中国全科医学

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2018年心肺复苏和心血管急救科学与治疗建议的国际共识——关于心搏骤停期间或之后使用抗心律失常药物的更新解读

商娜，周荣斌

2019, 22(20): 2393-2397. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.296

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2018年，美国心脏病协会（AHA）和国际复苏联络委员会（ILCOR）均对心肺复苏及心血管急救指南进行了年度更新，主要是针对心搏骤停期间或之后使用抗心律失常药物治疗电除颤难复律性心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（pVT）方面的变更。本次指南的更新是基于回答心肺复苏期间或自主循环恢复（ROSC）后早期（在第1个小时内）施用任何其他抗心律失常药物或安慰剂或不施用药物的情况是否会影响预后这个问题。AHA和ILCOR对已发表的文献进行了系统的回顾和总结，对高级生命支持（ACLS）的流程与管理进行了更新，并在AHA官网及Circulation杂志刊登了相关文件。本文旨在对关于心搏骤停期间或之后使用抗心律失常药物更新作出解读。

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社区脑卒中患者各级康复准入及准出标准建立研究

颜骅，施建华，周剑峰，俞文骏，赵宗亮，谢逸民，徐宁，王剑波

2019, 22(20): 2398-2405. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.174

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背景　康复是社区卫生服务机构职能的一个重要组成部分，康复网络体系的不健全，加剧了社区的脑卒中康复需求。构建社区脑卒中康复服务体系，符合社区居民的卫生服务需求，也是基层医疗卫生机构在医疗卫生体系中功能定位的体现。目的　构建上海市社区脑卒中各级康复准入及准出标准，以指导社区筛选真正属于脑卒中康复范畴并亟须照护的人群，规范各级脑卒中患者的准入及准出。方法　于2018年4—7月，邀请18位综合医院心脑血管和康复领域专家、社区卫生服务中心脑卒中康复相关管理者和执行人代表，通过两轮Delphi专家咨询，采集各位专家对社区中心病房康复、养老机构康复、社区中心门诊康复和居家康复的脑卒中康复服务对象的准入及准出标准的意见。结果　两轮咨询专家的积极系数均为100.0%，且最后一轮专家权威程度为0.74。根据服务对象准入及准出标准的界定原则，从介入时间点、神经功能、运动功能障碍、触觉及本体感觉障碍、认知障碍、情绪障碍、语言和交流障碍、吞咽障碍、尿便障碍、日常生活活动能力和生活质量、社会支持度等方面梳理出了社区脑卒中患者各级康复的准入及准出标准。结论　本研究构建的社区中心病房、养老机构、社区中心门诊、居家四级康复服务对象的准入及准出标准可信度较高，可供社区开展脑卒中康复工作时借鉴及实际应用，同时为社区各级脑卒中康复转介机制的有序运行奠定了基础。

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左卡尼汀对肠道病毒71型感染心肺功能衰竭前期的重症手足口病患儿心肌酶和心功能异常的影响研究

刘自春，宋春兰，陈芳，李鹏，崔亚杰，王玲玲

2019, 22(20): 2406-2410. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.313

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背景　手足口病（HFMD）是常见的儿童急性传染病，重症病例多由肠道病毒71型（EV71）感染引起，部分重症HFMD短期可发生心肺功能衰竭，甚至死亡。心肺功能衰竭前期心肌酶及心功能异常的病例可采用左卡尼汀心肌营养保护性治疗策略，但是否可改善其预后尚不明确。目的　观察EV71感染心肺功能衰竭前期的重症HFMD患儿心肌酶和心功能的异常情况，探讨左卡尼汀辅助治疗对心肌酶和心功能异常的影响以及临床预后及转归的改善情况。方法　选取2016年4月—2017年9月在郑州大学附属儿童医院治疗的EV71感染心肺功能衰竭前期的重症HFMD患儿120例为研究对象，采用随机数字表法将其分为常规组和左卡尼汀组，每组各60例。常规组给予常规治疗，左卡尼汀组在常规治疗基础上给予左卡尼汀治疗，两组患儿于治疗前及治疗24 h后检测肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白T（cTnT）、脑钠肽（BNP）、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP），并行床旁三维心脏超声检查，检测左心室射血分数（LVEF）、左心室短轴缩短率（FS）、心脏指数（CI），于治疗第7天进行疗效判定，并记录合并症发生情况。结果　120例患儿中，CK异常57例（47.5%）、CK-MB异常70例（58.3%）、cTnT异常40例（33.3%）、BNP异常75例（62.5%）、NT-proBNP异常81例（67.5%）、LVEF异常61例（50.8%）、FS异常53例（44.2%）。两组CK、CK-MB、cTnT、BNP、NT-proBNP、LVEF、FS异常率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后左卡尼汀组CK、CK-MB、cTnT、BNP、NT-proBNP水平均低于常规组（P<0.05）。常规组治疗后CK水平低于治疗前（P<0.05）；左卡尼汀组治疗后CK、CK-MB、cTnT、BNP、NT-proBNP水平均低于治疗前（P<0.05）。治疗后左卡尼汀组LVEF、FS、CI均高于常规组（P<0.05）。两组治疗后LVEF、FS、CI均高于治疗前（P<0.05）。治疗后左卡尼汀组临床疗效优于常规组（Z=-2.317，P=0.013）。左卡尼汀组肺水肿、肺出血发生率均低于常规组（P<0.05）。结论　EV71感染心肺功能衰竭前期的重症HFMD患儿存在心肌细胞及心脏收缩功能异常；左卡尼汀可短期有效改善心肌细胞和心功能异常，提高临床疗效，改善临床预后和转归。

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糖尿病前期患者焦虑现状调查及影响因素分析

陈志雄，曾爱林，胡雅琴，刘精东

2019, 22(20): 2411-2415. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.030

