中国全科医学

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原发性骨质疏松症社区诊疗指导原则

《原发性骨质疏松症诊疗社区指导原则》编写组

2019, 22(10): 1125-1132. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.116

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骨质疏松症是一种常见的代谢性骨病变，其导致的骨折及其他并发症严重影响患者的生活质量，同时也给患者家庭和社会带来沉重负担，被世界卫生组织（WHO）列为危害中老年健康的“三大杀手”之一。我国是目前全球骨质疏松症患者最多的国家，2006年的患者数量近7 000万，虽缺乏近期流行病学调查，但据估测目前的患者数量已远超上述数据。骨质疏松症是可防可治的，且预防重于治疗。其导致的骨折发病率、致残率及死亡率较高，患者的有效治疗率却较低。基层医疗卫生机构是骨质疏松症预防宣教、危险因素评估、高危人群筛查的第一道关口，是建立分级诊疗制度的基础，在实现骨质疏松症的全面防控中发挥着重要作用。
2017年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布《原发性骨质疏松症诊疗指南》（2017版），为便于基层医疗卫生机构医师的实际应用，《原发性骨质疏松症诊疗社区指导原则》编写组在该指南的基础上，修订了《原发性骨质疏松症社区诊疗指导原则》。该指导原则介绍了骨质疏松症的分类、临床表现，就其早期筛查、诊断、防治给出了指导意见，同时给出了骨质疏松症的分级诊疗流程、社区随访管理建议。该指导原则的可操作性强，可以为基层医务人员切实做好骨质疏松症社区防控工作提供指导，敬请关注。

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家庭医生签约服务绩效考核评价需求与对策分析

张艳春，刘治华，秦江梅，林春梅，张丽芳

2019, 22(10): 1133-1138. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.10.002

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背景　随着签约服务的深入推进，新的家庭医生服务模式将逐渐形成，建立国家层面的签约服务绩效考核指标体系越来越有必要。目的　了解家庭医生签约服务绩效考核评价现状，分析卫生行政部门人员和基层医疗卫生机构负责人对家庭医生签约服务绩效考核内容、指标设置以及激励措施落实情况的认知情况，总结存在的问题，并提出政策建议。方法　借助我国国家卫生健康委卫生发展研究中心2017年6—7月在全国范围内开展的家庭医生签约服务政策培训会，培训会分别在我国山东济南、河南郑州、湖南长沙及重庆市4个省会城市（直辖市）开展。选取来自全国32个省级及114个地市级卫生行政部门人员227名；同时采用典型抽样的方法，选取山东济南、河南郑州、湖南长沙及重庆市4个省会城市（直辖市）的364名基层医疗卫生机构负责人为研究对象。调查于2017年6—7月举行，自行设计调查问卷。问卷的主要内容包括：研究对象（基层医疗卫生管理者）的基本情况、对签约服务绩效考核指标设置情况的认知、对家庭医生签约服务激励措施落实情况的认知。共发放问卷620份，回收问卷591份，问卷的有效回收率95.3%。结果　591名基层医疗卫生管理者中，分别有70.1%（414/591）、92.0%（544/591）、70.1%（414/591）、68.4%（404/591）认为应设置全人群签约服务覆盖率、重点人群签约服务覆盖率、农村贫困人口签约服务覆盖率、计划生育特殊人群签约服务覆盖率；分别有92.4%（546/591）、81.6%（482/591）、72.6%（429/591）认为应当设置签约对象满意率、“签约服务包”设计内容完成率、签约对象电子健康档案合格率；分别有85.4%（505/591）、78.3%（463/591）、66.2%（391/591）认为应设置签约对象基层就诊率、签约对象签约医生就诊率、签约对象预约转诊率。591名基层医疗卫生管理者中，49.1%（290/591）反映本地区/机构有签约服务费等相关激励措施。回答有签约服务费等相关激励措施的290名基层医疗卫生管理者中，78.3%（227/290）反映签约服务费能够用于家庭医生团队激励，39.0%（113/290）反映签约服务费在绩效工资总量内。290名认为有签约服务费的应答者中，27.6%（80/290）反映来源于财政补助，31.4%（91/290）反映来源于医保基金，80.3%（232/290）反映来源于基本公共卫生服务项目经费，30.0%（87/290）反映来源于签约居民个人。结论　较大比例的卫生行政部门人员和基层医疗卫生机构负责人认为家庭医生签约服务绩效考核指标应同时注重服务数量和质量指标，同时应加强基层首诊的落实。另外，建议保证签约服务经费来源，发挥考核评价的激励作用，对家庭医生收入做增量，调动家庭医生签约服务积极性。

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政策工具视角下我国家庭医生政策量化分析

张招椿，胡海源，陈川，张屹立

2019, 22(10): 1139-1146. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.465

