中国全科医学

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强化中国全科医学教育

Amanda Howe

2017, 20(16): 1915-1917. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.001

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《The Medical Republic》案例分享--诊断：有意还是无意的偏差？

Leon Piterman1，周海铃（译）2，黄文静（译）2，杨辉（译）1

2017, 20(16): 1918-1920. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.002

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美国老年初级保健开业护士培养认证体系及对我国的启示

葛伟1，张宏晨1，曹宝花1，肖婷1，宗书1，黄楠2，徐莎莎1*

2017, 20(16): 1921-1924. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.003

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随着我国人口老龄化进程的加速，老年医疗保健需求急剧增加，对老年初级保健护理人员的能力素质提出更高要求。目前我国尚无老年初级保健开业护士的培训和认证体系。美国初级保健开业护士对患者、家庭、社区及医疗卫生事业均具有深远的影响。本文以美国宾夕法尼亚大学护理学院老年初级保健开业护士的硕士研究生培养项目为案例，介绍其培养模式及认证体系，以期为我国老年专科护理发展提供借鉴。

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从强基层角度推进分级诊疗的探讨

雷光和，王娜*

2017, 20(16): 1925-1928. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.004

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基层医疗卫生机构是提供基本医疗服务的主体，基层基本医疗服务工作的有效开展是实施分级诊疗的起始。目前我国基层医疗卫生机构实力较薄弱，无法真正实现分级诊疗。本文从强基层的角度出发，提出了政府适度合理管制、“产”“留”结合留住优秀基层医护人员、均衡人财物等措施，以期为分级诊疗的推进提供科学有效的参考意见。

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我国四省市社区卫生服务机构基本医疗服务的相对效率评价

郭敏璐1，王伟1*，徐玲2，张耀光2，张明吉1，3，严非1

2017, 20(16): 1929-1932. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.005

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目的评价我国四省市社区卫生服务机构基本医疗服务的相对效率。方法于2013年采用多阶段抽样方法，在山东省、上海市、安徽省及陕西省抽取37家社区卫生服务机构，采用数据包络分析（DEA）法分析基本医疗服务的相对效率。以固定资产总额、总支出、工作人员数及业务用房面积为投入指标，以医疗总诊疗人次、年医疗业务收入为产出指标，6个指标数据均截止到2012年底。结果四省市37家社区卫生服务机构中有45.9%（17/37）为DEA有效。技术效率和规模效率的有效比例排名依次为上海市、山东省、安徽省、陕西省。由卫生行政部门和其他公有制主体举办的社区卫生服务机构的非DEA有效比例超过私有制为主体的机构。从四省市总体来看，非DEA有效的社区卫生服务机构与DEA有效的机构相比，多投入了45.62%的固定资产、30.13%的年支出、42.47%的工作人员以及44.20%的业务用房面积。结论社区卫生服务机构基本医疗服务的相对效率不高，东中部以及私有制主体举办的社区卫生服务机构的DEA有效比例相对高。从机构角度看，卫生投入不足与资源浪费现象并存，应优化社区卫生服务资源配置。

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基于质量屋理论的社区慢性病管理路径探索

常瑞，敖琴，吴晶，刘军安*，孙奕，卢祖洵

2017, 20(16): 1933-1936. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.006

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质量屋是质量功能展开的核心工具，是一种确定顾客需求和相应产品或服务性能之间联系的方法，是开发和设计产品和服务的重要工具。本研究结合社区慢性病管理的实际情况，在质量功能展开理论指导下，探索使用质量屋构建社区慢性病管理的新路径，以期为设计符合顾客需求的社区慢性病管理服务提供指导建议。

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急救社区化管理模式对呼叫反应时间的影响研究

刘雨佳1，陈开红2，朱庆生3，呼冬鸣3，王亚东1*

2017, 20(16): 1937-1940. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.007

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目的评价急救社区化管理模式对呼叫反应时间的影响，探索优化院前急救管理的途径。方法本研究数据来源于北京市急救中心指挥调度平台。以采用急救社区化管理模式的北京市朝阳区为干预组，未采用急救社区化管理模式的北京市某区为对照组。干预组于2014年开始全面实施急救社区化管理模式，采集两组2013年1月和2014年1月的出车数据，采用倍差法（DID）计算急救社区化管理模式产生的呼叫反应时间净变化。结果急救社区化实施后（2014年1月）干预组平均呼叫反应时间为15.84 min，比实施前（2013年1月，17.09 min）缩短了1.25 min；2014年1月对照组平均呼叫反应时间为19.18 min，比2013年1月（19.32 min）缩短了0.14 min，两区同期平均呼叫反应时间缩短量的净差值为1.11 min。急救社区化管理模式对缩短平均呼叫反应时间有正向的作用（P＜0.05）。结论急救社区化工作的开展缩短了呼叫反应时间，朝阳区急救社区化模式可为今后院前急救医疗服务体系的发展提供一套可借鉴的管理模式。