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背景　中国目前可能有多达1.139亿成年人糖尿病患者，近5亿糖尿病前期患者，而糖尿病患者伴发焦虑的患病率为40%，远高于健康人群。但是，目前关于糖尿病前期患者焦虑的研究较少。目的　通过对糖尿病前期患者焦虑情绪的调查分析，明确糖尿病前期患者焦虑现状，分析其影响因素，为糖尿病前期患者的心理干预提供科学依据。方法　选取2015年3—9月于江西省人民医院内分泌科门诊或体检科体检行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检查并筛查出的糖尿病前期患者100例为研究对象，使用自编一般情况调查表及焦虑自评量表（SAS）对其进行问卷调查，并进行临床指标检测。按照SAS评分结果将其分为非焦虑组与焦虑组，比较两组间的差异，采用多因素Logistic回归分析糖尿病前期患者焦虑的影响因素。结果　共发放问卷100份，回收有效问卷100份，有效回收率为100.0%。100例糖尿病前期患者中，焦虑组22例（22.0%），其中轻度焦虑20例（90.9%），中度焦虑2例（9.1%），非焦虑组78例（78.0%）。两组患者家庭月收入、体质指数（BMI）比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。糖尿病前期患者焦虑与家庭月收入（rs=-0.256）呈负相关（P<0.05），与性别（rs=0.026）、年龄（rs=-0.160）、文化程度（rs=0.100）、医疗保险类型（rs=0.140）、BMI（rs=0.142）、吸烟（rs=0.095）、饮酒（rs=0.027）、颈动脉硬化（rs=0.167）、下肢动脉硬化（rs=0.077）、糖尿病家族史（rs=0.049）、高血压（rs=0.061）、高脂血症（rs=0.032）、空腹血糖（FPG）（rs=0.122）、餐后2 h血糖（2 hPG）（rs=0.034）、糖化血红蛋白（HbA1c）（rs=0.121）无直线相关关系（P>0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，家庭月收入〔OR=1.636，95%CI（1.010，2.648）〕是糖尿病前期患者焦虑的影响因素（P=0.045）。结论　糖尿病前期患者普遍存在焦虑情绪，家庭月收入是影响其情绪的主要因素。因此，临床工作中应重视经济条件相对较差的患者群体，加强早期筛查并尽早行干预措施。

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学龄前男童营养状况与尿促性腺激素及性激素水平的关系研究

王永，陈春梅，马亚萍，杭飚，杭胤，芮芳，姚敏，秦丽琴，贲泽，聂双，徐庄剑

2019, 22(20): 2416-2421. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.031

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背景　营养状况可能影响儿童体内促性腺激素（Gn）和性激素水平，目前主要是对7岁以上儿童血液中激素的研究，且研究样本量较小。目的　观察不同营养状况学龄前男童的尿Gn（UGn）、尿性激素水平，为无创性UGn和尿性激素的流行病学研究和临床应用提供参考依据。方法　2015年5月—2016年12月选取江苏省无锡市马山和胡埭社区学龄前男童（3岁≤年龄<7岁）为研究对象，测量其身高、体质量，计算其年龄别身高Z评分（HAZ）、年龄别体质量Z评分（WAZ）、体质指数（BMI）、年龄别体质指数Z评分（BAZ），并根据HAZ、WAZ、BAZ评分将其各分为6组。留取学龄前男童过夜晨尿，采用免疫化学发光法检测尿黄体生成素（ULH）、尿卵泡刺激素（UFSH）、尿雌三醇（UE3）、尿雌二醇（UE2）、尿睾酮（UT）。采用Kruskal-Wallis H检验进行多组间差异性比较，采用Kruskal-Wallis单因素方差分析进行多组间两两差异性比较，采用Spearman秩相关进行相关性分析。结果　符合本研究纳入标准并成功留尿的学龄前男童共871例，ULH、UFSH、UE3、UE2、UT的检出率分别为6.7%（58/871）、99.4%（866/871）、99.7%（868/871）、99.8%（869/871）、98.0%（854/871）。不同HAZ组间UE3比较，差异有统计学意义（P<0.05），其中He、Hf组均高于Hc组，He组高于Hd组（P<0.05）；各组UE2比较，差异有统计学意义（P<0.05），其中Hb组高于Ha、Hc、Hd组，He、Hf组高于Hc组（P<0.05）；各组UT比较，差异有统计学意义（P<0.05），其中He、Hf组均高于Hc组，He组高于Hd组（P<0.05）。不同WAZ组间UFSH比较，差异有统计学意义（P<0.05），其中Wf组高于Wc、Wd、We组（P<0.05）；各组UE3比较，差异有统计学意义（P<0.05），其中Wf组高于Wc、Wd、We组（P<0.05）；各组UE2比较，差异有统计学意义（P<0.05），其中Wc组低于Wb组，Wf组高于Wc、Wd、We组（P<0.05）；各组UT比较，差异有统计学意义（P<0.05），其中Wf组高于Wc、Wd、We组（P<0.05）。不同BAZ组间UFSH比较，差异有统计学意义（P<0.05），其中Bf组高于Bb、Bc、Bd组（P<0.05）；各组UE3比较，差异有统计学意义（P<0.05），其中Bd组低于Bb组，Bf组高于Bc、Bd、Be组（P<0.05）；各组UE2比较，差异有统计学意义（P<0.05），其中Bd组低于Bb组，Bf组高于Bc、Bd、Be组（P<0.05）；各组UT比较，差异有统计学意义（P<0.05），其中Bf组高于Bb、Bc、Bd、Be组（P<0.05）。相关性分析结果显示UFSH与身高（rs=0.095）呈正相关（P<0.05），UE3与HAZ（rs=0.106）、身高（rs=0.231）、WAZ（rs=0.082）、BAZ（rs=0.106）、BMI（rs=0.084）均呈正相关（P<0.05），UE2与HAZ（rs=0.081）、身高（rs=0.164）、BAZ（rs=0.081）均呈正相关（P<0.05），UT与HAZ（rs=0.102）、身高（rs=0.217）、WAZ（rs=0.074）、体质量（rs=0.070）、BAZ（rs=0.102）、BMI（rs=0.080）均呈正相关（P<0.05）。结论　学龄前男童尿液中ULH的含量较低，而其不同营养状况的UGn和尿性激素水平不同；随着短期营养状况的改善，其UE3、UE2、UT水平有升高的趋势；因此应该时刻关注学龄前男童的营养状况，保护学龄前男童的健康成长。

