中国全科医学

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健康的社会决定因素在初级卫生保健中的融入路径

Jennifer E.DeVoe,Andrew W.Bazemore,Erika K.Cottrell,Sonja Likumahuwa-Ackman,Jené

2016, 19(22): 2617-2618. DOI: 10.1370/afm.1903

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分级诊疗与全科诊所：中国医疗供给侧改革的关键

刘国恩，官海静

2016, 19(22): 2619-2624. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.001

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现行我国医疗服务体系提升效率和质量的关键在于推进分级诊疗。从资源配置角度看，阻碍分级诊疗的最大制度性障碍包括两个方面：第一，公立医院过度主导医疗资源配置和垄断大而全服务的供给；第二，公立医院医务人员的定位是"单位人"，而非能够在全社会有效流动的人力资本。本文从我国卫生体系供给侧出发，比较分析了过去5年医院和基层医疗机构的发展，并从国际视角，讨论了我国实现分级诊疗的基础和路径。本文认为，供给侧医改应当成为"十三五"期间的工作重点，要实现分级诊疗，必须回归现代医学的基本定位：普通门诊和全科服务在医生诊所，住院、急诊等专科服务在医院。因此，建议彻底理顺全科与专科服务、诊所与住院服务的相辅相成关系，全面解放医生为"社会人"，支持和完善医生开办全科诊所的准入、医保等各种条件，使全科与专科、诊所与医院真正成为我国医生全面发展的自主执业选项。与此同时，医院为中心的资源配置模式必须转型，逐渐减少直到最后取消其一般门诊服务，从而更好集中于住院和急诊等专科服务的供给。

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分级诊疗"厦门模式"的探索与评价

唐国宝，林民强，李卫华

2016, 19(22): 2624-2627. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.002

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厦门市以深化医药卫生体制改革为契机，不断创新，构建了专科医师、全科医师及健康管理师"三师共管"慢性病服务模式，形成了具有厦门特色的新型分级诊疗体系。本研究深入剖析了分级诊疗"厦门模式"的内涵、特点，并评价了实施效果，结果显示分级诊疗"厦门模式"提高了居民满意度，降低了慢性病患者的医疗费用，提高了慢性病管理效果，达到了有序分诊。但也存在财政补偿机制不完善等问题，需进一步探索一套与之相适应的运行管理机制。希望本研究对分级诊疗"厦门模式"的探索可为我国其他省市实施分级诊疗制度提供参考。

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分级诊疗"长汀模式"的效果及启示

卢若艳，李跃平，陈燕丽，邱鹏芳

2016, 19(22): 2628-2631. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.003

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分级诊疗"长汀模式"以慢性病为切入点，提出了医-防-保结合策略；通过村医乡用、成立中心卫生所、建设流动农村社区卫生服务站等措施，整合资源，提高效率，为分级诊疗的开展提供人力保障。2015年，长汀县高血压、糖尿病患者的基层门诊就诊比例分别为99.96%（210 995/211 079）、99.64%（34 501/34 626），基层住院比例分别为88.15%（1 131/1 283）、56.28%（130/231），均高于龙岩市其他地区的平均水平，患者的就诊流向趋于合理。长汀县高血压、糖尿病患者的门诊次均费用分别为58.22、126.29元，住院次均费用分别为1 652.70、3 816.05元，人均住院费用分别为1 898.31、4 279.16元，均低于龙岩市其他地区的平均水平。表明分级诊疗"长汀模式"成效初显，可为经济不发达地区推进分级诊疗工作提供参考。

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甘肃省会宁县分级诊疗试点模式及效果评价

姚进文，彭丽霞，丁国武，闫宣辰，刘玉，李芸芸，朱梦

2016, 19(22): 2632-2635. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.004

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建立分级诊疗制度是合理配置医疗资源以及促进卫生服务公平性的重要措施，但在实施过程中存在着很多的困难，以致分级诊疗制度的发展不尽如人意。本研究介绍了甘肃省会宁县分级诊疗试点模式，并评价了分级诊疗试点效果，在此基础上，探索促进分级诊疗制度顺利推行的措施，从而为甘肃省分级诊疗制度的发展提供建议。

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基层卫生决策支持系统的需求分析

张越，闫昕，高星，陈荃，胡红濮

2016, 19(22): 2636-2639. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.005

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在基层卫生信息系统中引入决策支持功能，在一定程度上可以起到弥补基层医生经验不足、提升基层卫生服务水平和管理效率的作用。本研究在文献检索、现场调查、问卷调查及专家咨询的基础上，进行了基层卫生决策支持系统的临床和管理决策需求分析，内容包括临床辅助诊疗、智能提醒、绩效管理、健康管理、成本与效益及双向转诊决策支持系统等，并提出了基层卫生信息化决策支持系统设计的重点。

