中国全科医学

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2018英国国家卫生与临床优化研究所成年人慢性心力衰竭诊断与管理指南更新解读

许顶立，马壮

2019, 22(17): 2015-2019. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.065

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心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，是一种复杂的综合征，包括不同的病因、机制和病理过程。在2010英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）成年人慢性心力衰竭诊断与管理指南的基础上，NICE发布了2018成年人慢性心力衰竭诊断与管理指南。更新的主要内容包括心力衰竭多学科合作、心力衰竭的诊断、治疗以及心力衰竭的管理、监测与康复等。

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慢性肾脏病合并高尿酸血症治疗的现状与挑战

张雄峰，李正胜，钟琴，刘正奇，谢娟，曹跃朋

2019, 22(17): 2020-2024. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.028

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慢性肾脏病常合并高尿酸血症，高尿酸血症是慢性肾脏病进展的独立危险因素，由于肾小球滤过率下降、药物不良反应增加等因素将会影响慢性肾脏病患者降尿酸方案的选择。本文结合目前指南内容对常用药物的使用现状与进展进行综述，对新药物的应用、慢性肾脏病合并高尿酸血症的尿酸、痛风、痛风石的管理等挑战提出思考。

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降尿酸治疗对肾脏保护作用的研究进展

辛雷，梁菁菁，高颖，徐霞，赵东宝

2019, 22(17): 2025-2029. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.286

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痛风患者常出现并发症，如心血管系统疾病、肾功能不全和代谢综合征等。部分研究认为高尿酸血症和痛风会增加慢性肾脏病的风险。因此，降尿酸治疗对于慢性肾脏病的影响研究非常重要。目前，降尿酸治疗对慢性肾脏病的影响尚不明确，部分随机对照研究发现别嘌醇可以减缓肾功能的恶化，而非布司他的相关研究目前存在争议，并且缺乏苯溴马隆在慢性肾脏病方面的高质量研究。今后，仍需在降尿酸治疗的肾脏保护方面进行更多的研究。

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肥胖相关性肾病的研究进展

宗慧敏，王霞，刘春蓓

2019, 22(17): 2030-2035. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.011

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随着肥胖的全球流行，肥胖相关性肾病（ORG）发生率明显增高。ORG临床表现为不同程度的蛋白尿，少数患者进展至慢性肾功能不全甚至终末期肾病。ORG的发生与血流动力学异常、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、胰岛素抵抗、脂代谢紊乱、脂肪细胞因子紊乱、微炎症作用等有关。其治疗方案多样，包括减轻体质量、降压、调节代谢等。本文对ORG的发病机制及治疗新进展，包括靶向治疗做一综述。

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冠状动脉植入金属裸支架适应证的研究

刘睿方，徐方兴，周玉杰，刘同库，马鸿雁，徐丽华，顾明，丁福祥，赵东明，孙凤

2019, 22(17): 2036-2041. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.142

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背景　目前国内植入金属裸支架（BMS）的比例不足5%，远低于美国和欧洲国家的30%~40%。其原因是对植入BMS适应证研究报道较少，BMS的认识还停留在初级阶段。BMS的适应证、效果和安全性受到质疑。目的　探讨急性冠脉综合征（ACS）患者植入BMS的适应证、长期效果和安全性。方法　选取2001—2010年在北华大学附属医院心脏中心住院植入BMS和药物洗脱支架（DES）随访资料完整的ACS患者1 203例为研究对象，其中BMS组491例和DES组712例。患者均住院行冠状动脉造影（CAG）或门诊行CT血管造影（CTA）随访，随访时间为12~175个月，平均随访（71.4±36.4）个月。比较两组不同病变类型（A、B1、B2、C型病变）患者随访终点事件及再狭窄发生率的差异。结果　BMS组与DES组患者心力衰竭、靶血管重建（TVR）、冠状动脉旁路移植术（CABG）发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；BMS组患者全因死亡、总主要不良心血管事件（MACE）、靶病变血管重建（TLR）发生率高于DES组，再发非致命性心肌梗死、支架内血栓形成（ST）发生率低于DES组（P<0.05）。两组A型病变患者全因死亡、总MACE、再发非致命性心肌梗死、心力衰竭、TLR、TVR、ST发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。BMS组B1型、B2型、C型病变患者全因死亡、总MACE、TLR发生率高于DES组（P<0.05）。两组A型、B1型病变患者支架内再狭窄、节段内再狭窄、支架内再狭窄和/或节段内再狭窄发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组B2型、C型病变患者节段内再狭窄发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；BMS组B2型、C型病变患者支架内再狭窄、支架内再狭窄和/或节段内再狭窄发生率高于DES组（P<0.05）。结论　A型病变ACS患者植入BMS长期全因死亡、总MACE、TLR发生率和再狭窄发生率与DES无差异，远期效果好，安全性高，故可把A型病变ACS作为植入BMS的适应证。

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宫颈上皮内瘤变和宫颈癌患者人乳头瘤病毒基因型流行率和归因分析

张磊，毕庆庆，陈文，牟晓峰

2019, 22(17): 2042-2046. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.246