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强直性脊柱炎合并低高密度脂蛋白血症的临床特征及影响因素分析

李冬霞，陈颖颖,韩梅，陶庆文

2019, 22(20): 2422-2425. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.401

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背景　强直性脊柱炎（AS）患病率高、致残率高，是较严重的公共卫生问题，临床发现AS患者合并低高密度脂蛋白血症的患病率较正常人高。目的　了解AS合并低高密度脂蛋白血症患者的临床特征，并分析其影响因素。方法　采用回顾性研究的方法，收集2016-01-01至2017-06-30在中日友好医院中医风湿病科住院的18~60周岁的266例AS患者的临床资料。根据AS患者的高密度脂蛋白水平，将其分为AS合并低高密度脂蛋白血症组及AS组，比较两组间的差异。采用多因素Logistic回归分析AS合并低高密度脂蛋白血症的影响因素。结果　共纳入266例患者，其中AS合并低高密度脂蛋白血症组179例（67.3%），AS组87例（32.7%）。两组性别、年龄、发病年龄、体质指数（BMI）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、总胆固醇、三酰甘油水平、有无家族史、炎性反应类型、人白细胞抗原B27（HLA-B27）基因分型比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组起病病程、确诊病程、低密度脂蛋白水平、HLA-B27基因阳性率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，性别〔OR=9.453，95%CI（3.692，24.203）〕、总胆固醇〔OR=0.308，95%CI（0.181，0.524）〕、三酰甘油水平〔OR=8.431，95%CI（3.334，21.332）〕、家族史〔OR=4.932，95%CI（1.586，15.343）〕、炎性反应类型〔OR=3.148，95%CI（1.325，7.478）〕是AS患者合并低高密度脂蛋白血症的影响因素（P<0.05）。结论　AS合并低高密度脂蛋白血症具有患病率高、男性居多、发病年龄早、炎性因子水平高、家族史阳性率高、以急性炎性反应居多等特征，存在BMI增高、血脂异常等代谢综合征倾向；男性、总胆固醇水平降低、三酰甘油水平升高、有AS家族史、急性炎性反应均为AS合并低高密度脂蛋白血症的危险因素。

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中性粒细胞与淋巴细胞比值和降钙素原与重度急性一氧化碳中毒合并医院获得性肺炎患者预后的相关性研究

马国营，韩永燕，杨俊礼，孙伟，王维展

2019, 22(20): 2426-2430. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.229

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背景　急性一氧化碳中毒（ACOP）是常见的生活中毒和职业中毒。目前，ACOP已成为急诊科最常见的一种急症，ACOP可导致全身多系统器官损害。中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）是炎症及生理应激状态下产生的一个整合数据指标，降钙素原（PCT）已成为机体感染后病情评估及预后的指标之一。目前，已有不少关于NLR、PCT与脓毒症关系的研究，但尚未见关于NLR及PCT与重度急性一氧化碳中毒（ASCOP）合并医院获得性肺炎（HAP）关系的研究。目的　探讨ASCOP合并HAP患者NLR、PCT与急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分的相关性，比较NLR和PCT对ASCOP合并HAP患者预后的评估价值。方法　选取2015—2017年河北医科大学哈励逊国际和平医院急救医学部住院治疗的ASCOP合并HAP患者68例为研究对象，检测患者白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数，计算NLR，检测PCT，根据24 h内临床指标最差值计算APACHEⅡ。随访28 d观察病情变化及预后，根据预后情况分为存活组45例和死亡组23例。绘制受试者工作特征（ROC）曲线，评价NLR、PCT对ASCOP合并HAP患者预后的判断价值。结果　存活组与死亡组患者性别、年龄及WBC比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；死亡组患者NLR、PCT、APACHEⅡ评分均高于存活组（P<0.05）。NLR、PCT与APACHEⅡ评分均呈正相关（rs=0.611，0.415，P<0.01）。PCT评价预后的ROC曲线下面积（AUC）〔0.804，95%CI（0.645，0.930）〕大于NLR评价预后的AUC〔0.776，95%CI（0.621，0.930）〕（Z=2.12，P<0.01）；当PCT截断值为0.155 μg/L时，灵敏度为92.3%，特异度为70.8%；当NLR截断值为8.00时，灵敏度为90.3%，特异度为54.2%。结论　NLR与PCT均与APACHEⅡ评分具有明显相关性，与NLR相比，PCT能更好地反映ASCOP合并HAP患者的预后情况。

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促肾上腺皮质激素对不同黑素皮质素受体2基因型婴儿痉挛症疗效及高度失律缓解的影响研究

李宝广，李爱霞，杨花芳，郑华城，左月仙，刘兰，王欣，吴文娟，刘征燕

2019, 22(20): 2431-2435. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.177