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背景　家庭医生制度的良序发展离不开政府政策的引导与支持。政策工具是政府治理经济社会的有效方法和重要途径，选择有效且适宜的政策工具并最大化应用，才能使政策结果与政策目标相一致。目的　对我国中央政府层面出台的22篇家庭医生相关政策文件中的政策工具进行分析，探讨我国家庭医生相关政策体系的侧重点与不足点，从而为我国家庭医生政策制定与优化提供参考。方法　于2018-12-21访问我国国务院相关部委及其直属机构官方网站，以“家庭医生、签约服务”为关键词在上述官方网站上进行检索，以获取与家庭医生相关的政策文件（n=22）。检索时间为2015-01-01至2018-12-10。基于政策工具视角，运用文献调研法与内容分析法，从基本政策工具和家庭医生政策实施发展过程2个维度对我国颁布的家庭医生相关政策文件进行分析。结果　142个政策文本编号中，供给型、环境型、需求型政策工具分别占43.66%（62/142）、47.89%（68/142）、8.45%（12/142）。供给型政策工具中，科技信息支持被使用最多，占20.42%（29/142），资金投入和公共服务被使用较少，均占2.82%（4/142）。环境型政策工具中，法规管制被使用最多，占16.20%（23/142），税收优惠被使用较少，占0.70%（1/142）。需求型政策工具中，医保支付被使用最多，占4.93%（7/142），政府采购和示范项目被使用较少，均占0.70%（1/142）。政策规划、政策实施、政策监督、政策评价工具分别占44.37%（63/142）、36.62%（52/142）、18.31%（26/142）、0.70%（1/142）。政策规划工具中，目标规划被使用最多，占12.68%（18/142），公共服务、政府采购及示范项目被使用较少，均占0.70%（1/142）。政策实施工具中，科技信息支持被使用最多，占13.38%（19/142），人才支持、资金投入、目标规划、税收优惠及价格补贴被使用较少，均占0.70%（1/142）。政策监督工具中，法规管制被使用最多，占9.86%（14/142），教育培训和公共服务被使用较少，均占0.70%（1/142）。政策评价工具中仅法规管制被使用，占0.70%（1/142）。结论　从基本政策工具维度来看，使用最多是环境型政策工具，使用最少的是需求型政策工具。从政策实施发展过程维度来看，政策规划、政策实施工具使用较多，政策监督、政策评价工具使用较少。政府需强化需求型政策工具的拉动作用，增加家庭医生政策监督和评价环节的应用。

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我国社区卫生服务中心门诊处方的现状分析和改进策略

徐志杰，毛润越，潘健将，祝悦，方力争

2019, 22(10): 1147-1152. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.091

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背景　门诊处方是社区卫生服务的一项主要内容，不合理用药会增加药物不良反应事件的发生，加剧医疗卫生资源的浪费问题。目的　通过系统回顾近10年来公开发表的我国社区卫生服务中心门诊处方的调查研究文献，从整体上了解我国社区卫生服务中心在用药合理性方面存在的不足，分析其原因并提出相应的改进策略。方法　检索2008-06-30（含）至2018-06-30（含），收录于PubMed数据库、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网中，关于我国社区卫生服务中心门诊处方合理性评价的文献，总结我国社区卫生服务中心的门诊用药情况，结合近年来国家出台的相关文件提出社区不合理用药问题的解决思路。结果　检索各文献数据库共命中中英文文献456篇，获取全文逐一浏览内容后确定目标文献共20篇。归纳相关文献内容，统计出我国社区卫生服务中心门诊处方平均不合格率为6.86%（9 079/132 350），存在的问题包括处方用药与临床诊断不符、剂量和用法不正确、选用剂型和给药途径不合理、重复给药、存在潜在的药物相互作用和配伍禁忌、选药用药不适宜、处方备注缺少或错误、其他处方书写问题。结论　我国社区卫生服务中心在门诊用药方面普遍存在较多问题，原因与立法监管、医疗机构、社区医生及患者有关。建议有关部门通过建立和完善处方点评制度、强化对社区医生的用药培训以及改进电子处方系统等途径提高社区卫生服务中心的用药合理性。

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社区赋能在慢性病防控中的应用研究

王战，宫恩莹，彭伟霞，陈家应，田向阳，熊尚志，阎丽静

2019, 22(10): 1153-1160. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.10.005

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社区赋能经过30余年来的发展与实践，目前已经成为健康促进领域的重要理论与方法，在世界多国的疾病防治工作中得到了广泛应用。针对我国当前所面临的严峻慢性病问题，应用社区赋能将可为推动慢性病防治提供助益。本文从简述赋能的发展历程出发，具体阐述社区赋能应用于健康促进的方法与特色，并探讨在我国应用社区赋能开展慢性病防控干预的前景，旨在为未来慢性病防控的研究与实践提供借鉴。由文献回顾知，社区赋能包括在个体、组织与社区3方面提升生活控感与控制力，并可通过改善心理状况与社会经济状况、加强社会联系与社交网络、提升健康促进能力并推动政策制定等方式推动健康促进。与其他健康促进方法相比，社区赋能重在重定义社区在卫生工作中的角色，采用自下而上的方式发现卫生风险因素并着重关注弱势群体。鉴于慢性病的形成与发展与患者日常生活方式联系紧密，社区赋能将有望通过加强社会联系、提升居民能动性、聚合并强化社区卫生资源等方式助力慢性病防控。

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基层医务人员的家庭医生签约服务政策响应度及工作满意度研究

刘彩茵，何婷婷，王全

2019, 22(10): 1160-1164. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.10.006