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家庭医生责任制下社区护士的岗位职责需求研究

胥玉萍，吴青，曹益萍

2016, 19(22): 2640-2646. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.006

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目的探讨家庭医生责任制下社区护士的岗位职责需求，为社区护士职责定位奠定基础。方法分别于2014年6-7月、11-12月，采用便利抽样的方法选取上海市嘉定区外冈镇社区卫生服务中心辖区内居民和社区护士工作伙伴进行2次问卷调查。第1次调查问卷为《社区护士岗位职责问卷调查》，第2次调查问卷为《社区护士岗位职责民意调查问卷》，均分为居民版和专业人士版（用于对社区护士工作伙伴的调查）。结果（1）第1次调查，共回收居民版有效问卷101份，居民对社区护士的岗位职责需求排在前3位的依次为：基本医疗服务、居家护理指导和用药指导、慢性病/残疾/精神障碍患者的住院治疗和康复，评分的Kendall协调系数为0.101（P＜0.05）。共回收专业人士版有效问卷17份，工作伙伴对社区护士的岗位职责需求排在前3位的依次为：居家护理指导和用药指导、基本医疗服务、全科医生助手，评分的Kendall协调系数为0.133（P＜0.05）。（2）第2次调查，共回收居民版有效问卷30份，居民对社区护士的岗位职责需求排在前10位的分别为：体检（如测量体温、身高、体质量、血糖、腰围、腹围、血压）、输液与注射（如静脉输液、肌内注射、皮内注射、皮下注射、穴位注射）、住院护理、家庭病床上门服务、中医治疗与护理（如中药熏蒸、针灸、拔火罐）、老年保健（运动、休息、睡眠保健护理指导）、协助接种免疫、标本采集与指导（如采集静脉血标本、大小便标本及指导）、临终关怀与安宁护理、老年保健（心理保健护理指导），评分的Kendall协调系数为0.112（P＜0.05）。共回收专业人士版有效问卷19份，工作伙伴对社区护士岗位职责需求排在前10位的分别为：住院护理、财务管理（用品消毒、医疗废弃物管理）、临终关怀与安宁护理、输液与注射（如静脉输液、肌内注射、皮内注射、皮下注射、穴位注射）、协助接种免疫、家庭病床上门服务、体检（如测量体温、身高、体质量、血糖、腰围、腹围、血压）、信息管理（填报社区卫生信息月、季报表）、健康教育（开展慢性病、常见病、传染病等健康教育讲座）、信息管理（突发公共卫生事件应急预案与总结），评分的Kendall协调系数为0.102（P＜0.05）。结论居民和社区护士工作伙伴对社区护士岗位职责的认知一致性较差，居民期望社区护士的主要职责为健康照顾，同时量力兼顾健康教育与咨询；而工作伙伴期望社区护士的主要职责为健康照顾、管理和组织工作，同时量力兼顾健康教育与咨询。

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基于倍差法的基本药物零差率销售对村卫生室的影响研究

韩彩欣，李程，李俊民，曹志辉，韩彩芬

2016, 19(22): 2647-2650. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.007

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目的探讨基本药物零差率销售政策对村卫生室村医收入、患者就医费用及村卫生室工作量的影响。方法选取服务人口数、人均收入相当的唐山市丰南区王兰庄镇、唐坊镇和南孙庄乡分别作为基本药物零差率销售试点乡镇、非试点乡镇。收集试点乡镇和非试点乡镇的村医收入、人均门诊费用、月均门诊人次，采用倍差法，计算村卫生室基本药物零差率销售政策实施后村医收入、人均门诊费用、月均门诊人次的净变化，进行假设检验。在试点乡镇和非试点乡镇，选取乡镇卫生院和村卫生室管理人员、村医、村民进行关键人物访谈，访谈内容为对村卫生室基本药物零差率销售政策效果的感受。结果试点乡镇村卫生室基本药物零差率销售政策实施前后，村医收入变化率为-45.84%，人均门诊费用变化率为-35.94%，月均门诊人次变化率为40.14%；非试点乡镇村卫生室基本药物零差率销售政策实施前后，村医收入变化率为-1.09%，人均门诊费用变化率为-3.85%，月均门诊人次变化率为-1.56%。倍差法结果显示：基本药物零差率销售政策的实施造成村卫生室村医收入下降了1.796万元，造成人均门诊费用下降了30.350元，造成月均门诊人次上升了135.067人次，有统计学意义（P＜0.05）。访谈结果显示：基本药物零差率销售后，村民医疗费用降低，但村卫生室药品种类较少；村医收入降低，导致其工作积极性较低。结论基本药物零差率销售政策的实施降低了村民的就医费用，提高了村民在村卫生室就医的积极性；但对村医收入影响较大，不利于村医队伍的健康发展，亟须完善配套的补偿机制。