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背景　婴儿痉挛症为婴幼儿期常见的灾难性癫痫，对多种抗癫痫药物反应欠佳。促肾上腺皮质激素（ACTH）作为其首选用药，有效率在60%~80%。寻找影响ACTH疗效的因素，并加以利用而提高ACTH有效率，成为当前该领域研究的热点及难点之一。目的　探讨ACTH对不同黑素皮质素受体2（MC2R）基因型婴儿痉挛症疗效及高度失律缓解的影响，进而指导临床治疗。方法　选取2016年10月—2018年10月在河北省儿童医院住院部行ACTH治疗且符合入组标准的婴儿痉挛症56例，进行体格检查、视频脑电图、基因全外显子检查等。根据MC2R基因启动子区4个单核苷酸多态性（SNP）构成的单体型类型分为TCCT携带组（n=46）即TCCT/TCCT或TCCT/0，TCCT非携带组（n=10）即0/0型。均给予ACTH治疗：1 U/kg×3 d+2 U/kg×25 d（共28 d，最大量不超过25 U）。观察两组患儿治疗有效率及高度失律缓解率。结果　治疗28 d后，TCCT携带组有效36例，无效10例，有效率为78.2%；TCCT非携带组有效3例，无效7例，有效率为3/10。TCCT携带组有效率高于TCCT非携带组（χ2=9.26，P<0.05）。视频脑电图检查结果显示高度失律检出率为43例，占76.8%（43/56），TCCT携带组36例，治疗28 d后，缓解24例，未缓解12例，缓解率为66.7%；TCCT非携带组7例，治疗28 d后，缓解3例，未缓解4例，缓解率为3/7。两组高度失律缓解率比较，差异无统计学意义（χ2=1.46，P>0.05）。结论　在婴儿痉挛症治疗中，ACTH对MC2R基因TCCT携带型的痉挛发作治疗效果显著，而两组高度失律缓解率无明显差异。

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新疆维吾尔自治区维吾尔族和哈萨克族及汉族女性胆囊结石的流行病学调查

吕复君，丁丹丹，刘江伟，冀峰，焦冬晓

2019, 22(20): 2436-2440. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.046

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背景　新疆维吾尔自治区胆囊结石患病率较高，我国女性胆囊结石患病率高于男性，但目前缺乏关于新疆维吾尔自治区女性胆囊结石患病率的研究。目的　了解新疆维吾尔自治区维吾尔族、哈萨克族、汉族女性胆囊结石患病率及其影响因素，为其胆囊结石预防及治疗提供依据。方法　2011年6—9月采用典型抽样再多阶段分层随机抽样的方法选取新疆维吾尔自治区女性居民为调查对象，采用统一自制且翻译成维吾尔文的调查问卷对其进行基本情况调查，同时对调查对象行肝脏和胆囊腹部超声检查。比较不同民族以及各民族不同初潮年龄、月经不调、生育数量、分娩年龄女性胆囊结石患病率，并采用多因素Logistic回归分析女性胆囊结石患病率的影响因素。结果　共发放问卷3 508份，有效问卷3 175份，有效回收率为90.5%。3 175例女性胆囊结石患病率为16.9%（535/3 175），其中维吾尔族、哈萨克族、汉族女性胆囊结石患病率分别为24.0%（222/924）、10.8%（94/873）、15.9%（219/1 378）。3个民族间胆囊结石患病率比较，差异有统计学意义（χ2=57.913，P<0.001）。多因素Logistic回归分析结果显示，初潮年龄〔OR=1.167，95%CI（1.007，1.353）〕、月经不调〔OR=6.486，95%CI（4.636，9.532）〕、生育数量〔OR=1.355，95%CI（1.237，1.483）〕是维吾尔族女性胆囊结石的影响因素（P<0.05）；初潮年龄〔OR=1.296，95%CI（1.007，1.668）〕、生育数量〔OR=1.240，95%CI（1.022，1.504）〕是哈萨克族女性胆囊结石的影响因素（P<0.05）；生育数量〔OR=1.341，95%CI（1.214，1.482）〕、分娩年龄〔OR=0.942，95%CI（0.892，0.996）〕是汉族女性胆囊结石的影响因素（P<0.05）。结论　新疆维吾尔自治区女性胆囊结石患病率较高，其中维吾尔族女性胆囊结石患病率与初潮年龄、月经不调、生育数量有关；哈萨克族女性胆囊结石患病率主要与初潮年龄、生育数量有关；汉族女性胆囊结石患病率主要与生育数量、分娩年龄有关。因此临床工作中应重点关注初潮年龄延迟，生育数量多，分娩年龄小的女性，尤其是胆囊结石患病率较高的维吾尔族人群。

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Max试验验证个体化症状限制性心肺运动试验为最大极限运动临床研究

张也，孙兴国，郝璐，刘琴，邹昱馨，王若兰，宋雅，葛万刚，张天静，刘方，邢冉，马兰玉，李浩，慈政，翟文轩，刘艳玲

2019, 22(20): 2441-2447. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.146