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背景　基层医务人员是开展家庭医生签约服务的主要执行者，其政策响应度和工作满意度是稳步推进家庭医生签约服务的关键。目的　探讨基层医务人员的家庭医生签约服务政策响应度及工作满意度，为促进签约服务的持续发展提供对策建议。方法　于2018年2—5月，采用多阶段抽样法在湖北省宜昌市抽取基层医务人员500例进行问卷调查，主要内容包括基本情况、对开展家庭医生签约服务的评价、对家庭医生签约服务的政策响应度及工作满意度。采用多因素Logistic逐步回归分析基层医务人员工作满意度的影响因素。结果　共回收有效问卷462份，问卷有效回收率为92.4%。30.5%（141/462）的医务人员非常/比较积极参与家庭医生签约服务，25.9%（120/462）的医务人员认为现有激励机制完全/比较能调动医务人员积极性。医务人员对工资薪酬、工作环境、同事关系、发展前景、个人成就感的满意度得分分别为（2.7±0.7）、（3.4±0.7）、（4.1±0.8）、（3.3±0.9）、（3.5±0.8）分（“很不满意”~“非常满意”分别计为1~5分），总体工作满意度得分为（17.4±3.5）分。多因素Logistic逐步回归分析结果显示，平均月收入、开展家庭医生签约服务后工作时间的变化、家庭医生岗位的工作风险、家庭医生岗位的重要性、现有激励机制能否调动医务人员积极性是基层医务人员工作满意度的影响因素（P<0.05）。结论　基层医务人员的家庭医生签约服务政策响应度与工作满意度均有待提高。建议创新基层医务人员的激励措施，完善签约服务工作价值的绩效考核；加强培养优秀的家庭医生队伍，建立长期家庭医生人才培养机制，提高家庭医生职业稳定性。

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采用多状态Markov模型分析我国老年人失能转移规律

陶涛，周英，戴玲燕，陈威武，杨志鹏，李宇斯，郭卓源，马金香

2019, 22(10): 1165-1170. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.10.007

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背景　第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查显示，截至2015年，我国失能、半失能老年人的人数约为4 063万人，占老年人人口的18.3%。老年人失能已成为我国现阶段的重要公共卫生问题，老年人失能状态转移规律研究在解决老龄化问题中显得至关重要。目的　运用多状态Markov模型对我国老年人失能转移规律进行研究。方法　利用中国健康与养老调查（CHARLS）2011年和2013年数据，按美国长期护理调查（NLTCs）制定的失能分类标准对CHARLS数据中60岁及以上的老年人进行失能状态分类，构建多状态Markov模型对老年人失能不同状态间相互转移的规律进行研究。结果　本研究共纳入6 615例受访者，随访时间为2年，3 740例（56.54%）保持状态不变，837例（12.65%）状态改善，1 704例（25.76%）状态变差，334例（5.05%）死亡。无论老年人的状态处于哪个阶段，均有可能改善，轻度失能状态改善的概率最高，为0.414 0；初始状态为失能的老年人比初始状态为非失能的老年人更具有状态改变的倾向，但初始状态为重度失能的状态改变的概率低于初始状态为轻度失能和中度失能状态改变的概率；健康受损、轻度失能及中度失能的老年人状态改善的概率均高于变差的概率，重度失能的老年人状态改善的概率低于变差的概率；重度失能死亡的概率最高，为0.355 1。健康、健康受损、轻度失能、中度失能、重度失能状态的平均逗留时间分别为3.33、1.83、1.02、1.02、1.52年。结论　老年人状态不变或改善与状态变差一样普遍存在。重度失能老年人的失能转移规律不同于健康受损、轻度失能及中度失能老年人的失能转移规律，健康受损、轻度失能及中度失能仍有较大的恢复的可能性，重度失能的逗留的时间较长，恢复的可能性较小，死亡的概率最高。

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经产妇妊娠糖尿病发生风险预测模型的建立

赵燕，郑薇，闫琪，张黎锐，梁馨，李光辉

2019, 22(10): 1171-1175. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.10.008

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背景　随着二孩政策的放开，经产妇妊娠比例大幅上升，不良妊娠结局发生率随之增长，经产妇发生妊娠糖尿病（GDM）的风险高于初产妇。目的　探讨经产妇GDM发生风险并建立相关预测模型。方法　通过队列研究的方式，前瞻性收集2017年1—9月于首都医科大学附属北京妇产医院分娩的单胎孕妇基本信息、孕产史、既往史、家族史、身体测量指标及孕早期血糖、血脂水平，结局指标为妊娠糖尿病，诊断采用2010年国际糖尿病与妊娠研究组标准，对孕24~28周75 g口服葡萄糖耐量结果进行分组。分析比较经产妇与初产妇各项指标及GDM发生率，采用单因素、多因素分析探讨经产妇发生GDM的影响因素，并建立风险预测模型。结果　研究共包括5 110例孕妇，经产妇占比34.8%（1 779/5 110）。经产妇年龄、孕次、孕前体质指数（BMI）、三酰甘油（TG）、空腹血糖水平及有不良孕产史、GDM史、受教育程度为专科及以下者占比、GDM发生率高于初产妇，差异有统计学意义（P<0.05）。经产妇中，发生CDM者年龄、孕次、孕前BMI、TG、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、空腹血糖水平及有GDM史、糖尿病家族史者占比高于未发生GDM者，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平低于低于未发生GDM者，差异有统计学意义（P<0.05）。Logistic回归分析结果显示：年龄、GDM史、孕前BMI及孕早期空腹血糖是经产妇发生GDM的影响因素（P<0.05）。建立Logistic回归模型为：PGDM=1/{1+exp〔-（-8.305 3+0.075 2×年龄+0.530 0×GDM史+0.125 2×孕前BMI+0.398 4×空腹血糖）〕}。利用上述指标进行受试者工作特征（ROC）曲线建模分析，其曲线下面积（AUC）为0.704，预测的灵敏度为65.84%，特异度为68.90%，约登指数为0.347。结论　经产妇，尤其是前次妊娠血糖异常患者是GDM的高危人群，也是预防干预的重点人群。GDM史结合年龄、孕前BMI及孕早期空腹血糖建立的风险预测模型，可为高危患者早期筛查、监测及干预提供理论依据。