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上海市杨浦区基层医疗机构科研能力现状及对策研究

赵家义1,2，韩一平1,2，沈璐1，柯骏3，袁鹏群3，陈晰辉3，刘燕敏3*

2017, 20(16): 1941-1945. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.008

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目的了解上海市杨浦区基层医疗机构科研能力的现状，分析存在的问题并探讨对策。方法以中国知网（CNKI）为文献检索库，对2006-2015年上海市杨浦区11家社区卫生服务中心发表的文献进行检索，通过Endnote X7、SPSS 21.0、GraphPad Prism 5分别进行文献管理、统计学分析和绘图，研究内容包括文献发表时间、文献数量、发表机构、期刊分布情况、研究方向等。结果初检获得文献324篇，筛选后获得合格文献295篇，其中核心期刊139篇（47.12%），非核心期刊156篇（52.88%）。2006-2015年11家社区卫生服务中心发表文献数量总体呈上升趋势。殷行社区卫生服务中心在10年间共发表文献76篇（25.76%），而长白社区卫生服务中心仅为6篇（2.04%）。文献研究方向分为7类，包括疾病/健康相关问题219篇（74.24%），社区卫生服务管理27篇（9.15%），心理/行为和社会学问题研究17篇（5.76%），全科医学教育13篇（4.41%），调查/需求和满意度10篇（3.39%），健康宣教8篇（2.71%），其他1篇（0.34%）。发表文献数量排名前10位的期刊共刊载文献144篇（48.81%），其中《上海医药》50篇（16.95%），《中国全科医学》20篇（6.78%），《中国医药指南》19篇（6.44%）。2011-2015年上海市杨浦区11家社区卫生服务中心发表文献数量高于2006-2010年，差异有统计学意义（t=-2.609，P=0.026）；2006-2010年与2011-2015年上海市杨浦区11家社区卫生服务中心核心期刊发表文献数量比较，差异无统计学意义（t=-1.576，P=0.146）。结论 2006-2015年上海市杨浦区基层医疗机构文献发表数量不断增加，但各基层医疗机构科研水平层次不齐、研究方向相对单一、文献质量有待提高、整体科研实力偏弱。因此，全科医学规范化培训基地应该在全科医师教育和科研能力培养上进行一些有意义的探索，如建立科研型社区全科医师培养模式、组建专业化的科研教学团队、制定“全科医师导师制”制度等。

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老年高血压患者血压控制水平对心脏结构、功能及心房颤动的影响研究

柴芳芳，李新华*，颜文华，武丽娜

2017, 20(16): 1946-1950. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.009

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目的探讨老年高血压患者血压控制水平对心脏结构、功能及心房颤动的影响。方法选取2012年3月-2013年3月在郑州大学第五附属医院住院或门诊就诊的老年高血压患者226例，经6个月试随访和18个月正式随访最终纳入患者145例。根据血压控制水平，将其分为A组〔n=57，收缩压（SBP）≤130 mm Hg且舒张压（DBP）≤80 mm Hg〕、B组（n=55，130 mm Hg<SBP<140 mm Hg且DBP<90 mm Hg，或SBP<140 mm Hg且80 mm Hg<DBP<90 mm Hg）、C组（n=33，SBP≥140 mm Hg或DBP≥90 mm Hg）。比较3组患者随访前后的左心房内径（LAD）、左心室质量指数（LVMI）、舒张早期充盈峰的最大充盈速度/舒张晚期充盈峰的最大峰值速度（E/A）、左心室射血分数（LVEF）及随访期间的心房颤动发生率。结果 3组患者LAD、LVMI、LVEF随访前后差值比较，差异有统计学意义（P<0.05）；E/A随访前后差值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。其中，C组患者LAD随访前后差值大于A、B组，LVEF随访前后差值小于A、B组，差异有统计学意义（P<0.05）；B、C组患者LVMI随访前后差值大于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。3组患者随访期间心房颤动发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。其中，C组患者心房颤动发生率高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论对于老年高血压患者，长期血压控制不佳不仅会损伤左心结构和功能，还会增加心房颤动的发生率；严格控制血压（≤130/80 mm Hg）较常规降压（<140/90 mm Hg）能更好地减轻患者的左心室肥厚。

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节食减重与有氧运动对非酒精性脂肪肝的影响研究

王晶*，王晖，丁祥武

2017, 20(16): 1951-1954. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.010