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背景　症状限制性心肺运动试验（CPET）在不同学科指南中对于最大极限运动的定义不统一。若以某峰值呼吸交换率（RER）、某心率或某血压特定值作为终止试验标准，一方面会让部分患者的功能指标等被低估，另一方面会因达不到该特定值而产生危险，在进行CPET时，为了客观、定量、精准地验证患者的结果是准确的，Max试验可行。目的　验证临床受试者完成的CPET是否为最大极限运动，设计Max试验验证客观、定量功能评估的准确性及以某指标的特定数值作为停止CPET的标准是否可行。方法　选取2017年12月—2018年6月在中国医学科学院阜外医院完成症状限制性CPET后再次施加130%自身峰值功率完成Max试验的60例受试者为研究对象。前20例体检健康者（正常组）先尝试完成Max试验，后40例心脏疾病患者（病例组）进行Max试验。Max试验方法：在完成CPET恢复5 min后，先蹬车≥60 r/min，再次给予受试者130%自身峰值功率的个体化恒定功率，鼓励受试者运动至不能坚持的极限状态。计算Max试验摄氧量最大值、心率最大值与CPET峰值摄氧量、峰值心率的差值百分比。若摄氧量、心率差值百分比任一指标<-10.0%定义为Max试验失败，否则为成功。结果　病例组峰值摄氧量（L/min、ml?min-1?kg-1、%pred）、无氧阈（L/min、ml?min-1?kg-1、%pred）、峰值氧脉搏（ml/次、%pred）、峰值RER比值、峰值收缩压、峰值运动负荷、峰值心率、摄氧有效性峰值平台（OUEP）（比值、%pred）低于正常组，二氧化碳通气有效性平均90 s最低值（E/CO2-lowest）（比值、%pred）、二氧化碳通气效率斜率（E/CO2 slope）（比值、%pred）高于正常组（P<0.05）。正常组与病例组均安全无任何事件完成CPET和Max试验。正常组Max试验成功16例（80.0%），其中证明CPET为极限运动12例，为非极限运动4例；失败4例（20.0%）。病例组Max试验成功37例（92.5%），其中证明CPET为极限运动34例，为非极限运动3例；失败3例（7.5%）。结论　对于峰值RER低而被质疑的症状限制性CPET，在5 min后再完成Max试验可以证实CPET客观定量评估结果的准确性。Max试验方法安全可行，值得进一步深入研究和临床推广应用。

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抑制脊髓络丝蛋白表达对神经性疼痛成年大鼠疼痛行为的影响研究

胡洁，旷昕，张倩璐，李欢颜，阳巧云，彭良玉

2019, 22(20): 2448-2454. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.003

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背景　络丝蛋白是主要参与神经元发育和成熟大脑突触过程的大分子细胞外基质糖蛋白。在神经元迁移过程终止后，脊髓尤其是脊髓背角浅层的神经元中仍有络丝蛋白的表达。神经性疼痛大鼠脊髓背角中络丝蛋白的表达明显减少，但其在伤害性感受和疼痛中的作用仍不明确。目的　探讨鞘内注射络丝蛋白shRNA对成年大鼠疼痛行为的影响。方法　2015年，选取8~10周龄的SPF级雄性SD大鼠119只，置管成功108只，采用随机分组法将其分为正常（Norm）组12只、RNA干扰（RNAi）组12只、假手术（Sham）组12只、Sham+RNAi（SR）组6只、慢性坐骨神经压迫性损伤（CCI）组27只、CCI+RNAi（CR）组27只、CCI+空载体（EV）组12只。CCI组、CR组和EV组制备CCI模型，RNAi组、SR组、CR组鞘内给予络丝蛋白shRNA慢病毒载体，EV组给予空载体。计算干预后第4、7、10、14、21天络丝蛋白表达水平，于干预后第10天进行免疫组织化学观察络丝蛋白定位情况，检测干预前及干预后第1、4、7、10、14、17、21天大鼠足底机械缩足阈值（PWMT）、热辐射刺激潜伏期（PWTL）。结果　RNAi组第10天左、右侧络丝蛋白表达水平均高于Norm组，CR组第10天左侧络丝蛋白表达水平低于Sham组、CCI组，CCI组、CR组、EV组第10天右侧络丝蛋白表达水平均低于Sham组，CR组第10天右侧络丝蛋白表达水平低于CCI组，CCI组第4天右侧络丝蛋白表达水平低于CCI组左侧，CR组第4天右侧络丝蛋白表达水平低于CR组左侧，CCI组右侧、CR组左侧第7、10、14、21天络丝蛋白表达水平均低于CCI组左侧，CR组右侧第7、10、14、21天络丝蛋白表达水平均低于CCI组右侧（P<0.05）。Norm组络丝蛋白弥漫性分布于脊髓背角Ⅰ~Ⅱ、Ⅴ板层和外侧脊髓核（LSN）；RNAi组双侧脊髓背角的Ⅰ~Ⅱ板层及LSN中仅有极少量络丝蛋白，Ⅴ板层仍存少量表达；Sham组双侧脊髓背角中络丝蛋白表达则无明显影响；CCI组右侧脊髓背角中络丝蛋白表达水平低于对侧；CR组双侧脊髓背角浅层仅有少量络丝蛋白表达；空载体对EV组络丝蛋白的表达无明显影响。第1、4、7、10、14、17、21天CCI组、CR组、EV组的PWMT、PWTL均低于Sham组，第7、10、14、17、21天CR组的PWMT、PWTL均低于CCI组（P<0.05）。结论　在生理状态下，脊髓背角络丝蛋白对痛觉阈值无明显作用，但脊髓背角络丝蛋白表达减少可能参与神经损伤引起的神经性疼痛的发展过程。

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心房颤动患者使用新型口服抗凝药有效性和安全性的网状Meta分析

霍礼超，李梦丽，宋明惠，张彦霞，薛鹏龙，乔成栋

2019, 22(20): 2455-2464. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.083