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背景　在全球范围内，宫颈癌的发病率和死亡率均排在女性肿瘤第2位，仅次于乳腺癌。人乳头瘤病毒（HPV）持续感染是导致宫颈恶性病变的直接原因。了解特定地区女性群体中HPV基因型分布情况，对于宫颈癌的筛查和疫苗预防策略的制订均具有重要的意义。目的　探讨宫颈上皮内瘤变（CIN）和宫颈癌患者HPV基因型流行率和归因率。方法　收集2012—2015年在青岛市中心医院和青岛市肿瘤医院就诊确诊为CIN和宫颈癌的患者共1 664例，其中CIN1级376例，CIN2级408例，CIN3级336例，宫颈鳞癌440例，宫颈腺癌104例，收集所有患者的宫颈脱落细胞标本，采用聚合酶链式反应（PCR）-反向点杂交法进行23种HPV基因型检测后，分析HPV基因型在不同分级CIN和宫颈癌患者中的流行率、归因率。结果　不同宫颈病变患者HPV阳性率、单一基因型感染、2种基因型感染、3种基因型感染、4种及以上基因型感染阳性率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。在CIN1级患者中，HPV52（19.1%）是流行率最高的基因型，随后依次是HPV16（17.4%）、HPV58（8.7%）；在CIN2级和CIN3级患者中，流行率排在前5位的HPV基因型依次为HPV16、HPV52、HPV31、HPV33、HPV58；在宫颈鳞癌患者中，最常见的HPV基因型是HPV16（43.1%），随后依次是HPV52（16.3%）、HPV31（8.9%）、HPV58（7.3%）；在宫颈腺癌患者中，最常见的HPV基因型是HPV18（57.1%），随后依次是HPV16（28.6%）、HPV52（14.3%）。30.7%的CIN2级和43.3%的CIN3级归因于HPV16；49.1%的宫颈鳞癌和65.1%的宫颈腺癌归因于HPV16和HPV18。在CIN和宫颈癌患者中，除HPV16外，HPV52的归因率最高。结论　青岛地区的HPV疫苗接种计划和宫颈癌预防策略，在关注HPV16和HPV18的同时，也应当关注HPV52、31、58、33。探究HPV基因型流行率和归因率有助于临床针对性治疗。

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十年间老年肾脏病患者肾组织穿刺活检病理特点对比分析

白培进，林梦婕，陈建，张燕林，何金选，钟鸿斌，张勇

2019, 22(17): 2047-2051. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.186

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背景　老年肾脏病发病率呈逐年上升趋势，但老年肾脏病患者在临床病理类型和临床表现均有其特殊性，并且肾脏病的病理类型因不同种族、地理区域，构成差别较大，随时间的推移又有不同的演变趋势。目的　了解近10年来老年肾脏病患者肾组织穿刺活检病理特点的变化。方法　收集2008—2017年中国人民解放军联勤保障部队第900医院、厦门大学附属第一医院及厦门大学附属中山医院肾内科住院并行肾组织穿刺活检，年龄≥60岁的老年肾脏病患者652例。根据住院的时间分为2008—2012年284例，2013—2017年368例。对比分析老年肾脏病患者的性别、年龄、主要临床表现及病理分型。结果　2008—2012年与2013—2017年老年肾脏病患者性别及年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。老年肾脏病患者最常见的临床表现为肾病综合征〔45.2%（295/652）〕，其次为急性肾损伤〔23.3%（152/652）〕。2008—2012年与2013—2017年老年肾脏病患者肾病综合征、肾炎综合征、隐匿性肾炎、慢性肾衰竭发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；2013—2017年老年肾脏病患者急性肾损伤发生率较2008—2012年升高（P<0.05）。2008—2012年与2013—2017年老年肾脏病患者原发性肾小球疾病及继发性肾小球疾病所占比例比较，差异有统计学意义（P<0.05）。2008—2012年与2013—2017年老年肾脏病患者原发性肾小球疾病构成比较，差异有统计学意义（P<0.05）；其中2013—2017年老年肾脏病患者膜性肾病所占比例高于2008—2012年（χ2=12.224，P<0.001）。2008—2012年与2013—2017年老年肾脏病患者继发性肾小球疾病构成比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论　老年肾脏病患者中，肾病综合征仍为最常见的临床表现，但急性肾损伤发生率较前升高，原发性肾小球疾病仍为主要病理类型，但所占比例有所下降。老年肾脏病患者肾脏病理构成的演变可能与实际发病率的改变及诊断水平的提高有关。

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肥胖与非肥胖阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者心外膜脂肪厚度与疾病严重程度的关联研究

马骁，路盈，陈乾华

2019, 22(17): 2052-2057. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.143