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我国三省市城镇居民亚健康状况及影响因素研究

吴伟旋，许军，向前，张金华，崔周国，黄小微

2016, 19(22): 2651-2655. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.008

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目的了解我国三省市城镇居民的亚健康状况，并探讨其影响因素。方法于2012年6月-2013年6月，采用区域分层随机抽样法抽取广东省（n=4 000）、安徽省（n=2 000）、天津市（n=4 000）的城镇居民10 000例。采用《城镇居民亚健康状况调查问卷》中的一般情况、亚健康评定量表（SHMS V1.0）两部分内容对其进行调查。最终纳入问卷回收且有效的居民8 326例（广东省3 772例，安徽省1 082例，天津市3 472例），问卷有效回收率为83.3%。比较不同一般情况居民的SHMS V1.0得分，并采用多元线性回归分析探讨其影响因素。结果城镇居民的生理亚健康（PS）、心理亚健康（MS）、社会亚健康（SS）子量表及总量表（TS）得分分别为（72.1±13.0）、（66.0±14.9）、（63.9±15.9）、（67.9±12.1）分。除不同性别居民的SS子量表得分、不同个人月收入居民的PS子量表得分，其他不同地区、性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、就职情况、个人月收入、日均工作时间居民的PS、MS、SS子量表及TS得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。多元线性回归分析结果显示，地区、性别、年龄、婚姻状况、就职情况、个人月收入及日均工作时间对居民TS的影响有统计学意义（P＜0.05）。结论我国三省市城镇居民的亚健康状况处于中度水平，影响因素包括地区、性别、年龄、婚姻状况、就职情况、个人月收入及日均工作时间。

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社区精神疾病患者血生化检查及其对攻击行为的影响研究

姚秀钰，邹海欧，李峥，张冲，樊慧颖，刘双，张方圆

2016, 19(22): 2656-2660. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.009

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目的检测社区精神疾病患者的血生化检查指标水平，并探讨其对攻击行为的影响。方法于2014年4-8月选取在北京市田村社区卫生服务中心、永定路社区卫生服务中心、万寿路社区卫生服务中心、玉渊潭社区卫生服务中心、八里庄社区卫生服务中心、方庄社区卫生服务中心、月坛社区卫生服务中心接受社区精神卫生服务的精神疾病患者193例。检测并记录其血生化检查指标，包括总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、促甲状腺激素（TSH）、睾酮（T）及血总皮质醇（F）。随访3个月，记录患者的攻击行为发生情况。结果共165例患者完成了随访，其中21例（12.7%）的TC高于参考范围，69例（41.8%）的TG高于参考范围，81例（49.1%）的T高于参考范围。共10例（6.1%）患者发生了攻击行为，不同攻击行为发生情况患者的TC、TG、T4、TSH、T、F比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；发生攻击行为患者的T3高于未发生患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，T3、TSH是社区精神疾病患者发生攻击行为的影响因素（P＜0.05）。结论大部分社区精神疾病患者的血生化检查指标在参考范围内，且攻击行为发生率较低，T3、TSH是其发生攻击行为的影响因素。

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呼吸衰竭患者肾上腺皮质功能对无创机械通气治疗效果的影响研究

廖卫平，朱丽阳，周立新，傅艳妮

2016, 19(22): 2661-2665. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.010

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目的探讨呼吸衰竭患者肾上腺皮质功能对无创机械通气治疗效果的影响。方法于2010年2月-2015年8月选取在佛山市第四人民医院重症监护室（ICU）进行无创机械通气的呼吸衰竭患者120例。根据入院时的肾上腺皮质功能状态，将纳入患者分为肾上腺皮质功能正常组〔血浆皮质醇（COR）＞3.0 μg/dl，n=80〕和肾上腺皮质功能不全组（血浆COR≤3.0 μg/dl，n=40）。比较两组患者治疗14 d后的康复情况，以及治疗前后的血浆COR水平、肺功能检查指标、心率和平均动脉压。结果两组性别、平均年龄、BMI、急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分、原发病比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。肾上腺皮质功能不全组第1次达撤机标准时间、机械通气时间及入住ICU时间长于肾上腺皮质功能正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前后肾上腺皮质功能不全组血浆COR水平均低于肾上腺皮质功能正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组血浆COR水平均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前两组用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积与用力肺活量比值（FEV1/FVC）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后肾上腺皮质功能不全组FVC、FEV1/FVC低于肾上腺皮质功能正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组FVC、FEV1/FVC均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前后两组心率、平均动脉压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组心率、平均动脉压均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论无创机械通气可以改善呼吸衰竭患者的肺功能，并促进患者心率和平均动脉压的恢复；而肾上腺皮质功能不全可延长患者的康复时间，影响患者肺功能的改善效果，进而影响患者预后。

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离线法呼出气一氧化氮测定在儿童哮喘早期预测中的应用价值

王梦娟，刘长山，王雪艳，王峥，郝长锁，杨静

2016, 19(22): 2666-2670. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.011