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目的比较节食减重与有氧运动分别对非酒精性脂肪肝（NAFLD）患者的改善作用。方法选取2013年5月-2015年5月在华中科技大学同济医学院附属普爱医院消化内科门诊及住院部确诊为NAFLD的患者30例，BMI 26～35 kg/m2，平均BMI（31.8±1.6）kg/m2。采用随机数字表法将所有患者分为A组和B组，每组15例。A组患者采用节食减重治疗，保证每天的饮食热量控制在1 500 kcal，不进行任何有氧运动。B组患者采用有氧运动治疗，每周运动3次，每次运动心率控制在最大心率（HRmax）的45%～55%，每周运动时间为150 min，同时保持既有饮食习惯，不因为运动额外增加饮食，共运动4周。比较两组干预前后ALT、空腹血糖（FPG）、血非酯化脂肪酸（FFA）、空腹胰岛素（INS）水平及胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、内脏脂肪组织（VAT）面积。结果两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组干预前后体质量、BMI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组干预前ALT、FPG、FFA、INS水平及HOMA-IR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组干预后ALT、FPG、INS水平及HOMA-IR比较，差异无统计学意义；B组干预后FFA水平低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组干预前VAT面积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B组干预后VAT面积小于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论有氧运动比节食减重对NAFLD的改善作用更明显。

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中老年人血清维生素D水平与代谢综合征的相关性研究

唐吉斌1*，焦瑞宝1，李旭光1，刘娜1，章文1，陈然1，孙芸1，黄海泉2

2017, 20(16): 1955-1960. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.011

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目的分析中老年人血清维生素D（VitD）水平与代谢综合征（MS）的相关性，探讨VitD在MS发病中的作用。方法选取2014年7月-2016年2月在安徽省铜陵市人民医院住院和门诊就诊的中老年（年龄45岁及以上）MS患者519例为MS组。另外选取2015年10-12月年龄45岁及以上无MS的社区体检人员510例为对照组。测定身高、体质量、血压〔收缩压（SBP）、舒张压（DBP）〕；检测空腹血糖（FPG）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白A1（Apo-A1）、载脂蛋白B100（Apo-B100）、脂蛋白a〔Lp（a）〕、非酯化脂肪酸（FFA）、同型半胱氨酸（HCY）、血钙、血磷、VitD、甲状旁腺激素（PTH）及空腹胰岛素（FINS）；计算BMI、稳态模式评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、钙磷乘积。结果两组性别、年龄、身高、体质量、BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FFA、血钙、血磷、钙磷乘积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；MS组SBP、DBP、Apo-B100、Lp（a）、HCY、FPG、FINS、HOMA-IR高于对照组，Apo-A1、VitD、PTH低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组VitD水平分布比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。不同VitD水平的MS患者性别、HOMA-IR、PTH比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同VitD水平的MS患者年龄、身高、体质量、BMI、SBP、DBP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-A1、Apo-B100、LP（a）、FFA、HCY、FPG、FINS、血钙、血磷、钙磷乘积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。VitD与性别、BMI、DBP、Apo-B100、HCY、FPG、HOMA-IR、PTH呈负相关（P＜0.05），与SBP、LDL-C呈直线正相关（P＜0.05）。结论 MS患者常表现为高血压、高血糖、高血脂等代谢紊乱综合征，血清VitD水平与血压、血糖、胰岛素抵抗等存在相关性，VitD水平的降低可能是MS发病的机制之一。

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不同尿白蛋白排泄率2型糖尿病患者血清HIF-1α、VEGF、vWf、IGF-1、25（OH）D3水平及其相互关系研究

邵滢，吕川，马小羽，王秋月*

2017, 20(16): 1961-1967. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.012

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目的探讨不同尿白蛋白排泄率2型糖尿病（T2DM）患者的血清低氧诱导因子-1α（HIF-1α）、血管内皮生长因子（VEGF）、血管性血友病因子（vWf）、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、25-羟维生素D3〔25（OH）D3〕水平及其相互关系。方法选取2012年6月-2014年11月在中国医科大学附属第一医院门诊及住院部就诊的T2DM患者423例作为病例组，根据尿白蛋白排泄率〔以尿微量白蛋白与尿肌酐比值（ACR）表示〕分为正常尿蛋白组（ACR<30 mg/g，n=163）、微量蛋白尿组（ACR 30～300 mg/g，n=145）、临床蛋白尿组（ACR>300 mg/g，n=115）；另选取性别、年龄、BMI匹配的本院同期体检健康成年人165例作为对照组。采用ELISA法集中检测HIF-1α、VEGF、vWf、IGF-1，采用化学发光法检测25（OH）D3。结果 4组性别、平均年龄、BMI、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）比较，差异无统计学意义（P>0.05）；4组糖尿病病程、腰围、腰臀比（WHR）、空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、纤维蛋白原（Fg）、空腹胰岛素（FINS）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、Ln（ACR）、HIF-1α、VEGF、vWf、IGF-1、25（OH）D3比较，差异有统计学意义（P<0.05）。Pearson相关分析结果显示，HIF-1α与VEGF、HIF-1α与vWf、HIF-1α与IGF-1、VEGF与vWf、VEGF与IGF-1、vWf与IGF-1均呈线性正相关（P<0.05），25（OH）D3与HIF-1α、VEGF、vWf、IGF-1均呈线性负相关（P<0.05）。Spearman秩相关分析结果显示，Ln（ACR）与糖尿病病程、腰围、WHR、HbA1c、TC、TG、LDL-C、SCr、BUN、UA、Fg、HOMA-IR、HIF-1α、VEGF、vWf、IGF-1呈正相关（P<0.05），与25（OH）D3呈负相关（P<0.05）。多元线性逐步主成分回归分析结果显示，糖尿病病程、TG、LDL-C、SCr、BUN、UA、HOMA-IR、HIF-1α、VEGF、vWf、IGF-1、25（OH）D3是Ln（ACR）的影响因素（P<0.05），回归方程为：Y［Ln（ACR）］=2.553+0.967×主成分+0.024×糖尿病病程+0.123×TG+0.147×LDL-C+0.018×SCr+0.195×BUN+0.003×UA+0.033×HOMA-IR-0.045×25（OH）D3，主成分=0.827×HIF-1α+0.846×VEGF+0.727×vWf+0.931×IGF-1。结论尿白蛋白排泄率较高T2DM患者的血清HIF-1α、VEGF、vWf、IGF-1水平较高，血清25（OH）D3水平较低。血清HIF-1α、VEGF、vWf、IGF-1可能通过慢性炎性反应、促进血管生成、促内皮损伤及功能紊乱参与糖尿病肾病（DN）的发生发展，并相互作用、相互促进|25（OH）D3可能对DN有保护作用，且其至少有部分保护作用是通过抑制炎性反应和异常新生血管形成、抑制血管内皮功能紊乱实现的。