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背景　肥胖是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）发生与发展的一个重要诱发因素，多数OSAHS患者伴有中心性肥胖和内脏脂肪增加。心外膜脂肪厚度（EFT）是一种测量内脏脂肪的新型工具，目前探讨EFT与OSAHS疾病严重程度的研究仍鲜见报道。目的　探讨肥胖/非肥胖OSAHS患者EFT与疾病严重程度的相关性。方法　选择2015年10月—2017年10月航空总医院睡眠呼吸检测室行多导睡眠图（PSG）的OSAHS患者197例，同期选择体检健康者50例为对照组。依据体质指数（BMI）将OSAHS患者分为肥胖组（BMI≥28.0 kg/m2）111例和非肥胖组（BMI<28.0 kg/m2）86例。OSAHS患者根据呼吸暂停低通气指数（AHI）分为轻度OSAHS（5次/h≤AHI<15次/h）、中度OSAHS（15次/h≤AHI<30次/h）和重度OSAHS（AHI≥30次/h）。收集患者一般资料及PSG监测指标，所有受试者应用超声心动图检测EFT。结果　肥胖组与非肥胖组OSAHS患者年龄、AHI、氧减饱和指数（ODI）、平均血氧饱和度（MSaO2）、最低血氧饱和度（LSaO2）、EFT比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；肥胖组OSAHS患者女性比例、BMI、颈围、腰围、血氧饱和度<90%时间占总睡眠时间比例（Ts90%）高于非肥胖组（P<0.05）。对照组根据BMI≥28.0 kg/m2分为肥胖14例，非肥胖36例。在肥胖人群中，对照组与不同疾病严重程度OSAHS患者颈围、腰围、AHI、Ts90%、ODI、MSaO2、LSaO2比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；在非肥胖人群中，对照组与不同疾病严重程度OSAHS患者性别、颈围、AHI、Ts90%、ODI、MSaO2、LSaO2、EFT比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。相关性分析显示，在肥胖OSHAS患者中，EFT与BMI、AHI、ODI呈正相关（P<0.05）。在非肥胖OSAHS患者中，EFT与BMI、颈围、AHI、Ts90%、ODI呈正相关，与LSaO2呈负相关（P<0.05）。多元线性回归分析结果显示，颈围〔β=0.747，95%CI（-0.106，1.820）〕、EFT〔β=3.375，95%CI（-1.783，7.938）〕是肥胖OSHAS患者AHI的独立预测因子（P<0.05），EFT〔β=4.346，95%CI（-0.081，8.771）〕是非肥胖患者AHI的独立预测因子（P<0.05）。结论　非肥胖不同疾病严重程度OSAHS患者间EFT有差异，EFT与BMI、AHI、ODI呈正相关，EFT可作为临床评估OSAHS疾病严重程度的一种客观指标，尤其是在非肥胖OSAHS人群。

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血清β2微球蛋白水平与系统性红斑狼疮疾病活动度及狼疮性肾损害程度的相关性研究

张宗玮，陈铖，王惠明，丁国华

2019, 22(17): 2058-2063. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.310

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背景　系统性红斑狼疮（SLE）可引起狼疮性肾炎（LN），从而极大地影响SLE患者的生存率。β2微球蛋白（β2-MG）是存在于人有核细胞膜上的一种小分子蛋白质，其与SLE疾病活动度及狼疮性肾损害程度的相关性目前还未明确。目的　探讨血清β2-MG水平与SLE疾病活动度及狼疮性肾损害程度的关系，为临床评价SLE疾病活动度及狼疮性肾损害程度提供参考指标。方法　选取2016年1月—2018年1月武汉大学人民医院皮肤科及肾内科就诊的SLE患者260例，采集患者一般资料、实验室检查指标及系统性红斑狼疮疾病活动度评分表（SLEDAI）评分。根据SLEDAI评分将患者分为轻度活动组（SLEDAI评分0~9分）118例、中度活动组（SLEDAI评分10~14分）76例、重度活动组（SLEDAI评分≥15分）66例；根据估算肾小球滤过率（eGFR）将患者分为肾功能正常组177例、肾功能轻度异常组45例、肾功能中度异常组23例、肾功能重度异常组9例及肾功能极重度异常组6例。采用多因素Logistic回归分析SLE患者疾病活动度及肾功能的影响因素。结果　不同疾病活动度组患者年龄、LN检出率、β2-MG、血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）、清蛋白（ALB）、血肌酐（Scr）、eGFR、抗Sm抗体、抗dsDNA抗体阳性率、C3、C4、24 h尿蛋白定量（UTP）比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；不同肾功能组患者年龄、病程、LN检出率、β2-MG、Hb、PLT、ALB、Scr、C3、SLEDAI评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。相关性分析显示β2-MG与年龄、LN、Scr、抗dsDNA抗体、UTP、SLEDAI评分呈正相关，与Hb、PLT、ALB、eGFR、C3呈负相关（P<0.05）；eGFR与LN、Hb、PLT、ALB、抗RNP抗体、C3呈正相关，与年龄、β2-MG、Scr、BUN、抗dsDNA抗体、SLEDAI评分呈负相关（P<0.05）；SLEDAI评分与LN、β2-MG、Scr、抗Sm抗体、抗dsDNA抗体、抗RNP抗体、UTP呈正相关，与年龄、Hb、PLT、ALB、eGFR、C3、C4呈负相关（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，β2-MG〔OR=1.197，95%CI（1.004，1.427）〕、PLT〔OR=0.992，95%CI（0.984，0.999）〕、eGFR〔OR=0.983，95%CI（0.968，0.998）〕、抗dsDNA抗体〔OR=2.239，95%CI（0.801，6.256）〕为SLE患者疾病活动度的影响因素（P<0.05）；LN〔OR=9.687，95%CI（1.004，93.500）〕、β2-MG〔OR=1.407，95%CI（0.797，2.481）〕、Scr〔OR=1.248，95%CI（1.154，1.351）〕、抗RNP抗体〔OR=5.149，95%CI（1.028，25.785）〕为SLE患者肾功能的影响因素（P<0.05）。结论　血清β2-MG水平与SLE疾病活动度及狼疮性肾损害程度密切相关，可作为评估SLE疾病活动度及狼疮性肾损害程度的血清学指标之一。