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心功能对非瓣膜性心房颤动合并冠状动脉支架植入患者缺血性脑卒中及死亡风险的影响

王葛，赵力，张博阳，王楠楠，刘鹏飞，刘如晨，华参，袁海凤，王宇彬，李田昌

2019, 22(10): 1176-1181. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.094

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背景　心房颤动（房颤）患者需评估出血/缺血风险进行抗凝治疗，接受冠状动脉支架植入术患者需抗血小板治疗，房颤合并冠状动脉支架植入术患者抗凝加抗血小板则会增加出血风险。心力衰竭（心衰）与房颤常共存且相互作用，在房颤患者中，心衰为脑卒中的公认危险因素。目的　探讨心功能对非瓣膜性房颤合并冠状动脉支架植入术后患者的缺血性脑卒中及死亡风险的影响。方法　收集2010年1月—2015年1月就诊于北京11家三级甲等医院的房颤合并冠状动脉支架植入患者2 471例进行多中心研究。排除失访及瓣膜性房颤患者后实际纳入分析1 987例，平均随访（3.5±1.5）年。根据美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级进行研究，比较其缺血性脑卒中发生率及死亡率。分别以缺血性脑卒中及死亡为终点事件进行生存分析，绘制Kaplan-Meier生存曲线。同时对出血事件进行分析。最后采用Cox比例风险回归模型对卒中的危险因素进行分析。结果　心功能代偿组1 468例患者，63例发生缺血性脑卒中，占4.29%；心功能失代偿组519例患者，32例发生缺血性脑卒中，占6.17%；两组脑卒中发生率比较，差异无统计学意义（P=0.085）。心功能代偿组有152例死亡，占10.35%，心功能失代偿组有77例死亡，占14.84%，差异有统计学意义（P=0.006）。两组以缺血性脑卒中及死亡为终点事件绘制的生存曲线比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。单因素Cox比例风险回归分析显示NYHA分级是缺血性脑卒中发生的影响因素（P=0.047）；进一步纳入传统的卒中危险因素及主要的超声心动图指标的多因素Cox比例风险回归分析结果显示：性别、脑卒中史、NYHA分级、左心室射血分数（LVEF）、左心房内径、左心室舒张末期内径是缺血性脑卒中发生的影响因素（P<0.05）。心功能失代偿组抗凝药物使用比例高于心功能代偿组，差异有统计学意义（P=0.001）。不同心功能分级患者卒中发生率比较，差异无统计学意义（P=0.086），而死亡事件发生率比较差异有统计学意义（P=0.006）。心功能代偿组出血事件占12.74%（187/1 468），心功能失代偿组占11.95%（62/519），差异无统计学意义（P=0.639）。结论　心功能失代偿的冠心病伴非瓣膜性房颤患者有更高的死亡率，随着NYHA分级升高死亡风险亦呈增加趋势。

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美式整脊在社区治疗神经根型颈椎病中的应用效果研究

陈雪梅，李建军

2019, 22(10): 1182-1186. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.10.010

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背景　我国颈椎病的患病率逐渐增加，逐渐成为中老年人的常见病，其中神经根型颈椎病患病率较高，治疗方式有药物治疗、颌带牵引、制动等，但是在治疗效果方面疗效不一，且治疗周期一般较长。目的　探讨美式整脊在社区治疗神经根型颈椎病的效果。方法　收集2017年1月—2018年4月于首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心康复科进行治疗的神经根型颈椎病的患者40例，按患者意愿分为两组，手法矫正组进行手法矫正治疗6次，牵引组进行电动牵引治疗6次，每次10 min，牵引重量为患者体质量的7%~10%。观察治疗前后患者X线中生理曲度、椎体角度位移、椎间孔面积变化的情况，并采用视觉模拟评分量表（VAS）评价治疗前后的治疗效果。结果　两组患者性别、年龄、病程、VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗前后颈椎生理曲度、颈椎角度位移比较，差异无统计学意义（P<0.05）。治疗前两组椎间孔面积、VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后手法矫正组椎间孔面积、VAS评分高于牵引组，差异有统计学意义（P<0.05）。手法矫正组治疗后椎间孔面积、VAS评分高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。牵引组治疗后VAS评分高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。相关性分析结果显示，椎间孔改变与VAS评分变化呈线性正相关（r=0.564，P=0.023）。结论　手法矫正治疗在改善患者椎间孔面积，改善患者症状方面有效果；牵引治疗在改善患者症状方面有效果；手法矫正在改善椎间孔面积方面，改善患者症状方面优于牵引治疗；改善椎间孔面积与改善患者症状方面呈正相关。

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射血分数降低的心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病药物治疗现状

张开进，李兴德

2019, 22(10): 1187-1191. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.10.011