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不同肠道病毒感染手足口病患儿儿茶酚胺、S-100蛋白及D-乳酸水平变化及其临床意义

王美芬1*，陈韬2，顾涛3，罗云娇4，杜曾庆4，王明英1

2017, 20(16): 1968-1972. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.013

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目的探讨不同肠道病毒感染手足口病（HFMD）患儿儿茶酚胺（CA）、S-100蛋白和D-乳酸水平的变化及其临床意义。方法选取2014年4-7月在昆明市儿童医院感染科住院并确诊为HFMD的患儿129例。使用GC-2016γ放射免疫计数仪采用放射免疫法进行CA测定〔主要包括去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（AD）、多巴胺（DA）〕；使用美国宝莱特ELx800NB酶标仪采用酶联免疫法进行S-100蛋白测定；使用美国宝莱特ELx800NB酶标仪采用酶联免疫法进行D-乳酸测定；使用德国ABI公司生产的7500PCR扩增仪采用实时荧光定量PCR方法进行粪便病原体的检测及分型。结果 129例HFMD患儿中，肠道病毒71型（EV71）阳性57例（44.2%），柯萨奇病毒A组16型（CoxA16）阳性26例（20.2%），其他肠道病毒阳性20例（15.5%），肠道病毒阴性26例（20.1%）。不同肠道病毒感染HFMD患儿NE、AD、DA、S-100蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同肠道病毒感染HFMD患儿D-乳酸水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中EV71阳性HFMD患儿D-乳酸水平高于其他肠道病毒阳性、肠道病毒阴性患儿。结论不同肠道病毒感染HFMD患儿CA、S-100蛋白水平间无差异，而EV71感染HFMD患儿D-乳酸水平较高，存在肠屏障通透性增加。

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经皮冠状动脉介入治疗术6个月后应用低剂量替格瑞洛的有效性及安全性研究

宋敏1，2，姚朱华2*，门剑龙3，曹明英2，黎文婷2，陈颖2

2017, 20(16): 1973-1977. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.014

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目的探讨经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术6个月后应用低剂量替格瑞洛的有效性及安全性。方法选取2015年7月-2016年2月在天津市人民医院行PCI术6个月后复查的患者95例，根据术后服用的二磷酸腺苷受体（P2Y12受体）拮抗剂类型，将其分为替格瑞洛组（n=33）和氯吡格雷组（n=62）。其中，替格瑞洛组患者术后服用标准剂量替格瑞洛（90 mg/次，2次/d）、6个月后改为低剂量替格瑞洛（45 mg/次，2次/d），氯吡格雷组患者术后持续服用氯吡格雷（75 mg/次，1次/d），两组均联合服用阿司匹林（100 mg/次，1次/d）。比较两组患者PCI术6个月后服药1周、3个月时采用光比浊（LTA）法检测的血小板聚集率，以及随访6个月的主要不良心血管事件（MACE）和不良反应发生率。结果 PCI术6个月后服药1周、3个月，替格瑞洛组患者血小板聚集率均低于氯吡格雷组，差异有统计学意义（P＜0.05）；服药3个月，两组患者血小板聚集率与服药1周比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。随访期间，替格瑞洛组患者MACE发生率低于氯吡格雷组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组患者轻度出血、呼吸困难发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 PCI术后6个月应用低剂量替格瑞洛的抗血小板聚集作用强于氯吡格雷，可有效减少PCI术后患者的缺血事件发生，且不增加出血风险。