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原位动静脉内瘘重建术用于血液透析患者内瘘闭塞的临床研究

林明增，徐丽云，范佳妮，郑有卯，蔡露茜

2019, 22(17): 2064-2068. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.307

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背景　长期血液透析患者动静脉内瘘失功能不可避免，为最大限度地节约血管资源，现有研究多以Fogarty球囊导管取栓加吻合口扩张手术在原血管基础上重建动静脉内瘘，该方法再通率高，但长期通畅率不佳，寻找一种既能节约血管资源，又可延长内瘘使用周期的方法十分必要。目的　探讨血液透析患者内瘘闭塞后原位动静脉内瘘重建术的应用价值。方法　选取2015年3月—2017年3月浙江省台州市恩泽医疗中心（集团）恩泽医院收治的维持血液透析动静脉内瘘失功能患者92例为研究对象，采用随机数字表法将患者分为研究组和对照组，每组各46例。对照组采用Fogarty球囊导管取栓加吻合口扩张手术修复内瘘，研究组采用原位动静脉内瘘重建术。对比两组患者手术情况，并分别于动静脉内瘘重建前后取患者外周静脉血测定肾功能、炎性因子、血脂、蛋白指标水平。记录手术并发症发生率。结果　两组患者术中出血量和手术成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组手术时间短于对照组，切口长度长于对照组，手术费用低于对照组，术后6个月及1年通畅率、内瘘血流量高于对照组（P<0.05）。重建前，两组患者血肌酐（Scr）、尿氮素（BUN）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、总胆固醇、三酰甘油、总蛋白、清蛋白、β2微球蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。重建后，两组患者Scr、BUN、总蛋白、清蛋白、β2微球蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；研究组hs-CRP、IL-6、TNF-α、总胆固醇、三酰甘油水平低于对照组（P<0.05）。两组患者重建后血清Scr、BUN、hs-CRP、IL-6、TNF-α、总胆固醇、三酰甘油、β2微球蛋白水平低于重建前，总蛋白、清蛋白水平高于重建前（P<0.05）。研究组总并发症发生率为15.2%（7/46），对照组为10.9%（5/46），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.383，P=0.536）。结论　血液透析患者内瘘闭塞后原位动静脉内瘘重建术成功率高、疗效稳定，且操作简便、经济适用，具有较高的临床推广价值。

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Toll样受体信号通路与冠心病关系的生物信息学分析

李自青，闫玉清，张年萍，白春阳，房清丽

2019, 22(17): 2069-2074. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.404

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背景　冠心病严重威胁着中老年人的健康，在其发生、发展以及预后过程中炎症和免疫反应起着非常重要的作用。而Toll样受体（TLRs）能够介导天然免疫和获得性免疫反应，已有研究表明TLR2和TLR4信号通路与冠心病关系密切，但整个TLRs信号通路及其他亚型与冠心病的关系还有待进一步研究。目的　研究TLRs信号通路及其亚型与冠心病的关系，以利于深入研究TLRs信号通路与冠心病的关系，发现新的冠心病相关蛋白，为研发治疗冠心病的药物提供新的候选靶点。方法　2016年3月—2018年2月，基于GO数据库，利用语义相似性方法进行基因集合间功能的一致性分析，获得TLRs信号通路与冠心病的关系。利用蛋白互作网分析待测蛋白质的功能，根据与待测蛋白质互作的已知冠心病相关蛋白的数目，确定TLRs各亚型与冠心病的关系。结果　京都基因与基因组百科全书（KEGG）数据库的7类系统信号通路中，免疫系统信号通路的相似性得分最高。TLRs信号通路基因集合与冠心病基因集合功能相似性得分高于随机情况下两个基因集合的功能相似性得分（P<0.05）。14条免疫系统的信号通路中，TLRs信号通路的功能相似性得分最高。通过蛋白互作网的分析，发现除已知的TLR2、TLR4外，TLR10也与冠心病相关蛋白互作密切。结论　TLRs信号通路与冠心病关系密切，而TLRs家族可能是冠心病防治的新靶点，其中TLR10可能是新的冠心病相关蛋白。

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医养结合照护模式对老年人健康相关生存质量影响的Meta分析

罗婧，刘瑶，罗玉茹，鞠梅

2019, 22(17): 2075-2083. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.009

