患者健康促进生活方式处于良好水平。年龄>65岁、受教育程度小学及以下、个人月均收入≤2 000元是健康促进生活方式干预的重点对象；精神成长、压力管理及体育运动是健康促进生活方式的重点干预维度；社区卫生服务机构提供的健康教育和慢性病随访服务是有效的健康促进生活方式干预手段。

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