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背景　心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，血栓形成是心房颤动的常见并发症。长期以来华法林作为心房颤动患者抗凝的首选药物，其不良反应一直困扰着临床医生和患者。目前随着新型口服抗凝药的问世，这一难题得到了解决，相关的大型临床试验也验证了其疗效，但是仍然缺乏新型口服抗凝药之间直接的比较。目的　采用网状Meta分析方法评价心房颤动患者使用新型口服抗凝药的治疗效果。方法　计算机检索PubMed、EMBase、the Cochrane Library、Web of Science、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据知识服务平台、中国知网（CNKI）等数据库，搜集关于新型口服抗凝药治疗心房颤动患者的随机对照试验（RCTs），检索截止时间为2018年7月。对纳入文献进行质量评价及数据提取，采用R 3.4.3和Stata 14软件对栓塞发生率、颅内出血发生率、缺血性脑卒中发生率、全因死亡率、心肌梗死发生率、胃肠道出血发生率等进行分析；采用曲线下面积（SUCAR）计算对干预措施进行排序。结果　共纳入28篇RCTs，227 919例患者。网状Meta分析结果显示，使用华法林栓塞发生率高于达比加群150 mg、利伐沙班20 mg、阿哌沙班10 mg和依度沙班60 mg（P<0.05）；使用华法林颅内出血发生率高于达比加群110 mg、达比加群150 mg、利伐沙班20 mg、阿哌沙班10 mg、依度沙班30 mg、依度沙班60 mg（P<0.05）；使用华法林缺血性脑卒中发生率高于达比加群150 mg（P<0.05）；除西美加群36 mg、利伐沙班15 mg外，使用华法林全因死亡率高于其他新型口服抗凝药（P<0.05）；使用华法林心肌梗死发生率高于西美加群36 mg（P<0.05）；使用华法林胃肠道出血发生率低于利伐沙班20 mg（P<0.05）。SUCAR对干预措施的排序结果显示，在降低栓塞发生率、全因死亡率方面，达比加群150 mg效果最好；在降低颅内出血、胃肠道出血发生率方面，依度沙班30 mg效果最好；在降低缺血性脑卒中、心肌梗死发生率方面，西美加群36 mg效果最好。结论　现有的证据表明阿哌沙班10 mg可能是应用前景较好的药物。本研究纳入文献的总体质量较高，结果有一定的指导意义，但是纳入的国内文献质量不高，仍需要在国内开展更多高质量的临床试验对本研究的结果给予验证。

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磁共振波谱成像鉴别神经胶质瘤与脑转移瘤价值的Meta分析

陈先睿，黄建琪，许锦平，吴谨准，白海涛

2019, 22(20): 2464-2471. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.360

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背景　磁共振波谱成像（MRS）可无创性分析活体组织多种代谢物的改变，对肿瘤性质的诊断、病理分级以及预后评估具有很大的临床价值，近年来已逐步应用于神经胶质瘤与脑转移瘤的鉴别诊断，但国内外文献报道的研究结论并不一致。目的　采用Meta分析的方法探讨MRS鉴别神经胶质瘤与脑转移瘤的临床价值。方法　计算机检索Cochrane Library、PubMed、EMBase、EMCC、OVID、中国知网、维普中文期刊数据库和万方数据知识服务平台等数据库关于MRS鉴别神经胶质瘤（神经胶质瘤组）与脑转移瘤（脑转移瘤组）的文献；检索时间为建库至2018年2月。两名研究者独立提取资料数据和评价纳入文献，依据纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评价纳入文献的质量。采用Stata 12.0软件进行Meta分析。结果　纳入14篇文献，460例患者。Meta分析结果显示，瘤周区，神经胶质瘤组N-乙酰天门冬氨酸（NAA）/肌酐（Cr）、NAA/胆碱（Cho）低于脑转移瘤组〔标准化均数差（SMD）=-0.59，95%CI（-0.96，-0.22），P=0.002；SMD=-1.90，95%CI（-3.30，-0.51），P=0.007〕，Cho/NAA、Cho/Cr高于脑转移瘤组〔SMD=1.51，95%CI（0.95，2.07），P<0.001；SMD=1.42，95%CI（0.84，2.00），P<0.001〕。瘤体区，神经胶质瘤组与脑转移瘤组NAA/Cr、NAA/Cho、Cho/Cr比较，差异均无统计学意义〔SMD=-0.28，95%CI（-0.67，0.10），P=0.153；SMD=-0.47，95%CI（-1.80，0.86），P=0.488；SMD=0.38，95%CI（-0.10，0.86），P=0.117〕；神经胶质瘤组Cho/NAA高于脑转移瘤组〔SMD=0.47，95%CI（0.16，0.78），P=0.003〕。结论　瘤周区，神经胶质瘤NAA/Cr、NAA/Cho低于脑转移瘤，Cho/NAA、Cho/Cr高于脑转移瘤；瘤体区，神经胶质瘤Cho/NAA高于脑转移瘤。通过MRS对比分析瘤周NAA/Cr、NAA/Cho、Cho/NAA和Cho/Cr，对神经胶质瘤与脑转移瘤的鉴别具有重要的临床价值。

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视觉模拟评分量表在流感患者问诊中的应用

王芳，罗旭平，张佳颖，陈芳

2019, 22(20): 2472-2475. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.298

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背景　视觉模拟评分量表已广泛应用于临床疼痛评价，但很少有试验将其用于描述流感患者的临床特征，结合《中医诊断学》问诊的相关内容来改进视觉模拟评分量表更是一项具有创新性的举措。目的　探讨视觉模拟评分量表在流感患者问诊中的应用效果。方法　选择2018-01-30至2018-03-10浙江中医药大学附属第一医院下沙院区呼吸科普通门诊就诊行流感筛查的患者34例，根据流感病毒检测分为甲型流感患者24例，乙型流感患者10例，采用自拟《流感患者临床症状评估表》记录患者就诊时怕冷、疲惫、头痛、肌肉酸痛、鼻塞、打喷嚏、鼻咽痒、流鼻涕、口干、咽痛、声音嘶哑、咳嗽、咳痰、出汗、胸闷气急、食欲不振、睡眠不佳、面色潮红、眼结膜充血等症状体征的视觉模拟评分。结果　甲型流感患者年龄高于乙型流感（P<0.05）。甲型流感患者症状视觉模拟评分中位数在3~5分的有怕冷、疲惫、头痛、肌肉酸痛、鼻塞、打喷嚏、流鼻涕、口干、咽痛、咳嗽、出汗、食欲不振；乙型流感患者症状视觉模拟评分中位数在3~5分的有咳嗽、咳痰，其他症状视觉模拟评分均在0~2分。甲型流感与乙型流感患者怕冷、疲惫、头痛、肌肉酸痛、鼻塞、打喷嚏、鼻咽痒、流鼻涕、口干、咽痛、声音嘶哑、咳嗽、出汗、胸闷气急、胃口变差、睡眠变差、面色潮红、眼结膜充血视觉模拟评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。乙型流感患者咳痰视觉模拟评分高于甲型流感（P<0.05）。甲型流感及乙型流感患者年龄与咳痰视觉模拟评分无直线相关性（rs=0.200，P=0.373；rs=0.051，P=0.889）。结论　将视觉模拟评分量表应用于流感患者的问诊是一种新型的研究流感患者主观症状的方法，但其科学性有待进一步验证。