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青海地区不同海拔藏汉民族子痫前期患者人类白细胞抗原G表达研究

谢莹莺1*，赵海宁1，裴青青1，曲新霞1，张振平1，赵得雄2

2017, 20(16): 1978-1982. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.015

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目的探讨青海地区不同海拔藏汉民族子痫前期患者的人类白细胞抗原G（HLA-G）表达情况。方法选取2015年1月-2016年1月在青海大学附属医院分娩的汉族产妇30例（海拔2 200 m），其中子痫前期16例，正常妊娠14例；另选取同期在玉树藏族自治州人民医院分娩的藏族产妇21例（海拔3 700 m），其中子痫前期10例，正常妊娠11例。采用实时定量聚合酶链式反应法和蛋白质印迹法检测不同情况产妇胎盘组织中的HLA-G mRNA和蛋白表达。结果不同情况产妇HLA-G mRNA和蛋白表达比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。低海拔汉族子痫前期、高海拔藏族正常妊娠、高海拔藏族子痫前期产妇HLA-G mRNA和蛋白表达低于低海拔汉族正常妊娠产妇，差异有统计学意义（P＜0.05）；高海拔藏族子痫前期产妇HLA-G mRNA和蛋白表达低于高海拔藏族正常妊娠产妇，差异有统计学意义（P＜0.05）；高海拔藏族子痫前期产妇HLA-G蛋白表达低于低海拔汉族子痫前期产妇，差异有统计学意义（P＜0.05）。而低海拔汉族子痫前期产妇与高海拔藏族正常妊娠产妇HLA-G mRNA和蛋白表达比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；低海拔汉族子痫前期产妇与高海拔藏族子痫前期产妇HLA-G mRNA表达比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论高原慢性低氧环境可能影响HLA-G基因的表达，不同海拔藏汉民族HLA-G的差异性表达可能在青海高原地区子痫前期的发病过程中起重要作用，是导致高原地区子痫前期发病率高的原因之一。

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乡村全科执业助理医师资格考试试卷分析与评价

杨芳丽，邹杰文，李樯*

2017, 20(16): 1983-1986. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.016

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目的评价2016年乡村全科执业助理医师资格考试（试点）医学综合笔试试卷的质量。方法本研究对2016年乡村全科执业助理医师资格考试（试点）医学综合笔试试卷的总体情况、考生成绩、掌握率、通过率进行分析，并对试卷的难度、区分度、信度及效度进行分析。结果 2016年在我国9个省、市、自治区进行了乡村全科执业助理医师资格考试，共14 137人参加了医学综合笔试，其中合格人数7 282例，考试通过率为51.51%；成绩37～255分，平均成绩（169.64±25.16）分，掌握率为56.55%。全体考生在医学人文、公共卫生、全科医疗3个模块的平均成绩分别为（11.36±2.45）、（35.98±5.53）、（122.30±20.55）分，掌握率分别为63.12%、57.11%、55.85%。本次考试的试题难度基本分布在0.2～0.9，平均难度为（0.57±0.23）；试题平均区分度为0.2。本次考试试卷的内部一致性信度KR20为0.886；医学人文、公共卫生、全科医疗与总分的相关系数分别为0.663、0.739、0.979（P＜0.05）。结论考生的医学综合笔试分数基本呈正态分布，略右偏。试题整体难度分布比较平均，区分度较好；信度良好，具有较好的结构效度和内容效度。试卷整体质量符合标准参照考试的基本要求。

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基于莱斯特评估套件的全科医生技能培训效果评价研究

高青1，朱旬2，高雅1，耿小鹿3，陈璐1，王宇1，陈少贤1*

2017, 20(16): 1987-1993. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.017

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目的评价深圳市国际全科医生技能培训效果，为全科医生的培训及评价提供参考和建议。方法于2016年6-7月，以深圳市宝安区国际全科医生技能培训项目第一期22例学员为评价对象（学员组），并按1∶1匹配对照组。由1名课题组人员和1名资质较高的全科医生，采用莱斯特评估套件（LAP）对两组的接诊过程进行现场评价，对每例全科医生原则上评价接诊患者数为8例。LAP包括7个类别，分别为：1.接诊和病史采集、2.体格检查、3.患者管理、4.解决问题、5.医生行为和与患者的关系、6.预防性治疗、7.病历记录。结果两组最终各纳入20例全科医生参与LAP评价，共评价接诊患者263例，对照组和学员组分别评价129例和134例。学员组单位接诊时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。学员组1～7类别得分及LAP总分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。多重线性逐步回归分析结果显示，组别是1、3～5、7类别得分及LAP总分的影响因素（P<0.05），去除权重因素影响后，两组得分差异由大到小依次为1、3、7、4、5类别；职称是1、3、4类别得分及LAP总分的影响因素；注册执业医师专业是3、6类别得分的影响因素（P<0.05）。结论该培训项目对全科医生的应诊技能有很大帮助，主要体现在接诊和病史采集、患者管理、病历记录方面，其成效因学员职称、注册执业医师专业有所差异。今后全科医生培训应注重全科思维和医患沟通的训练，多提供真实的患者接诊、案例讨论、学术沙龙等方式，促进受训者综合素质的提升，评价考核可以借鉴LAP，注重评价实效。