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目的探讨离线法呼出气一氧化氮（FENO）测定在儿童哮喘早期预测中的应用价值。方法选取2014年10月-2015年5月到天津医科大学第二医院儿科哮喘门诊就诊的喘息患儿80例，年龄18～36个月，其中男42例，女38例。按就诊时喘息发作次数分为喘息组（既往喘息次数为1～2次，n=40）和反复喘息组（既往喘息次数≥3次，n=40)。另选取同期在本院进行体检的非喘息健康儿童30例为对照组。比较3组FENO、总IgE（TIgE）水平及其他因素。80例喘息患儿中符合哮喘预测指数（API）评估入选标准的患儿70例，据API评估结果分为API阳性组（n=40）和API阴性组（n=30），比较两组FENO、TIgE水平及其他因素。80例喘息患儿按FENO水平分为高FENO组（n=48）和正常FENO组（n=32），比较两组高TIgE比例。结果反复喘息组FENO水平高于喘息组和对照组，反复喘息组TIgE水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而3组早产、被动吸烟、母乳喂养比例间差异无统计学意义（P＞0.05）。API阳性组FENO、TIgE水平及高FENO比例均高于API阴性组，被动吸烟比例低于API阴性组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组早产、母乳喂养比例间差异无统计学意义（P＞0.05）。高FENO组高TIgE比例高于正常FENO组，差异有统计学意义（P＜0.05)。结论 3岁及以下喘息患儿高FENO水平与API阳性、高TIgE水平及反复喘息有关。离线法FENO检测可作为预测婴幼儿喘息发展为儿童哮喘的参考指标之一。

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亚临床甲状腺功能减退症居民血清25羟维生素D水平及心血管危险因素的变化情况

王佳丹，张巧，时立新，彭年春，徐淑静，张松，张淼，王睿，胡颖

2016, 19(22): 2671-2675. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.012

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背景亚临床甲状腺功能减退症（甲减）的发病率逐年升高，对代谢等多方面的影响越来越受到关注。目的探讨亚临床甲减居民血清25羟维生素D〔25（OH)D〕水平及心血管危险因素的变化及其相关性。方法从2009年11月-2010年2月贵阳市1 512例20～79岁社区居民的健康调查资料中，选取亚临床甲减居民202例为亚临床甲减组；同时选取性别、年龄匹配的甲状腺功能正常及甲状腺抗体阴性居民202例为对照组。所有受试者进行问卷调查、体格检查，并检测血糖、血脂、尿酸、尿碘、肌酐、血钙、血磷、空腹胰岛素（FINS）及25（OH)D、甲状旁腺激素（iPTH）、促甲状腺激素（TSH）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）。结果亚临床甲减组居民舒张压、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG)、三酰甘油（TG）、血磷、iPTH、TSH、TPOAb、TGAb均高于对照组，25（OH)D低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；TSH与收缩压、舒张压、2 hPG、TG呈正相关（P＜0.05），与25（OH)D呈负相关（P＜0.05）。经校正性别、年龄、BMI后25（OH）D与TSH仍呈负相关（rs=-0.13，P＜0.01）。多元线性回归分析结果显示，腰围、25（OH)D、iPTH是亚临床甲减的影响因素（P＜0.05）。结论亚临床甲减居民可能存在维生素D的营养状况异常及多种心血管危险因素的异常。

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原发性高血压病患者血清瘦素、可溶性瘦素受体及沉默信息调节因子相关酶3水平与动脉粥样硬化的关系研究

胡迪聃，徐彤彤，王文艳，顾婉红

2016, 19(22): 2676-2680. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.013