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背景　射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）和慢性阻塞性肺疾病（COPD）常合并发生，两者共存时可引起住院次数增加、经济负担加重、病情恶化及死亡率上升等一系列问题。目的　了解COPD在HFrEF患者中的发生率，调查该类患者的用药情况。方法　选取2017年在昆明医科大学第一附属医院心内科住院、美国纽约心脏病协会（NYHA）分级为Ⅱ~Ⅳ级的CHF患者238例。根据是否合并COPD，分为HFrEF+COPD组（n=26）和HFrEF组（n=212）。收集两组的临床资料，对比分析两组用药情况、β-受体阻滞剂（BBs）使用情况及静息心率管理状况。结果　238例HFrEF患者中，合并COPD者26例，占10.9%。HFrEF+COPD组患者BBs、醛固酮受体拮抗剂（MRAs）使用率低于HFrEF组，抗血小板类药物使用率高于HFrEF组（P<0.05）；两组血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（ACEI/ARB）、利尿剂、地高辛、他汀类药物使用率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、酒石酸美托洛尔、卡维地洛的使用率和平均使用剂量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。HFrEF组，使用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、酒石酸美托洛尔、卡维地洛达靶剂量50%以上但未达靶剂量者分别为5例（2.4%）、20例（9.4%）、10例（4.7%）、1例（0.5%），仅使用比索洛尔时2例（0.9%）患者达靶剂量；HFrEF+COPD组，使用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、酒石酸美托洛尔、卡维地洛达靶剂量50%以上但未达靶剂量者分别为0例、2例（7.7%）、0例、1例（3.8%），无达靶剂量者。HFrEF组，静息心率55~60、61~70、>70 次/min者分别为7例（3.3%）、75例（35.4%）、129例（60.8%），HFrEF+COPD组，静息心率55~60、61~70、>70 次/min者分别为2例（7.7%）、10例（38.5%）、14例（53.8%）。两组静息心率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论　HFrEF患者合并COPD较常见，两组BBs均有使用，但使用率和剂量有待改善，且两组静息心率管理的达标率也较低，未来应对HFrEF+COPD的诊断和治疗给予足够的关注。

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非布司他治疗非终末期糖尿病肾病合并高尿酸血症的有效性及其对肾功能的影响

苗艳，吴俊，闫磊，董洋，朱清，邵凤民

2019, 22(10): 1192-1197. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.10.012

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背景　非布司他可以安全有效地应用于非终末期慢性肾脏病患者中，降低血尿酸（SUA）及延缓肾功能不全的进展。糖尿病肾病（DN）并发高尿酸血症（HUA）的比例高于正常人群。目的　通过前瞻性随机对照临床研究评估非布司他治疗非终末期DN伴HUA患者的疗效及其对肾功能的影响。方法　选取2017年2月—2018年2月于河南省人民医院肾内科、内分泌科及社区住院或门诊诊治的DN伴HUA患者140例，按随机数字表法分为对照组和治疗组，对照组不使用降尿酸药物，治疗组给予非布司他40 mg/次，1次/d。收集患者基线及治疗1~6个月时的SUA、血肌酐（Scr）、尿微量蛋白与肌酐比值（ACR）等指标，比较两组患者SUA、ACR及估算肾小球滤过率（eGFR）的变化情况。结果　符合入选条件并完成试验的患者共112例，对照组和治疗组分别为58例和54例，两组患者年龄、性别、体质指数（BMI）及基线收缩压、SUA、Scr、ACR、eGFR比较，差异无统计学意义（P>0.05）。疗效分析显示，治疗组在治疗1~6个月时SUA达标人数（达标率）分别为42例（77.8%）、47例（87.0%）、51例（94.4%）、52例（96.3%）、52例（96.3%）、52例（96.3%）。治疗6个月后，非布司他治疗组eGFR高于基线水平〔（56.42±14.49） ml?min-1?（1.73 m2）-1比（50.95±13.66） ml?min-1?（1.73 m2）-1〕，差异有统计学意义（P<0.05）；非布司他治疗组HbA1c、TC、LDL-C、SUA、Scr、ACR低于对照组，eGFR高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。Pearson相关分析结果显示，糖尿病病程、SBP、HbA1c、SUA与ACR呈线性正相关（P<0.05）；年龄、糖尿病病程、HbA1c、LDL-C、SUA、SCr、ACR均与eGFR呈线性负相关（P<0.05）。逐步多元线性回归结果显示，糖尿病病程、HbA1c、SUA是ACR的影响因素（P<0.05），而糖尿病病程、SUA、Scr是eGFR的影响因素（P<0.05）。结论　非布司他能有效降低非终末期DN伴HUA患者SUA水平，减少蛋白尿，延缓肾功能不全的进展。

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甘肃省成年人高血压患病状况及影响因素研究

张琦，王冬冬，刘艺丹，李杨，李潇，王百灵，余静，蔺文燕，刘静

2019, 22(10): 1197-1202. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.385

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背景　高血压为心脑血管病的危险因素之一，可引起心肌梗死和脑卒中的发生，增加疾病负担，甘肃省高血压流行病学数据缺乏。目的　调查甘肃省成年人的高血压患病情况并分析其影响因素。方法　于2013年9月—2014年12月采用整群随机分层抽样的方法选取甘肃省34 792例20~74岁常住居民为研究对象，经培训合格的调查人员按统一标准进行面对面问卷调查、体格检查及实验室检查。比较不同特征受试者高血压患病率，采用多因素逐步Logistic回归分析高血压的危险因素。结果　甘肃省成年人高血压患病率为27.73%（8 712/31 417），男性和女性分别为29.78%（4 194/14 083）和26.06%（4 518/17 334）。根据2013年中国统计年鉴中我国的年龄段人口标准，年龄标准化高血压患病率为23.24%（191 862/825 712），男性和女性分别为25.87%（213 613/825 712）和20.98%
（173 201/825 712）。不同性别、年龄、民族、学历、区域、海拔、人均国内生产总值（GDP）、吸烟情况、饮酒情况、高血压家族史情况、体质指数（BMI）、腰围、血糖情况、血脂情况成年人高血压患病率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素逐步Logistic回归分析结果显示，性别、年龄、学历、区域、海拔、饮酒情况、高血压家族史、BMI、腰围、血脂情况、糖尿病患病情况是高血压的影响因素（P<0.05）。结论　甘肃省成人高血压患病率较高，性别、年龄、学历、区域、海拔、饮酒情况、高血压家族史、BMI、腰围、血脂情况、糖尿病患病情况是高血压的影响因素。