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互害模式下的医患关系研究

孙刚1*，李慧腾2

2017, 20(16): 1994-1997. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.018

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为了解医患纠纷产生的根本原因，本文以“魏则西事件”“陈仲伟案”为切入点，分别从社会、环境及个体3个方面对医患纠纷的成因进行分析。并提出相应解决措施，包括：完善医疗制度，出台医疗配套措施；独立于行政体系，创立具有专业学识性医疗事件专项审查机构；使用“语言处方”，加强医患信任；发挥互联网和传媒体系的正确舆论导向作用。

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基于SEGUE量表的医生医患沟通技能评价研究

申丽君1，孙刚2*

2017, 20(16): 1998-2002. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.019

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目的了解医生的医患沟通技能，探讨问诊流程中的薄弱环节并提出相应对策。方法于2016年4-5月在广州市某三级甲等医院选取就诊患者320例进行问卷调查，内容包括人口学资料、医患沟通基本问题、医患沟通技能评价量表（SEGUE量表）3部分，其中SEGUE量表包括准备阶段、信息收集、信息给予、理解患者、结束问诊5个维度共25个条目。同期在该院选取就诊患者31例进行访谈，整理并分析医患沟通过程中普遍存在的问题,以为研究的讨论和建议部分提供补充说明。结果共发放问卷320份，回收有效问卷311份，问卷有效回收率为97.2%。患者的SEGUE量表平均评分为（15.5±5.2）分，准备阶段、信息收集、信息给予、理解患者、结束问诊维度的平均评分分别为（2.8±1.3）、（6.5±2.2）、（2.6±1.2）、（2.4±1.3）、（1.3±0.8）分，得分率分别为56.6%（176/311）、64.5%（201/311）、64.8%（202/311）、60.0%（187/311）、64.0%（199/311）。不同文化程度患者总量表及信息给予、理解患者维度评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；准备阶段、信息收集、结束问诊维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对沟通感到非常满意、满意、一般、不满意的患者例数分别为9例（2.9%）、104例（33.4%）、166例（53.4%）、32例（10.3%）。不同沟通满意度患者在礼貌称呼、询问问诊理由、介绍问诊和查体过程、建立个人信任关系、保护隐私、系统询问社会/心理因素、讨论既往治疗经过、疾病对生活的影响、健康的生活方式、避免强硬方式或诱导性方式提问、留有说话时间和机会、医生用心倾听说话、核实所获得信息、解释诊断性操作的理论依据、告诉患者目前身体情况、鼓励患者提问和核实自己的理解、根据患者理解力进行适当调整、认同患者的付出或取得的成就、保持尊重语气、表达关心/关注、询问患者是否有其他问题讨论、进一步说明下一步诊治方案22个条目的得分率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；在讲诉对健康问题的看法、系统询问生理/物理因素、体察患者暗示并配合3个条目的得分率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。有序多分类Logistic回归分析结果显示，礼貌称呼、建立个人信任关系、避免强硬方式或诱导性方式提问、医生用心倾听说话、保持尊重语气是患者沟通满意度的影响因素（P＜0.05）。结论患者对医生的医患沟通技能评分偏低，尤其是准备阶段、理解患者2个维度，学历较高患者对医生沟通技能要求较高。接诊过程中，礼貌称呼、建立个人信任关系、避免强硬方式或诱导性方式提问、医生用心倾听说话、保持尊重语气是患者沟通满意度的影响因素。

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居民的就医信任度及影响因素研究

孙刚1，陈雅迪2*，周梦瑶1

2017, 20(16): 2003-2006. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.020