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目的探讨原发性高血压病（EH)患者血清瘦素（LP)、可溶性瘦素受体（SLR)及沉默信息调节因子相关酶3（SIRT3)水平与动脉粥样硬化（AS)之间的关系。方法选取2015年7月-2016年1月在桂林医学院附属医院心血管内科及特需病区住院的EH患者60例为EH组，及同期在本院进行体检的健康成年人60例为对照组。根据高血压分级将EH组患者分为高血压1、2、3级，各20例。根据颈动脉内膜-中层厚度（cIMT）将所有受试者分为cIMT正常组55例、cIMT增厚组52例和颈动脉斑块形成组13例。采用ELISA检测所有受试者血清LP、SLR及SIRT3水平，以cIMT来评估AS程度，同时检测空腹血糖（FPG)、总胆固醇（TC)、三酰甘油（TG)、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC)、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC)、尿素氮（BUN)、肌酐（Cr)等相关指标。结果 EH组患者血清LP、SIRT3水平及cIMT均高于对照组，血清SLR水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05)。不同高血压分级患者血清LP、SLR、SIRT3水平及cIMT间差异均有统计学意义（P＜0.05），其中高血压3级患者血清LP、SIRT3水平及cIMT高于高血压1、2级患者，血清SLR水平低于高血压1、2级患者；高血压2级患者血清LP、SIRT3水平高于高血压1级患者，血清SLR水平低于高血压1级患者。不同cIMT分组患者血清LP、SLR、SIRT3水平间差异均有统计学意义（P＜0.05），其中颈动脉斑块形成组患者血清LP、SIRT3水平高于cIMT正常组、增厚组，血清SLR水平低于cIMT正常组、增厚组；cIMT增厚组患者血清LP、SIRT3水平高于cIMT正常组，血清SLR水平低于cIMT正常组。cIMT与LP、SIRT3呈直线正相关（r值分别为0.725、0.683，P＜0.05)，与SLR呈直线负相关（r=-0.720，P＜0.05)。多元Logistic回归分析结果显示，LP、SIRT3是cIMT增厚的独立危险因素（P＜0.05），而SLR是cIMT增厚的独立保护因素（P＜0.05）。结论血清LP、SLR、SIRT3水平与高血压及cIMT密切相关，说明瘦素抵抗、SIRT3可能参与了EH及AS的形成和发展。

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达比加群酯在心房颤动患者经导管射频消融术围术期抗凝治疗中的安全性和有效性研究

徐晓薇，陈步星，魏欣，郭晓彬，林涛

2016, 19(22): 2681-2685. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.014

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目的探讨达比加群酯在心房颤动（房颤）患者经导管射频消融术（RFCA）围术期抗凝治疗中的安全性和有效性。方法选取2014年6月-2015年9月，在首都医科大学附属北京天坛医院接受RFCA的房颤患者80例。采用随机数字表法，将其分为对照组38例和观察组42例。两组患者均行RFCA，对照组围术期采用华法林抗凝治疗，观察组采用达比加群酯抗凝治疗。术后随访3个月，记录并比较两组围术期并发症发生情况。结果两组性别、平均年龄、房颤类型、存在外周血管动脉粥样斑块比例、左心房前后径、左心室射血分数（LVEF）、内生肌酐清除率（CCr）、房颤患者卒中发生评分系统（CHA2DS2-Vasc）得分、合并症、既往有卒中史比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。随访至3个月时，两组均无卒中等血栓栓塞事件发生；两组联合终点事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论达比加群酯在房颤患者RFCA围术期抗凝治疗中的有效性和安全性均不低于华法林，可作为安全、稳定的RFCA围术期抗凝治疗策略。

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共刺激分子CD80和CD86表达对鼻咽癌进展及预后的影响研究

蔡曼波，冯启胜，陈丽珍，邵建永，曾益新

2016, 19(22): 2686-2690. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.015

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背景 CD80和CD86是T淋巴细胞活化的重要共刺激分子，肿瘤细胞可通过低表达或缺失共刺激分子发生免疫逃逸。目的探讨共刺激分子CD80和CD86表达对鼻咽癌进展和预后的影响。方法选取2001年1月-2003年12月经中山大学肿瘤防治中心病理科诊断为鼻咽癌并有相应临床随访资料的鼻咽癌组织标本557例。患者均初次诊断且未进行任何治疗，随访时间2～114个月，随访过程中发生转移113例，死亡235例。采用免疫组织化学法检测CD80和CD86表达，采用Kaplan-Meier生存曲线、Log-rank检验及单因素Cox比例风险回归分析探讨CD80和CD86表达与鼻咽癌患者进展及预后的关系。结果免疫组织化学法发现，CD80和CD86主要定位在细胞膜上，在肿瘤间质很少表达。557例患者中CD80低表达组309例，CD80高表达组248例；CD86低表达组470例，CD86高表达组87例。Kaplan-Meier生存曲线和Log-rank检验结果显示，CD80低表达组与CD80高表达组鼻咽癌患者无瘤生存时间比较，差异无统计学意义（χ2=3.551，P=0.060）；CD80低表达组与CD80高表达组鼻咽癌患者总生存时间比较，差异有统计学意义（χ2=5.521，P=0.019）。CD86低表达组与CD86高表达组鼻咽癌患者无瘤生存时间及总生存时间比较，差异无统计学意义（χ2=0.948，P=0.330；χ2=0.662，P=0.416）。单因素Cox比例风险回归分析结果显示，CD80高表达组鼻咽癌患者发生转移复发及死亡的风险高于CD80低表达组（P＜0.05）；CD86低表达组与CD86高表达组鼻咽癌患者发生转移复发及死亡的风险比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。Spearman秩相关分析结果显示，鼻咽癌组织中CD86表达与间质中CD68+巨噬细胞数量呈正相关（rs=0.103，P=0.015）。结论鼻咽癌组织中CD80高表达与鼻咽癌患者预后差有关，增加局部复发和远处转移风险；未发现CD86表达与鼻咽癌患者进展及预后相关。