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上海市普陀区糖尿病高危人群筛查情况分析

吴春香，于杰

2019, 22(10): 1203-1208. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.10.014

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背景　糖尿病患病率的持续上升，给社会带来了巨大的经济负担。开展社区糖尿病高危人群筛查，能及时发现糖尿病和糖尿病前期患者，通过早期干预，有助于延缓或逆转疾病进程，减少糖尿病患者并发症的发生。目的　利用上海市普陀区糖尿病高危人群筛查结果，分析相关因素对筛查结果的影响。方法　2017年3—9月对上海市普陀区符合《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》中的糖尿病高危人群标准的常住居民通过问卷评估、身体测量、实验室检测的形式，收集调查对象的基本信息、糖尿病危险因素及相关症状、体格检查数据及血糖数据，对筛查结果进行统计分析。结果　共调查13 057例高危人群，糖尿病检出率为10.61%（1 386/13 057），糖尿病前期检出率为11.93%（1 558/13 057）。男性糖尿病检出率为12.19%（747/6 127），女性为9.22%（639/6 930），差异有统计学意义（χ2=30.256，P<0.001）。男性糖尿病前期检出率为12.15%（744/6 127），女性为11.75%（814/6 930），差异无统计学意义（χ2=0.488，P>0.05）。随年龄升高，糖尿病及糖尿病前期的检出率逐渐升高（χ2趋势=244.746，P<0.001；χ2趋势=144.104，P<0.001）。Logistic回归分析结果显示，年龄、糖调节受损史、超重/肥胖/中心性肥胖、一级亲属中糖尿病家族史、巨大儿生产史或妊娠糖尿病史、高血压或正在接受降压治疗、血脂异常或正在接受调脂治疗、动脉粥样硬化性心脑血管病史、一过性类固醇糖尿病史是居民糖尿病检出阳性的影响因素（P<0.05）；年龄、糖调节受损史、超重/肥胖/中心性肥胖、一级亲属中糖尿病家族史、高血压或正在接受降压治疗、血脂异常或正在接受调脂治疗、动脉粥样硬化性心脑血管病史是居民糖尿病前期检出阳性的影响因素（P<0.05）。具有不同危险因素数量的居民糖尿病及糖尿病前期检出率比较，差异有统计学意义（χ2=469.623，P<0.001；χ2=129.073，P<0.001）。具有4个及以上危险因素居民糖尿病和糖尿病前期检出率均高于危险因素数量为1个的居民（P<0.05）。结论　糖尿病及糖尿病前期检出率随危险因素数量的增长而增长，≥40岁、高血压、超重/肥胖/中心性肥胖、血脂异常的人群属于糖尿病筛查的重点对象，应持续开展社区高危人群特别是重点高危人群的筛查工作。

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全科医师规范化培训的医院科室轮转计划改进研究

宋通微，杨辉，刘晓娣，洪澄英，李雄根

2019, 22(10): 1209-1212. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.10.015

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背景　医院轮转是我国全科医师规范化培训（规培）的重要组成部分，但目前的医院轮转计划仅有培训大纲的指导，缺乏整体管理策略。目的　改进本院全科医师规范化培训的科室轮转计划，以提高学员的岗位胜任力。方法　以深圳市人民医院全科医学科2015—2016级全部规培学员为研究对象（n=42）。于2017年1—2月进行小组访谈，收集学员对现行轮转计划的评价与建议；结合小组访谈结果设置问卷，于2017年3月开展调查，主要内容为学员对现行轮转计划的满意度以及对科室改进计划（根据访谈结果制定）的意见。由全科医学教研组和医院教学科，根据小组访谈和问卷调查结果，协商改进轮转计划。于2018年1月采用同份问卷对学员开展追踪调查。结果　轮转计划的主要改进措施包括：取消血液内科、重症医学科的病房轮转；增加内分泌科、风湿免疫科、妇科、产科的门诊教学时间；将心血管内科、急诊科的轮转时间增加至3个月；增加全科医学科轮转1个月；对于外科类科室，取消肝胆外科、甲乳外科、肛肠外科、脊柱外科、手显微外科的轮转，将胃肠外科、骨关节科的轮转时间增加至1个月。改进轮转计划后，学员对轮转计划的满意度高于改进前（P<0.05）。结论　临床培训基地在制定轮转计划时，应注重教学内容的全科性质和教学时间的合理性，应强调全科医学科轮转的重要性。

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全科医师规范化培训学员的满意度及影响因素研究

姬建鑫，韩颖，杨林，柴志凯

2019, 22(10): 1213-1217. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.10.016