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目的探讨居民的就医信任度及影响因素，以提出增进居民就医信任度、改善医患关系的有效措施。方法于2016年4月，通过网络平台和社区方便抽样向460例居民发放调查问卷，内容包括《社区居民人口学资料调查表》《维克森林医师信任量表》《社区居民就医信任度影响因素调查表》。其中《维克森林医师信任量表》包括仁爱、技术能力2个维度，《社区居民就医信任度影响因素调查表》包括就诊时的医疗环境、就诊时对医生基本信息的知晓程度、就诊时长满意度、治疗结果满意度、医院实力、医生解释病情的详细程度、尊重程度、医生对病情的关怀程度8个条目。结果共回收有效问卷454份，问卷有效回收率为98.7%。居民的平均就医信任度得分为（31.6±6.7）分，仁爱、技术能力维度得分分别为（16.0±3.7）、（15.7±3.6）分。不同性别、文化程度及有无医疗保险居民的就医信任度总量表得分及仁爱、技术能力维度得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。不同年龄居民的就医信任度总量表得分及仁爱维度得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；技术能力维度得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。多元线性逐步回归分析结果显示，治疗结果满意度、医院实力、医生解释病情的详细程度、医生对病情的关怀程度是居民就医信任度总量表得分的影响因素（P＜0.05）；医院实力、医生解释病情的详细程度、尊重程度、医生对病情的关怀程度是仁爱维度得分的影响因素（P＜0.05）；就诊时的医疗环境、治疗结果满意度、医生解释病情的详细程度、医生对病情的关怀程度是技术能力维度得分的影响因素（P＜0.05）。结论我国居民的就医信任度较低，影响因素包括医生解释病情的详细程度、医生对病情的关怀程度等人文因素，医院实力、治疗结果满意度等医院技术水平因素，以及尊重程度、就诊时的医疗环境。建议医疗机构管理者主要应注重提高医院技术水平和治疗过程中的人文关怀，其次是医患沟通技巧和就医环境建设，以提高居民的就医信任度。

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居民对医疗纠纷第三方调解机制的认知与需求研究

缪家清1，孙刚2*

2017, 20(16): 2007-2011. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.021

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目的了解居民对第三方调解机构的认知与需求。方法于2016年4-5月，通过网络平台和社区方便抽样向460例居民发放调查问卷。问卷由课题组自行设计，主要内容包括居民的人口学资料、居民对第三方调解机构的态度、居民对医疗纠纷人民调解委员会（医调委）工作的建议。结果共回收有效问卷414份，问卷有效回收率为90.0%。其中，37.0%（153/414）的居民未听过第三方调解机构；50.0%（207/414）的居民听过第三方调节机构，但不清楚具体内容；11.8%（49/414）的居民知道第三方调解机构可以解决医患纠纷，也知道医调委为第三方调解机构；1.2%（5/414）的居民知道第三方调解机构并对其有所研究。≤30岁居民对第三方调解机构的知晓度低于31～50岁居民，无医患纠纷经历居民对第三方调解机构的知晓度低于有医患纠纷经历居民，差异有统计学意义（P＜0.05）。62.1%（257/414）的居民赞同通过第三方调解机构调解医患纠纷，78.3%（324/414）的居民担心调解员与医院建立长期合作关系。28.5%（118/414）的居民倾向于由卫生行政部门主持第三方调解，53.4%（221/414）的居民认为经济来源最好来源于政府财政拨款，73.2%（303/414）的居民认为医患双方当面对质、公开调解是最佳调解程序。在不选择第三方调解机构的原因中，62.8%（260/414）的居民认为宣传力度不够、公众知晓度低，43.2%（179/414）的居民认为调解不够中立、公正。结论居民对第三方调解机制的知晓度较低，进行简要介绍后大部分居民赞同该机制。居民更信任当面对质的调解形式，希望经费来源于政府财政拨款，不信任第三方调解机构的原因集中于宣传力度低、对中立性有质疑、调解结果缺乏履行保障等。建议有针对性地加强宣传、提高队伍素质并完善回避制度、规范主体性质并形成稳定经费来源、以特殊民事合同形式明确法律效力、建立医疗责任保险赔偿机制。

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城市空巢老人心理健康的归因研究：应对方式及心理健康自助能力的中介效应

王丽娜1，曹佳颖2，苏红3，周郁秋3*

2017, 20(16): 2012-2018. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.022

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背景空巢老人心理健康受诸多因素影响，但少有研究从整体归因出发，将多个发挥作用的心理学变量同时纳入影响体系、探讨各因素间的作用路径。目的探讨应对方式、心理健康自助能力在城市空巢老人心理健康归因中的作用机制。方法于2014年1月-2015年9月，采用多阶段抽样的方法选取内蒙古赤峰地区的空巢老人。采用艾森克人格问卷简式量表中国版、简易应对方式问卷（SCSQ）、空巢老人心理健康自助能力量表及中国心理健康量表（老年版）进行调查，共发放问卷365份，回收有效问卷350份，问卷有效回收率为95.89%。构建结构方程模型分析影响空巢老人心理健康的变量间的内在关系和传递机制；采用Mackinnon PRODCLIN2技术对中介效果进行验证。结果人格特征对空巢老人心理健康的影响符合部分中介模型〔卡方/自由度（χ2/df）=1.971、适配度指数（GFI）=0.955、调整后适配度指数（AGFI）=0.911、渐进残差均方和平方根（RMSEA）=0.068〕。人格特征（内外倾）对城市空巢老人心理健康的间接效果，即积极应对、心理健康自助行为能力的中介效应显著（Z=5.675，P＜0.01）。在模型总间接效果显著的基础上，分别对各个中介变量的间接效果进行检定，结果显示两变量Mackinnon PRODCLIN2 95%CI分别为（0.127，0.364）、（0.168，0.471），可以认定两中介变量的单独间接效果均显著。人格特征（神经质）对城市空巢老人心理健康的间接效果，即积极应对、心理健康自助行为能力的中介效应显著（Z=-5.353，P＜0.01）。在模型总间接效果显著的基础上，分别对各个中介变量的间接效果进行检定，结果显示两变量Mackinnon PRODCLIN2 95%CI分别为（0.127，0.203）、（0.186，0.492），可以认定两中介变量的单独间接效果均显著。结论积极应对、心理健康自助行为能力在人格特征对空巢老人心理健康影响中的中介效应显著。城市空巢老人的心理健康维护，应根据因素间的路径关系提炼多种可能的干预路径，并根据其心理社会因素的评估结果，选用最为优化的路径，以保证个性化干预，同时避免因联合干预造成的人力、物力资源的浪费，有效减轻干预负担，保证干预效果。