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全科医学师资强化教学能力培训方案的实践效果评价研究

李珞畅，陈鸿雁，何英，周永芬，罗天友，吴宁，黄莹，卢智

2016, 19(22): 2691-2695. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.016

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目的在全科医学师资培训中实践强化教学能力的培训方案并探讨实践效果。方法选择2014、2015年在重庆市全科医学教育中心（全科中心）参加培训的257例全科医学师资培训学员为研究对象，使用强化教学能力培训方案进行培训。强化教学能力培训方案设定为"四模块三阶段"，其中"四模块"包括强化全科医学临床思维及服务意识培养、强化全科理论教学能力培养、强化全科临床教学能力培养、强化基本检查能力培养，"三阶段"包括集中理论培训阶段、临床实训阶段、基层实践阶段。学员培训前后分别进行同等难度的摸底、结业考试并填写调查问卷。考试项目为：试讲考核、教学查房、基本技能考试、理论考试，调查问卷包括全科教学能力自评和其他培训收获、体会。分别将各项考试及自评结果进行统计学分析。结果培训前后，学员的试讲考核、教学查房、基本技能考试、理论考试的考核成绩比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。培训前后，学员的教学方法与讲课技巧、PPT的制作、教案讲稿写作、教学查房、临床技能示教、临床小讲座、全科医学理念及相关政策、教学兴趣及自信心、接受教育学相关培训程度的自评得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。学员培训后其他收获和体会包括：提高了自身的全科医学理念；了解了目前我国全科医疗的相关政策及发展方向；了解我国基层医疗的格局、人才需求及服务特点；强化了全科医学临床教学意识；注重教学细节。结论通过强化教学能力培训方案，学员的全科医学临床思维及服务意识、理论教学能力、临床实践教学能力、基本检查能力均有明显提高，为探索师资教学技能培训提供了细化可行的有效措施。

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重庆市全科医师培训学员社区工作行为转化效果研究

武芳，伍祥林

2016, 19(22): 2696-2700. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.017

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目的评价重庆市全科医师培训后参训学员的社区工作行为转化效果。方法依据各区县社区卫生服务机构发展情况，选取沙坪坝、渝中、江津、南岸、璧山5个区县；依据学员参训基地所提供的2010、2011年全科医师培训名单，采用整群抽样方法，抽取以上5个区县参加重庆市全科医师培训结业后2～3年的社区卫生技术人员51例为参训学员组。按照整体1∶2配比对照原则，在参训学员所属机构抽取学员同事99例为学员同事组。采用方便抽样和目的性抽样，选取参训学员和学员同事1～3例患者，共选取参训学员接诊的患者128例，学员同事接诊的患者133例。于2014年9月采用自行设计的参训学员和学员同事调查问卷、患者调查问卷开展面对面调查。参训学员和学员同事调查问卷内容包括参训学员及学员同事的基本情况和全科医学认-知-行情况；患者调查问卷内容包括参训学员及学员同事接诊患者的基本情况和患者对参训学员及学员同事服务评价。参训学员和学员同事调查问卷共发放150份，回收有效问卷150份，问卷有效回收率为100.0%；患者调查问卷共发放261份，回收有效问卷261份，问卷有效回收率为100.0%。结果参训学员与学员同事在参加全科医学培训意愿、"六位一体"观念掌握、常见病多发病处理、识别危重病并转诊方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；在是否承担非医疗业务比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在医生是否从多学科角度进行综合诊治、医生有无解释病情、医生有无解释治疗、医生处方当否、医生是否用药告知、医生是否主动回访、医生是否主动健康教育方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；在医生有无耐心倾听、医生是否心理疏导方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论全科医师参训学员社区工作行为改善，但还有待进一步提高。

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我国农村居民日常医疗费用支出情况及政策建议

张倩，徐爱军

2016, 19(22): 2701-2705. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.018