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背景　全科医师作为规范化培训工作的参与主体，其满意度直接影响规范化培训的质量和效果。目的　基于山西省全科医师规范化培训情况，了解全科医师规范化培训学员的满意度及影响因素，为优化全科医师规范化培训、提高培训质量提供参考依据。方法　选取在山西省12家住院医师规范化培训基地进行全科医师规范化培训的2014、2015、2016、2017级全体学员1 009名为调查对象。于2018年4—6月，采用自行设计的问卷对纳入学员进行调查，主要内容包括：学员的基本人口学特征，学员对全科医师规范化培训的认知（对培训的了解程度、培训的必要性、培训对自身的帮助程度、培训过程中的压力状态），学员对全科医师规范化培训的满意度（采用5级评分，“非常不满意”~“非常满意”分别计为1~5分）。共发放问卷1 009份，回收有效问卷820份，问卷的有效回收率为81.27%。结果　820名学员对全科医师规范化培训的满意度评分为（3.62±0.73）分。其中，满意度评分较高的3项依次为“带教教师的自身为人素质”“带教教师的指导能力和水平”“带教教师的带教积极性”，评分分别为（3.86±0.73）、（3.70±0.76）、（3.61±0.82）分，得分最低的1项为“住院医师规范化培训期间的薪酬”，评分为（3.02±0.99）分。多因素Logistic回归分析结果显示，学员年龄、期望就业医院级别、对培训的了解程度、对培训的必要性认知、对培训对自身帮助程度的认知、培训过程中的压力状态是其对全科医师规范化培训满意度的影响因素（P<0.05）。结论　全科医师规范化培训学员对培训的总体满意度为“一般”满意范畴。对培训满意度的影响因素集中体现在学员对全科医师及其规范化培训的认知上，建议在培训中增加学员对全科医师培训目的与意义的认知教育培训。

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基层全科医生的工作胜任度及满意度研究

刘姗姗，吴俊，李明，黄煊，严华，娄继权，梁鸿，张宜民

2019, 22(10): 1218-1222. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.10.017

摘要 ( )

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背景　全科医生是居民健康和控制医疗费用支出的“守门人”，在基本医疗卫生服务中发挥着重要作用，其服务能力、激励机制及队伍稳定性对于推进家庭医生签约服务、建立分级诊疗制度具有重要意义。目的　了解基层全科医生的工作胜任度及满意度。方法　于2016年7月，采用分层整群抽样法在上海市浦东新区抽取城区、城郊、郊区15家社区卫生服务中心的全科医生（包括中医全科医生）440例进行问卷调查，主要内容为家庭医生签约服务开展情况、工作胜任度及满意度。结果　440份问卷均有效回收，问卷有效回收率为100.0%。95.2%（419/440）全科医生表示完全/基本能够顺利进行社区首诊，81.0%（350/432）全科医生表示知识和能力完全/基本能够胜任工作，70.2%（302/430）全科医生表示工作压力很大/比较大。不同区域全科医生对工作压力、医疗联合体是否有利于家庭医生制度推行的评价比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同类型社区卫生服务中心全科医生对能否处理基本医疗中的技术难题、能否处理慢性病管理中的技术难题、工作压力、工作能力能否得到发挥的评价比较，差异有统计学意义（P<0.05）。全科医生对工作价值、工作收入的平均满意度评分<3.0分；对工作环境的平均满意度评分>3.0分；对工作支持系统中社区（居委）配合、团队支持的平均满意度评分>3.0分，对协同诊疗的平均满意度评分<3.0分。结论　浦东新区基层全科医生的工作胜任度较高，利于引导居民社区首诊、慢性病防治及健康管理，但仍需提高其对自身工作价值和工作收入的满意度，同时关注区域间差异，促进家庭医生制度持续发展。

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家庭医生团队职业倦怠现状及影响因素研究

卢慧敏，黄琦，杨丹丹，苗春霞，高修银

2019, 22(10): 1223-1228. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.10.018

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背景　家庭医生制度是强化基层医疗卫生服务的重要任务之一，家庭医生团队是家庭医生服务的第一责任人，其身心健康与服务质量是影响家庭医生签约服务发展的关键因素，但目前国内以服务供方角度探讨家庭医生制度的研究相对较少。目的　了解家庭医生团队的职业倦怠现状，并分析其影响因素，为科学干预职业倦怠提供理论依据。方法　于2017年5—10月，采用典型抽样法在徐州市选取已开展家庭医生服务的社区卫生服务中心28家，以其所有家庭医生团队成员为研究对象，共600例。采用马斯勒职业倦怠调查普适量表（MBI-GS）调查纳入成员的职业倦怠情况，采用多因素Logistic逐步回归分析其职业倦怠的影响因素。结果　共回收有效问卷568份（包括全科医生165例、护士272例、公共卫生医生131例），问卷有效回收率为94.7%。家庭医生团队成员的职业倦怠阳性检出率为75.4%（428/568），其中情感衰竭、去个性化、个人成就感降低维度的中重度倦怠占比分别为51.8%（294/568）、34.7%（197/568）、66.0%（375/568），个人成就感降低维度高于情感衰竭维度、情感衰竭维度高于去个性化维度（P<0.05）。多因素Logistic逐步回归分析结果显示，月收入、用工形式、职业喜爱程度、自评工作意义、工作压力是家庭医生团队职业倦怠的影响因素（P<0.05）。结论　家庭医生团队的职业倦怠阳性检出率较高，尤其体现在情感衰竭和个人成就感降低两方面，建议通过健全家庭医生绩效考核制度、给予团队社会支持、引导家庭医生团队转变医疗观念等方式降低其职业倦怠检出率，以保障家庭医生队伍的稳定与发展。

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社区医务人员上门医疗服务意愿及影响因素研究

宋爽，吴欣，胡凌娟，王杉

2019, 22(10): 1229-1234. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.090