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小组心理干预对空巢老人孤独感及生活质量的影响研究

李莎莎1，王秘2，王丽娜1*，苏红3，曹佳颖4

2017, 20(16): 2019-2024. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.023

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背景空巢老人孤独感及生活质量的归因探索多，心理健康维护与疏导的实践性研究少。目的针对空巢老人孤独感及生活质量的影响因素，探索适合空巢老人心理健康维护的小组心理干预方案。方法采用多阶段抽样的方法，首先采用抽签的方式在内蒙古赤峰市红山区随机抽取2个所辖街道居委会为干预社区，在松山区随机抽取2个所辖街道居委会为对照社区；然后采用方便抽样的方法，在干预社区及对照社区分别选取38例空巢老人纳入干预组及对照组。对照组接受常规社区护理干预项目，干预组在此基础上接受为期3个月的小组心理干预。分别于干预前、后，采用UCLA孤独量表（UCL-LS）、健康调查简表（SF-36）进行问卷调查。干预前共发放问卷76份，回收有效问卷76份，问卷有效回收率为100.0%。干预过程中7例退出，干预后共发放问卷69份，回收有效问卷69份，问卷有效回收率为100.0%。结果对于干预效果进行两因素（分组因素及时间因素）方差分析，分组因素包括两个水平（干预组和对照组），时间因素包括两个水平（干预前和干预后）。结果显示，分组因素在孤独感及生活质量得分上的主效应显著（P＜0.05）。时间因素在孤独感及生活质量得分上的主效应显著（P＜0.05）。同时，分组与时间因素在孤独感及生活质量得分上的交互作用显著（P＜0.05）。进一步简单效应分析结果显示，干预前两组孤独感及生活质量得分间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组孤独感及生活质量得分间差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组干预前后孤独感得分间差异无统计学意义（P＞0.05），而生活质量得分间差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组干预前后孤独感及生活质量得分间差异有统计学意义（P＜0.05）。结论针对性的小组心理干预可降低空巢老人的孤独感，有助于其生活质量的提高，对社区空巢老人心理健康的维护工作具有实践指导意义。

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老年人衰弱的研究进展

刘长虎，胡松，毛拥军，邢昂*

2017, 20(16): 2025-2033. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.024

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衰弱指老年人所处的一种复杂的临床状态，其核心是老年人生理储备及应激适应能力的下降，从一定程度上可以更确切、客观地反映老年人慢性健康问题和医疗需求，还可以解释疾病预后、康复效果和生活质量的差异。但衰弱确切的发病机制目前尚不清楚，且其诊断和评估并没有一个明确的“金标准”，本文通过系统整理近年来发表的国内外文献，主要从高危因素、病理生理过程、评估、预防及治疗方面阐述老年人衰弱的研究进展，以期助力老年医学的发展，并进一步推动老年医学在国内更快的普及、老年疾病的规范诊疗。

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虐待老年人问题的研究进展

刘莉，王秀华*，谷灿，刘丹，杨琛

2017, 20(16): 2034-2039. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.025

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本文梳理和评述了国内外虐待老年人研究的现状和进展，主要介绍虐待老年人的定义、相关理论、流行现状、产生的危害、国内外虐待筛查工具及应对虐待老年人问题的措施经验，并对我国虐待老年人防治服务体系建设提出要通过完善老年人法律制度、加强宣传教育、建设社区防范体系及发挥医务人员作用，来实现老年人权益的全方面保护，促使虐待老年人防治工作落到实处，形成良好的社会效果。

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动态血压监测规范化探讨

裴国元*，熊海

2017, 20(16): 2040-2042. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.026

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国内外指南均在积极建议，对可疑高血压患者，如有条件最好行动态血压监测（ABPM）进一步明确，故ABPM指标的客观性与准确性尤为重要。但我国目前ABPM操作人员缺乏统一性，在基层医疗机构尤为突出，因此本文在参考国内外ABPM相关指南基础上，结合四川大学华西第四医院ABPM团队的工作经验对ABPM的规范化操作进行介绍，以期为基层医疗机构ABPM操作人员提供参考。

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