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背景　据联合国人口司最新公布的世界人口老龄化数据显示，60岁及以上人口从1980年的8.5%上升到2017年的12.7%，预计到2050年此数量将再增加1倍，而中国地区2017年60岁及以上人口占16.2%，预计2050年将达到35.1%，老龄化形式十分严峻。为实现健康老龄化，我国提出发展“医养结合”养老模式，但相比西方发达国家丰富成熟的养老模式，“医养结合”养老模式的优越性及内容建设尚需进一步验证和完善。目的　通过全面检索国内外关于“医养结合”照护模式对老年人生活质量影响的随机对照试验（RCT），进一步评价其改善老年人生活质量的效果，以期为“医养结合”照护模式的探索及发展提供可靠的依据。方法　使用Cochrane协作网提供的系统评价方法，系统全面检索Cochrane Library、Web of Knowledge、Medline、EMBase、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网（VIP）等数据库。同时筛查纳入文献的参考文献，结合手工检索相关期刊及灰色文献，检索时间截至2017-12-30，纳入为老年人提供“医养结合”照护模式的RCT。由两名评价者采用Cochrane干预措施系统评价手册共同评价纳入文献的方法学质量，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果　共纳入15篇文献，包括2 958例研究对象。根据Cochrane评估工具，2篇为B级，13篇为C级。Meta分析结果显示，试验组生理机能（PF）评分、生理职能（RP）评分、躯体疼痛（BP）评分、一般健康状况（GH）评分、精力（VT）评分、社会功能（SF）评分、情感职能（RE）评分、精神健康（MH）评分、日常生活活动能力量表（ADL）评分均高于对照组〔均数差（MD）=7.07，95%CI（4.89，9.25），P<0.000 01；MD=11.73，95%CI（6.98，16.48），P<0.000 01；MD=6.69，95%CI（0.26，13.12），P=0.04；MD=6.38，95%CI（3.13，9.62），P=0.000 1；MD=6.51，95%CI（3.62，9.40），P<0.000 01；MD=6.59，95%CI（4.08，9.10），P<0.000 01；MD=6.64，95%CI（2.19，11.09），P=0.003；MD=5.21，95%CI（1.35，9.08），P=0.008；MD=1.95，95%CI（0.16，3.73），P=0.03〕。试验组和对照组流调用抑郁自评量表（CES-D）评分、简易精神状态检查量表（MMSE）评分比较，差异均无统计学意义〔MD=-0.93，95%CI（-3.07，1.21），P=0.40；MD=0.18，95%CI（-0.55，0.92），P=0.63〕。通过改变Meta分析效应量模型，以及删除高权重文献后，Meta分析结果比较稳定，未发生变化。结论　现有临床研究证据证明，“医养结合”照护模式在改善老年人生存质量上较常规照护模式更有效，但鉴于“医养结合”照护模式在我国起步晚、发展慢，现有研究质量不高以及样本量较小等，还需要更多高质量的研究进一步的研究和探索。

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认知行为疗法减轻帕金森病患者抑郁或焦虑的Meta分析

张星星，周晨，段宏为，王筱筱，王爱红

2019, 22(17): 2084-2090. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.356

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背景　抑郁、焦虑等症状是帕金森患者常见的精神症状，在患者所有症状中排名前5名。不仅导致患者不同程度的功能损害，还严重影响患者的生命质量。但传统药物治疗不良反应多、易成瘾，心理疗法不良反应少且节省经济成本。认知行为疗法（CBT）是被众多心理疗法中应用较广泛的一种，大量研究证实其应用于帕金森患者效果显著。目的　系统评价CBT减轻帕金森患者抑郁、焦虑症状，改善生活质量的效果。方法　计算机检索PubMed、EMBase、Web of Science、Cochrane Library、Science Direct、中国知网、维普网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库（CBM）等数据库，检索时限为建库至2018年5月，收集有关CBT治疗帕金森患者抑郁、焦虑症状的随机对照试验，并对文献进行筛选、质量评价和资料提取，采用RevMan 5.3进行Meta分析。结果　共纳入9篇文献，总样本量401例，Meta分析结果显示，试验组抑郁评分〔标准化均数差（SMD）=-1.15，95%CI（-2.18，-0.13），P=0.03〕、焦虑评分〔SMD=-0.80，95%CI（-1.40，-0.21），P=0.008〕、心理一般健康状况评分〔SMD=-1.27，95%CI（-1.96，-0.59），P=0.000 3〕较对照组降低；试验组与对照组生活质量评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。亚组分析显示，CBT对改善帕金森病患者治疗后即刻抑郁评分、焦虑评分效果不佳（P>0.05），但可明显改善随访时评价的抑郁评分、焦虑评分（P<0.05）。结论　CBT有助于帕金森病患者抑郁、焦虑症状的恢复，尤其是治疗结束长期随访的效果，但短期治疗后的效果以及在提升生活质量方面仍需进一步的临床研究证实其干预有效性。

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荆花胃康联合三联或四联疗法与四联疗法对比治疗幽门螺杆菌相关慢性胃炎或消化性溃疡有效性和安全性的Meta分析

杨佳卉，梁雨，罗培培，和水祥

2019, 22(17): 2091-2098. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.017