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背景　上门医疗服务的过程中易发生医疗风险、医患纠纷、人员配置不足等问题，致使医务人员不愿意主动提供上门医疗服务，最终导致社区上门医疗服务供给量不足。目的　了解社区医务人员上门医疗服务的意愿及影响因素，为上门医疗服务顺利开展提供对策和建议。方法　2018年1—2月对北京市A区30家政府办社区卫生服务机构的医务人员进行问卷调查，采用文献研究法收集上门医疗服务相关文献设计问卷，内容包括社会人口学特征、机构出诊资源配置状况、出诊关注的问题及是否愿意提供上门医疗服务。采用二分类Logistic回归分析影响医务人员上门医疗服务意愿的影响因素。结果　总计发放问卷300份，回收有效问卷275份，有效回收率为91.7%。社区医务人员提供上门医疗服务的意愿率为66.5%（183/275）。Logistic回归分析结果显示，性别、岗位、工作年限、是否关注医患纠纷、是否关注出诊补助和绩效评定是医务人员有无上门医疗服务意愿的影响因素（P<0.05）。结论　医务人员有意愿提供上门医疗服务，但意愿仍有待提高。合理配置医疗资源，增加社区上门医疗服务供给量；健全法律保障制度，增强医务人员法律保护意识，避免医患纠纷的发生；完善上门医疗服务激励机制和考核机制，有助于提高社区医务人员的上门医疗服务意愿。

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中医适宜技术在社区痰湿型高血压治疗中的应用进展

魏思宁，彭伟，张倩，郭栋，魏建梁，鲁颖，孙咪，孙忠义，李娜娜

2019, 22(10): 1235-1238. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.076

摘要 ( )

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高血压是社区常见慢性病之一，研究表明痰湿型高血压所占比重颇大。中医适宜技术操作简便、方法灵活，有利于减少单纯使用西药带来的弊端，在稳定降压的同时，还可改善患者体质，有利于疾病的康复。本文将有关中医适宜技术治疗痰湿型高血压的研究进行整理，以期梳理痰湿型高血压治疗方法之脉络。

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刮痧联合中药热熨疗法治疗痰瘀互结证晨峰血压的临床疗效研究

魏叶红，徐敏，陈旭锋，段晓情

2019, 22(10): 1239-1242. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.10.021

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背景　刮痧联合中药热熨疗法，通过医护结合，从整体调节患者气血，促进机体阴阳平衡，或可对控制晨峰血压（MBPS）起到较好的效果。目的　探讨刮痧联合中药热熨疗法治疗痰瘀互结证MBPS的临床疗效。方法　选取2017-06-01至2018-04-01在浙江中医药大学附属第二医院老年病区和脊柱病区住院治疗的MBPS阳性患者90例，采用随机数字法分为试验组和对照组，各45例。对照组每日服用苯磺酸氨氯地平片5 mg；试验组在对照组的基础上每周二、四、六晨起行刮痧，每晚睡前行中药热熨疗法。两组分别于治疗前及治疗1、2、3周后进行动态血压监测，记录晨起2 h收缩压（SBP）和舒张压（DBP）与夜间最低血压的差值，以及中医证候积分。结果　两组晨起2 h SBP、DBP与夜间最低血压的差值比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同时间点比较，差异有统计学意义（P<0.05）；组别和时间在晨起2 h SBP、DBP与夜间最低血压的差值上存在交互作用（P<0.05）。试验组治疗1、2、3周后的MBPS阳性率均低于对照组（P<0.05）。两组中医证候积分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同时间点比较，差异有统计学意义（P<0.05）；组别和时间在中医证候积分上存在交互作用（P<0.05）。结论　痰瘀互结证MBPS患者在服用苯磺酸左旋氨氯地平片的基础上进行刮痧联合中药热熨疗法，可明显降低MBPS阳性率，改善临床症状。

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社区老年脑卒中患者的社会网络状况及影响因素研究

杨静，陈馨，白忠良，陶生生，潘新祥，胡志，秦侠

2019, 22(10): 1243-1246. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.092

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背景　脑卒中具有患病率高、致残率高的特点，严重影响患者的生存质量，造成患者社会网络的收缩。目的　探讨社区老年脑卒中患者的社会网络状况及其影响因素。方法　2017年9—12月，通过多阶段随机抽样方法，对老年脑卒中患者和健康老年人各350例进行问卷调查。采用基本情况调查表调查社会人口学特征，采用脑卒中影响量表评定脑卒中对患者生存质量的影响，采用老年人社会网络量表评价老年人社会参与网络、社会联系网络及社会支持网络状况。采用多元线性回归分析老年人社会参与网络、社会联系网络及社会支持网络的影响因素。结果　老年脑卒中患者社会参与网络、社会联系网络及社会支持网络评分均低于健康老年人，差异均有统计学意义（P<0.05）。多元线性回归分析结果显示，文化程度、家庭月收入、情绪是社会参与网络的影响因素；婚姻状况、家庭月收入、记忆与思维、移动能力是社会联系网络的影响因素；家庭月收入、移动能力、交流是社会支持网络的影响因素。结论　脑卒中会造成社区老年患者社会网络的改变，不同类型的社会网络影响因素存在差异。国家、社会组织、医疗机构应共同参与，依据不同类型社会网络的影响因素，有针对性地改善老年脑卒中患者的社会网络水平，提高其心理健康水平和生存质量。

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中国社区中的心理健康案例研究——青少年恋爱与抑郁

赵昊昊，梁军平，李荐中

2019, 22(10): 1247-1250. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.093

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进入青春期之后，男女生之间的关系有了新的特征，双方都开始意识到性别问题，并逐渐对对方产生兴趣，以至萌发出恋爱关系。此外，在情绪感受上，随着青少年心理能力的发展和生活经验的扩大，其情绪的感受和表现形式不再像以前那样单一，且易在社会心理等因素的刺激下出现大的情绪波动。本文报道1例17岁男性患者恋爱中抑郁情绪的心理治疗过程，以期提升社区医生心理咨询与治疗的能力。

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