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目的了解我国农村居民日常医疗费用支出情况，并提出相应政策建议。方法于2015年7-9月，通过乡村一体化管理系统收集安徽省长丰县西部某村卫生室2010-2014年的全部门诊记录，共38 112份。计算该村卫生室的就诊人次、医疗总费用、药品费用、统筹支付费用、人均医疗费用、人均药品费用、药占比及补偿比，并分析不同年龄和不同疾病患者的日常医疗费用支出情况。结果 2010-2014年的就诊人次分别为5 199、6 330、8 423、9 289、8 871人次（男性多于女性），人均医疗费用分别为38.3、25.6、27.6、28.6、26.1元/人次，平均药占比为75.8%，补偿比分别为0.21、0.26、0.49、0.47、0.46。婴幼儿、少年、青年、中年、老年居民的就诊人次分别为3 483、6 182、6 630、14 272、7 545人次，其中老年居民的人均医疗费用为31.7元/人次，药占比为0.78，补偿比为0.36。就诊人次排在前3位的疾病类别分别为呼吸系统疾病（19 444人次）、消化系统疾病（5 702人次）、循环系统疾病（3 569人次），人均医疗费用排在前3位的疾病类别分别为内分泌/营养和代谢疾病（43.6元/人次）、血液及造血器官疾病（41.0元/人次）、循环系统疾病（34.2元/人次），药占比排在前3位的疾病类别分别为内分泌/营养和代谢疾病（0.86）、血液及造血器官疾病（0.80）、循环系统疾病（0.79），补偿比排在前3位的疾病类别分别为传染病和寄生虫病（0.46）、症状/体征等（0.43）、眼和附器疾病（0.43）。共核算出757种疾病，就诊人次排在前10位的分别为感冒（11 065人次）、支气管炎（3 901人次）、扁桃体炎（2 992人次）、消化不良（2 343人次）、贫血（1 266人次）、高血压（1 189人次）、胃炎（916人次）、咳嗽（840人次）、心脏病（788人次）、尿道炎（602人次）。结论 2010-2014年村卫生室的就诊人次及医药费用呈总体上升趋势，就诊人群中男性多于女性，中年最高、老年次之；老年人的医疗服务需求较大，但补偿比较低；呼吸系统疾病、消化系统疾病及循环系统疾病仍然是影响农村居民身体健康的主要病种。建议强化村卫生室基层服务作用，完善新型农村合作医疗制度；加强常见慢性病防治，健全农村慢性病医疗网络；注重特殊人群疾病防治，加强老年患者健康管理；优化乡村医生队伍建设，完善乡村医生"退出"机制。

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江苏省乙型肝炎相关疾病住院患者直接医疗费用分析

余有任，张开金，张华，金辉，杨永峰，谢波，包思敏，马永华，刘桂圆

2016, 19(22): 2706-2709. DOI: 乙型肝炎|住院病人|费用,医疗

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目的分析江苏省乙型肝炎（乙肝）相关疾病住院患者直接医疗费用，为进一步完善我国医疗保险（医保）政策提供依据。方法选取2014年1-12月江苏省某2所三级医院收治的乙肝相关疾病住院患者1 219例次，利用医院信息系统进行医疗记录的回顾性信息查询，重点调查患者的直接医疗费用以及个人临床信息。结果 1 219例次患者中，医保患者648例次（53.16%），缴费患者571例次（46.84%）；接受抗病毒治疗患者480例次（39.38%），未接受抗病毒治疗患者739例次（60.62%）。乙肝相关疾病住院患者次均直接医疗费用为20 874.86元，其中药费13 478.90元（64.57%）；医保患者和缴费患者的次均直接医疗费用分别为17 184.94、25 062.37元；接受抗病毒治疗患者和未接受抗病毒治疗患者的次均直接医疗费用分别为28 755.85、15 755.95元。结论乙肝相关疾病住院患者直接医疗费用中药费占较大比重；江苏省相关医疗保障政策仍需进一步完善；建议将抗病毒治疗作为乙肝治疗的首选方案。

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不同医疗保险覆盖人群获得政府医疗补助的受益归属及公平性研究

周杨，秦江梅，唐景霞，陈英，张丽芳，张艳春

2016, 19(22): 2710-2713. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.020

摘要 ( )

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目的了解不同医疗保险（医保）覆盖人群获得政府医疗补助的受益归属及公平性。方法于2014年6月，在"2014年基层卫生综合改革重点联系点家庭健康询问调查"人群中选取参加了城镇职工医保（n=5 773）、城镇居民医保（n=6 581）、新型农村合作医疗（新农合，n=9 495）的居民21 849例。按经济水平从低到高分为最贫困组（n=4 370）、次贫困组（n=4 370）、中间组（n=4 370）、次富裕组（n=4 370）及最富裕组（n=4 369），采用集中指数、Kakwani指数评价政府医疗补助的绝对公平程度和相对公平程度。结果从最贫困组到最富裕组，城镇职工医保居民的门诊补助占比分别为7.1%、12.4%、16.5%、22.7%、41.3%，住院补助占比分别为7.9%、12.7%、16.7%、24.3%、38.5%；城镇居民医保居民的门诊补助占比分别为26.9%、18.5%、15.1%、12.8%、26.8%，住院补助占比分别为16.8%、14.4%、23.6%、18.5%、26.7%；新农合居民的门诊补助占比分别为13.5%、14.5%、19.0%、25.1%、28.0%，住院补助占比分别为16.0%、16.2%、14.4%、26.5%、27.0%。城镇职工医保、城镇居民医保及新农合居民门诊补助的集中指数分别为0.260、0.076、-0.021，住院补助的集中指数分别为0.098、0.221、0.175。城镇职工医保、城镇居民医保及新农合居民门诊补助的Kakwani指数分别为-0.060、-0.265、-0.331，住院补助的Kakwani指数分别为-0.222、-0.120、-0.135。结论不同医保覆盖人群的政府医疗补助均有利于低收入人群，新医改制度下居民获得基层门诊政府补助更加公平可及。