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背景　幽门螺杆菌（Hp）感染与慢性胃炎及消化性溃疡密切相关，根除Hp是治疗相关疾病的关键环节。然而抗生素耐药率不断升高，部分中药显示出有效的杀菌、抑菌作用，中药联合西药治疗是否能提高Hp根除率日益受到关注。目的　系统评价荆花胃康联合三联或四联疗法与四联疗法对比治疗Hp相关慢性胃炎或消化性溃疡有效性和安全性。方法　计算机检索中国知网（CNKI）、维普网（VIP）、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Ovid-EMBase等数据库，收集荆花胃康联合三联或四联疗法（试验组）与四联疗法（对照组）对比治疗Hp相关慢性胃炎或消化性溃疡的随机对照研究，检索时间限定为建库至2018年4月。由两名研究者按纳入标准独立筛选文献、提取资料并进行方法学质量评价，并采用RevMan 5.2 及STATA 14.0软件进行Meta分析。结果　共纳入21篇文献，2 974例患者。Meta分析结果显示，荆花胃康联合三联疗法对比四联疗法，试验组与对照组Hp根除率比较，差异均无统计学意义〔RR=0.98，95%CI（0.94，1.02），P=0.35〕；试验组不良反应发生率较对照组降低〔RR=0.39，95%CI（0.26，0.58），P<0.000 01〕；试验组消化道相关症状改善有效率较对照组升高〔RR=1.31，95%CI（1.14，1.51），P=0.000 2〕。荆花胃康联合四联疗法对比四联疗法，试验组Hp根除率较对照组升高〔RR=1.16，95%CI（1.08，1.24），P<0.000 1〕；试验组不良反应发生率较对照组降低〔RR=0.36，95%CI（0.15，0.82），P=0.02〕；试验组与对照组消化道相关症状改善有效率比较，差异无统计学意义〔RR=1.15，95%CI（0.97，1.36），P=0.12〕。结论　荆花胃康联合三联疗法的Hp根除率与四联疗法相当，且消化道相关症状改善有效率优于四联疗法，同时减少了不良反应。荆花胃康联合四联疗法与单用四联疗法相比根除Hp的疗效更佳，消化道相关症状改善有效率与四联疗法相当，但不良反应明显减少，可为临床用药提供参考。

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特殊人群免疫检查点抑制剂疗效不佳的常见原因

朱悦，孙耕耘

2019, 22(17): 2099-2105. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.041

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近年来，免疫检查点抑制剂（ICB）在晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗中进展非常迅速，也是目前最热门的肿瘤治疗手段之一。尤其是对于驱动基因突变阴性的患者，在最新的美国国立综合癌症网络（NCCN）指南中甚至提到了一线治疗的地位。前不久国家食品药品监督管理总局（CFDA）对于ICB的批准给肿瘤治疗带来了全新的治疗理念，为肺癌患者带来了新的希望，ICB具有广阔的临床应用前景。但是，临床上仍存在许多问题有待解决，如基线使用类固醇激素是否影响ICB疗效，抗生素的累积使用对ICB疗效如何，脑转移人群ICB疗效是否不佳，ICB结合局部脑照射是否获益，烟草暴露状态是否影响免疫应答，随着这些问题的相继解决，抗程序性死亡分子1（PD-1）/PD-1配体（PD-L1）单抗将会使更多特殊人群在生存上获益。

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药品使用不当相关医疗纠纷41例分析

宁超，朱萍，苏天照，王英

2019, 22(17): 2105-2110. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.424

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背景　药品在临床治疗过程中发挥着重要作用，而因药品使用不当引发医疗纠纷事件层出不穷，关注药品使用不当相关医疗纠纷是保障医疗质量、促进医患和谐的重要举措。目的　分析药品使用不当相关医疗纠纷，以指导临床上合理用药的安全管理。方法　于2018年7月从中国裁判文书网（http：//wenshu.court.gov.cn/）进行高级检索，共纳入41例以药品使用不当为诉因的判例，对其进行文本分析，提取立案年份、地区、医院级别、医疗事故、诉讼原因、医疗损害鉴定、责任程度（参与度）、判决结果、索赔金额、赔偿金额、药品使用不当原因等信息，计算审判时间、赔偿系数、参与度、赔偿比重。结果　41例以药品使用不当为诉因的判例中，一审22例，二审19例，申请医疗损害鉴定72次，平均每例鉴定1.76次，4例为医疗事故，34例存在不同程度参与度；41例平均索赔金额为704 220.60元，37例平均赔偿金额为211 865.10元，赔偿比重为30.1%；实际以药品使用不当为原因的医疗纠纷共29例，包括用药差错25例、药物不良反应2例、原因尚不明确2例，其中抗菌药物、激素、镇静镇痛药品、解毒药品在使用过程中存在剂量、时间、联合用药、方案调整等多方面差错。结论　药品使用不当相关医疗纠纷形势不容乐观，通过信息化、制度化、流程化的方法加强临床用药的安全性，同时进一步理清纠纷处置的鉴定、赔偿程序，保障医患双方的合法权益。

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两种疲劳量表在类风湿关节炎患者中应用的信效度检验

高蕾，钟碧柳，余春燕，张琳，刘琴

2019, 22(17): 2111-2115. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.358