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心理控制源相关测量工具的研究进展

朱婷婷，刘东玲，张璟，高乔乔

2019, 22(20): 2476-2481. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.384

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心理控制源是人格特征的重要维度，个体内控或外控的心理控制源倾向会对其心理健康及行为产生指导和预测作用。国外心理控制源相关测量工具发展较为成熟，而国内关于此方面的研究相对匮乏。因此，本文对心理控制源相关测量工具包括一般心理控制源测量工具、不同领域心理控制源测量工具、父母心理控制测量工具的主要内容、特点等进行综述，以期为今后建立适合我国的心理控制源相关测量工具及相关干预研究提供借鉴和参考。

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我国脑卒中社区管理中存在的问题及对策探讨

温俊程，曹春水

2019, 22(20): 2482-2487. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.100

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脑卒中是目前我国首位死亡因素，且发病率高、致残率高、治疗费用高，不仅严重危害患者健康和生活质量，而且给国家和许多家庭带来沉重的社会和经济负担。及时有效地在社区给予综合干预措施，积极开展对脑卒中长效防治是社区健康管理重要医疗服务的任务。本文将对脑卒中社区管理中存在的问题及相应的对策进行综述。

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缺血性脑卒中患者社区中医干预模式的构建与意义研究

陶琼英，汤伟

2019, 22(20): 2488-2494. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.184

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背景　目前社区在探索脑卒中患者的中医干预方面已取得诸多成效，但中医干预流程多缺乏科学性、规范性，也缺乏权威循证支撑，同时，社区对于如何建立中医干预模式缺乏可供借鉴的流程。目的　构建以患者为中心的缺血性脑卒中二级预防中医干预模式，为社区缺血性脑卒中二级预防管理工作奠定基础。方法　于2018年8月，检索中国知网、万方数据知识服务平台、Web of Science、PubMed数据库，对国内外缺血性脑卒中二级预防进行检索；于2018年9月，通过开展专家会议咨询，对国内外缺血性脑卒中二级预防工具集合进行评议，并进行筛选；基于专家咨询结果，于2018年10月，构建缺血性脑卒中二级预防中医干预模式基本框架。结果　缺血性脑卒中患者社区中医干预模式主要包括3个步骤。第一，通过社区中医医师对社区缺血性脑卒中患者进行健康宣教，提高社区缺血性脑卒中患者二级预防的意识；第二，由社区中医医师进行Essen风险评估和中医干预，并将疑似再卒中患者向上转诊；第三，通过综合医院的影像学检查进行确诊并进行治疗，治疗后稳定的恢复期患者转诊至相应社区卫生服务中心，并纳入缺血性脑卒中复发高危库管理。结论　缺血性脑卒中患者社区中医干预模式的建立，形成了切实可用的执行方案，实现了以患者为中心，中医干预技术的合理应用，完善了社区缺血性脑卒中二级预防工作。

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缺血性脑卒中患者对社区中医适宜技术需求与掌握情况的临床随访与分析研究

汤伟，陶琼英

2019, 22(20): 2495-2498. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.185

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背景　缺血性脑卒中患者的康复及二级预防是一个长期的过程，社区中医干预是有效手段，然而，患者对中医适宜技术的需求程度、掌握情况以及两者之间的关系尚未见文献报道。目的　通过对社区缺血性脑卒中患者中医适宜技术的需求情况及长期掌握情况的调查分析，为社区开展缺血性脑卒中患者中医干预提供经验借鉴。方法　于2016年8—9月，采用便利抽样法抽取在上海市嘉定区嘉定镇街道社区卫生服务中心有缺血性脑卒中确诊记录的符合纳入标准者17例，其中参与随访干预者13例。采用流行病学调查表的方式对患者进行访谈，包括一般资料、脑卒中风险及身体状况评估、再卒中预防服务需求。于2016年9月—2017年2月，对13例缺血性脑卒中患者平均每2~3周进行1次现场干预，共进行9次现场干预。每次干预周期结束后，患者对相应中医适宜技术掌握情况进行自我评价。结果　17例患者中仅1例不需要任何中医适宜技术，有超过一半的患者需要中药茶饮、中成药、保健操、用药指导、饮食指导等中医适宜技术；患者对中药饮片、针灸、穴位按压、情志调节等中医适宜技术的需求较低。参与9次随访干预的13例患者，对穴位按压、中药茶饮、保健操、饮食指导、生活起居、情志调节等中医适宜技术均能较好地掌握，其中中药茶饮、饮食指导、情志调节的完全掌握率为100.0%。结论　对缺血性脑卒中患者进行中医干预时，需要综合考虑患者对于中医适宜技术的实际需求情况和长期掌握情况，以提高患者的依从性和中医干预效率。

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乙型流感病毒相关的儿童急性坏死性脑病一例报道并文献复习

何波，喻树峰，逯军，王红霞

2019, 22(20): 2499-2501. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.455