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背景　疲劳是评价类风湿关节炎（RA）患者疾病状况的重要指标，慢性病治疗功能评估-疲劳量表（FACIT-F）及Bristol类风湿关节炎患者疲劳多维度问卷（BRAF-MDQ）是目前国外用于评估RA患者疲劳水平比较全面的量表，因此，了解我国RA患者疲劳状况并探寻有效的评估工具对于全面治疗RA，改善患者临床症状具有重要意义。目的　检验中文版FACIT-F及中文版BRAF-MDQ在评估RA患者疲劳时的信效度。方法　采用便利抽样方法，于2017年7月—2018年3月选取在广东省惠州市第一人民医院接受住院及门诊治疗的281例RA患者为研究对象。采用一般资料调查表、中文版FACIT-F、中文版BRAF-MDQ、健康调查简表-生理机能领域（SF-36 PF）、疼痛-视觉模拟评分量表（VAS）、疲劳-VAS进行问卷调查。采用项目分析、探索性因素分析、效标关联效度、信度分析评价中文版FACIT-F和中文版BRAF-MDQ的信效度。结果　项目分析显示高分组中文版FACIT-F与中文版BRAF-MDQ总分高于低分组（P<0.05）。探索性因子分析显示中文版FACIT-F共提取1个公因子，各条目因子负荷范围为0.563~0.941，累积方差贡献率为71.40%；BRAF-MDQ同提取2个公因子，各条目因子负荷范围为0.565~0.804，累积方差贡献率为73.53%。FACIT-F总分与SF-36 PF得分呈正相关，与疼痛-VAS得分、疲劳-VAS得分呈负相关（P<0.05）；BRAF-MDQ总分、躯体生活得分、认知情感得分与SF-36 PF得分呈负相关，与疼痛-VAS得分、疲劳-VAS得分呈正相关（P<0.05）。中文版FACIT-F量表内部一致性Cronbach's α系数为0.965，组内相关系数（ICC）为0.967；中文版BRAF-MDQ量表内部一致性Cronbach's α系数为0.956，躯体生活、认知情感维度Cronbach's α系数分别为0.929、0.948，ICC为0.962，躯体生活、认知情感维度ICC为0.968、0.954。结论　中文版FACIT-F及中文版BRAF-MDQ均具有良好的信度和效度，医务人员可根据临床需要选择合适的量表来评估RA患者疲劳程度。

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社区护理人员健康教育能力测评量表的编制及其信效度检验

牛耿，苏叶，李玉莹，孙玉梅

2019, 22(17): 2116-2120. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.296

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背景　社区健康教育是健康促进体系中重要的组成部分。作为健康教育的主要实施者，护理人员的健康教育能力直接影响着健康教育的效果。因此，对社区护理人员进行健康教育能力的测评尤为重要。目前国内外尚未见针对社区护理人员健康教育能力的测评工具。目的　编制社区护理人员健康教育能力测评量表，并检测其信效度。方法　通过回顾相关文献、专家咨询、小样本预试验等方法形成量表初稿。采用方便抽样方法，于2017年3—6月选取广东省深圳市南山区、龙华区、罗湖区、宝安区、大鹏新区、龙岗区、福田区等区的172个社区医院的614名社区护理人员进行问卷调查，对量表进行信效度评价。结果　社区护理人员健康教育能力测评量表包括4个维度、29个条目。探索性因子分析产生4个公因子，分别为评估能力、计划能力、实施与评价能力、沟通与学习能力，累积方差贡献率为66.256%。4个维度得分之间Pearson直线相关分析的r值为0.672~0.810，各维度得分与量表总分的r值为0.854~0.936。量表水平的内容效度指数（S-CVI）为0.933，条目水平的内容效度指数（I-CVI）为0.857~1.000。总量表Cronbach'sα系数为0.968，4个维度Cronbach'sα系数分别为0.887、0.907、0.943、0.906。结论　社区护理人员健康教育能力测评量表信效度良好，可作为评价社区护理人员健康教育能力的工具。

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非手术危重患者气管插管拔管后不同氧疗方式的短期疗效比较分析

孙波，张天卿，胡雪忠，姜明明，宋立青，孙勤

2019, 22(17): 2121-2124. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.291

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背景　经鼻高流量氧气湿化治疗（HFNC）是一种安全、高效、舒适的新型氧疗方式，在呼吸治疗领域已得到越来越多的应用。但关于HFNC氧疗的最佳适宜人群仍不明确。目的　探讨重症医学科（ICU）非手术危重患者气管插管拔管后接受HFNC与常规氧疗（COT）的短期疗效。方法　前瞻性分析2016年9月—2018年2月温州医科大学附属慈溪医院ICU收治的患者87例，在符合常规脱机拔管程序基础上，采用随机数字法将患者分为HFNC组和COT组，分别予拔管后序贯HFNC和COT。比较两组患者拔管后24 h氧合指数（PaO2/FiO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、呼吸频率及心率，主要观察结果为拔管后48 h再插管率，次要观察结果包括ICU住院时间、总住院时间及住院病死率。结果　87例患者中2例患者在拔管后因急诊手术需要行再次插管，3例患者拔管后需紧急气管插管，故予剔除。最终纳入82例，其中HFNC组42例，COT组40例。HFNC组拔管后24 h PaO2/FiO2高于COT组，呼吸频率、心率低于COT组（P<0.05）；两组PaCO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）。HFNC组拔管后48 h再插管率低于COT组，ICU住院时间和总住院时间短于COT组（P<0.05）；两组住院病死率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论　相比于COT，拔管后序贯HFNC更能改善ICU非手术危重患者的PaO2/FiO2，且可以降低拔管后48 h再插管率、ICU住院时间及总住院时间，故HFNC可作为ICU非手术危重患者气管插管拔管后的首选氧疗方案。