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急性坏死性脑病（ANE）是一种以双侧丘脑病变为特征的罕见急性脑病，多继发于病毒感染，其中流感病毒是最常见的病原体。ANE的预后通常较差，病死率高，常有神经系统后遗症。本文报道了1例得到成功诊治的乙型流感病毒相关的ANE患儿的诊治过程，并对相关文献进行了复习，以提高临床医生对该罕见疾病的认识，为临床工作提供借鉴。

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亨廷顿舞蹈病一家系两例报道并文献复习

赵红，刘赞华，李淑敏，蔺建文，赵红玲，王苏平

2019, 22(20): 2502-2505. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.454

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亨廷顿舞蹈病（HD）是一种常染色体显性的神经退行性遗传病，由IT15基因外显子CAG三核苷酸重复突变所致，临床表现为不自主运动和认知功能障碍，影像学检查发现有尾状核萎缩，额角扩大，部分伴有皮质萎缩，基因检测是该病重要的诊断方式。对于有明确阳性家族史和典型临床表现，本病的诊断率较高；但对早期或不典型HD的诊断，临床常出现漏诊和误诊。为探讨HD的诊治，本文对1例临床疑似HD患者及2个家族成员进行影像学及IT15基因的CAG重复序列进行分析，并结合最新文献，阐述HD的发病机制及最新治疗进展，以提高对该病的认识。HD目前仍无有效治疗手段，但基因治疗为该病提供了新的方向。

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基于结构方程模型的全科医生职业认同感的形成机制研究

陈欣，王洁，钱宁，李黎，沈群

2019, 22(20): 2506-2513. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.364

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背景　全科医生职业认同感的形成有助于激发其对基层医疗卫生工作的积极性和主动性。科教驱动和职业期望可以影响全科医生职业认同感的形成，但三者之间的相关性及全科医生职业认同感的具体形成机制尚不明确。目的　探索全科医生职业认同感的形成机制，为提高全科医生职业认同感提供有效的科教激励策略。方法　采用分层抽样法于2017年9—11月选取上海市区、城郊结合部、郊区社区卫生服务中心的全科医生397例，采用全科医生个人基本信息调查表、全科医生科教驱动感知量表、职业期望量表、职业认同感量表进行问卷调查，根据调查结果，构建全科医生职业认同感形成机制的结构方程模型，并进行检验。结果　共发放问卷397份，有效问卷383份，有效回收率为96.5%。科教驱动感知量表：资源保障得分为（10.3±3.0）分，组织管理得分为（11.4±2.9）分，绩效激励得分为（6.1±2.2）分，创新支持得分为（11.3±2.7）分；职业期望量表：职业发展得分为（9.5±3.1）分，职业成就得分为（6.7±1.9）分，工作生活平衡得分为（6.8±1.8）分；职业认同感量表：职业认知得分为（10.5±3.0）分，职业行为得分为（8.6±1.6）分，职业价值观得分为（8.4±1.7）分。除职业发展得分与绩效激励得分、工作生活平衡得分无直线相关关系（P>0.05）外，其余各量表维度得分间均呈正相关（P<0.05）。中介效应显著性检验的Bootstrap分析结果显示，以职业成就、工作生活平衡为中介变量，组织管理、绩效激励和创新支持对职业认知路径的95%CI均未包括0，中介效应显著。结构方程建模结果显示职业期望在组织管理对职业认同感的影响过程中起完全中介作用，在绩效激励、创新支持对职业认同感的影响过程中起部分中介作用。组织管理因素对职业认同感有较弱的正向影响；绩效激励因素对职业认知存在正向影响，对职业行为和职业价值观存在负向影响；创新支持因素对职业认同感的各维度有较强的正向影响。结论　科教驱动可通过职业期望的部分中介作用影响全科医生职业认同感。社区应大力支持全科医生的科教创新工作，保证资源分配和管理制度公平，并完善绩效考核机制。

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基于利益相关者认知的广东省医师多点执业调查分析

林凯程，王媛媛，徐喜荣，李文源

2019, 22(20): 2514-2518. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.257

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背景　推动医师多点执业有助于促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，合理配置区域的卫生人才资源，最大限度帮扶基层医疗卫生机构的发展，同时为全科医生的培养、成长提供平台和机会。广东省从2010-01-01起作为全国首个试点的省份，出现了媒体热、公立医院冷淡、医生观望的尴尬局面。目的　从政策损益补偿角度了解当前医师、管理者和卫生政策研究专家对多点执业的支持程度。方法　2011年5月—2012年8月，通过问卷的方式对广东省15家公立医院425名医师和10家公立医院的119名管理者和卫生政策研究专家进行调查。调查内容包括：对多点执业的态度、对多点执业前景的认知、有无多点执业的想法或冲动/对多点执业的效果评价、认为多点执业最大受益者为谁、认为多点执业最大受损者为谁。结果　70.4%（299/425）的医师赞成推行医师多点执业，44.5%（53/119）的管理者和卫生政策研究专家赞成推行医师多点执业。关于医师多点执业的最大受益者，38.6%（164/425）的医师认为患者受益最大，其次38.4%（163/425）的医师认为第二执业机构受益最大，而仅有16.9%（72/425）的医师认为医师受益最大。42.0%（50/119）的管理者和卫生政策研究专家认为最大受益者是医师。关于医师多点执业的最大受损者方面，71.1%（302/425）的医师和77.3%（92/119）的管理者和卫生政策研究专家认为所在医院受损最大。结论　利益相关者对医师多点执业支持态度差异较大；关于医师多点执业受益分析，管理者和卫生政策研究专家的观点与医师的观点出现较大的分歧，却一致认为医师所在医院是医师多点执业的最大受损者。

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