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红外线联合气压治疗在跟骨骨折切开复位内固定术患者围术期的应用效果研究

熊斌，周云，詹俊锋，黄晶晶，李凯，王永召，荆珏华，吴建贤

2019, 22(17): 2125-2129. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.288

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背景　跟骨骨折切开复位内固定术围术期足踝肿胀及切口愈合一直是手术医生关注的重点，临床医生也一直在试图缩短手术等待期并降低切口感染率。目的　探讨红外线联合气压治疗在跟骨骨折切开复位内固定术患者围术期应用的疗效。方法　选取2016年1月—2017年1月安徽医科大学第二附属医院骨科收治的40例（40足）跟骨骨折后行切开复位内固定术患者，采用随机数字法将其分为对照组和观察组，各20例。对照组采用围术期常规康复治疗，包括：正确体位摆放、冰敷消肿、运动疗法；观察组在对照组的基础上，予以患肢红外线联合气压治疗。比较两组患者跟骨周围皮肤褶皱试验阳性所需时间、术后切口恢复情况、术后肿胀、踝周径差值、疼痛、平均住院日及住院费用情况。结果　观察组跟骨周围皮肤褶皱试验转阳性所需时间为（6.4±0.7）d，短于对照组的（8.2±1.2）d（t=-5.794，P<0.001）。观察组切口治愈率为70%（14/20），高于对照组的35%（7/20）（χ2=4.912，P=0.027）。观察组Ⅱ度肿胀发生率低于对照组（χ2=5.584，P=0.018）。入院第5天、术后第5天，观察组踝周径差值均小于对照组（P<0.05）。入院第5天、术后第5天，观察组视觉模拟评分（VAS）均低于对照组（P<0.05）。观察组平均住院日和平均住院费用均低于对照组（P<0.05）。结论　在跟骨骨折切开复位内固定术围术期应用红外线联合气压治疗，有利于消除肿胀，缓解疼痛，促进术后切口愈合，降低患者平均住院日和住院费用。

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肾病综合征应用免疫抑制剂治疗并发肺及皮肤隐球菌感染一例报道并文献复习

冯珍，董春霞，郭岚，史亚男，牛凯，刘冰

2019, 22(17): 2130-2135. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.354

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侵袭性真菌感染常见于免疫功能受损的免疫宿主，确诊困难，病死率高，肾病综合征患者应用免疫抑制剂治疗可导致其成为侵袭性真菌感染的免疫宿主。隐球菌感染是由隐球菌引起的一种全球性的真菌病，发病率呈上升趋势，但肾病综合征隐球菌感染相对少见，特别是经血液播散至皮肤更少见，误诊率高。本文报道1例肾病综合征患者应用免疫抑制剂治疗并发肺及皮肤隐球菌感染的病例，并结合国内外相关文献进行分析。

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以双侧胸腔积液为首发表现的原发性干燥综合征一例报道并文献复习

陈爱凤，沈晓强，谢文君，汝触会，徐俭朴

2019, 22(17): 2136-2140. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.211

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目的　探讨以双侧胸腔积液为首发表现的原发性干燥综合征的临床特点和治疗措施。方法　回顾性分析杭州市红十字会医院呼吸科2016-05-09收治的1例以双侧胸腔积液为首发表现的原发性干燥综合征患者的临床资料并进行相关文献复习。以“干燥综合征”“胸腔积液”为检索词检索万方数据知识服务平台和中国知网（CNKI），以“Sjogren's syndrome”“pleural effusion”为检索词检索PubMed、EMBase数据库，检索时间为1975—2015年。结果　本例患者女，73岁，因“咳嗽及活动后胸闷2年，加重1个月”入院。临床表现为咳嗽，活动后胸闷，胸部B超提示双侧胸腔积液。血常规示白细胞计数降低，抗核抗体阳性，抗SSA、SSB抗体阳性；胸腔积液抗核抗体阳性，抗SSA、SSB抗体阳性。给予免疫调节及激素治疗后胸腔积液吸收好转。文献检索后经过筛选剔除，共检索出文献12篇，加上本例患者共13例，其中男5例，女8例；年龄40~73岁；主要症状为发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难；大部分血清及胸腔积液抗核抗体、抗SSA、SSB抗体阳性；细胞分类以淋巴细胞为主。结论　原发性干燥综合征合并胸腔积液少见，临床表现无特异性，诊断明确后治疗以免疫调节及激素为主。原发性干燥综合征致胸腔积液机制并不清楚，仍然需要进一步探究。

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