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北疆牧区基层医疗机构基本医疗服务能力现状调查

李新辉，蒋佩，胡良志，邓立新，艾景涵，陈江芸，韩林俐

2016, 19(22): 2714-2718. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.021

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目的了解北疆牧区基层医疗机构的基本医疗服务能力现状。方法于2014年7-8月，采用典型抽样法抽取伊犁哈萨克自治州新源县哈拉布拉乡（哈乡）和阿勒泰地区青河县阿热勒托别乡（阿乡）的乡镇卫生院2所，另采用随机数字表法抽取辖区内村卫生室10所（哈乡6所、阿乡4所）作为调查机构，采用《卫生机构调查表（乡级/村级）》对纳入机构的基本情况、基本医疗服务开展情况、基础设施设备配置情况进行调查。采用随机数字表法在乡镇卫生院抽取卫生人员24例（哈乡18例、阿乡6例），同时纳入村卫生室的村医10例（哈乡6例、阿乡4例），采用《卫生人力资源调查表》对纳入卫生人员的基本情况、参加培训情况进行调查。同期，采用目的抽样的方法抽取哈乡和阿乡关键知情人15例，进行深入访谈。结果乡镇卫生院的平均基本医疗服务项目开展率为30.7%（17.5/57），哈乡和阿乡分别为42.1%（24/57）、19.3%（11/57）；村卫生室均开展了血压测量、血糖监测、静脉滴注、肌肉注射等简单诊疗服务，但仅开展了门诊登记本和处方、家庭出诊2项基本医疗服务。34例卫生人员中，97.1%（33/34）为大专及以下学历，94.1%（32/34）为初级及以下职称，44.1%（15/34）不具备执业资格。共24例（70.6%）参加过培训，其中乡镇卫生院16例（66.7%）、村卫生室8例（80.0%）。2所乡镇卫生院的业务用房面积分别为1 977、700 m2，基础设备配置率为79.4%（27/34），配套设备配置率为21.4%（3/14）；10所村卫生室的平均业务用房面积为（70±4） m2，常用设备配置率为41.4%（12/29）。深度访谈共提炼出3个相关主题，分别为牧区基层急救医疗开展不足、牧区基层基本药物缺乏、卫生人员匮乏已成为制约牧区基本医疗服务发展的关键。结论北疆牧区基层医疗机构的基本医疗服务能力较薄弱，卫生人员匮乏，卫生人员素质和参加培训情况、基础设施设备配置情况与国家要求仍有一定距离。

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广西基层医疗机构全科医生基本医疗工作现状调查

申颖，左延莉，李虹，孔燕，韦思羽

2016, 19(22): 2719-2723. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.022

摘要 ( )

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目的了解广西基层医疗机构全科医生基本医疗工作现状，分析存在问题，并提出解决方法。方法采用多阶段分层抽样法，在南宁市、柳州市和桂林市共抽取54个基层医疗机构的全部在岗全科医生作为调查对象。于2013年5-7月，采用自行设计的《广西基层卫生服务机构医生医疗工作现状调查表》对全科医生进行面对面问卷调查，内容包括全科医生的基本情况、临床工作现状、医患关系。共发放问卷200份，回收有效问卷186份，有效回收率为93.0%。结果 34.4%（64/186）的全科医生基本医疗工作量占日常工作量≤49.99%，37.1%（69/186）基本医疗工作量占日常工作量50.00%～79.99%，28.5%（53/186）基本医疗工作量占日常工作量≥80.00%。186例全科医生中，156例（83.9%）曾转诊患者到上级医院，30例（16.1%）从未进行过转诊。全科医生主要转诊原因包括：缺乏诊疗设备（84.6%，132/156）、缺乏诊疗技术（73.1%，114/156）、缺乏诊疗人员（30.1%，47/156）。15.0%（28/186）的全科医生认为现有诊疗技术完全能满足目前岗位需求，68.3%（127/186）认为现有诊疗技术基本能满足目前岗位需求，5.4%（10/186）认为现有诊疗技术不太能满足目前岗位需求，11.3%（21/186）认为现有诊疗技术完全不能满足目前岗位需求。16.4%（27/165）的全科医生有医疗纠纷；70.9%（117/165）的全科医生有固定患者；72.1%（119/165）的全科医生认为医患关系很紧张和紧张。结论基层全科医疗工作的开展取得一定成效，但存在全科医生临床技能不足、医患关系紧张等问题。建议进一步提高全科医生诊疗技术并转变服务模式。

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脑卒中健康管理模式的研究进展

赵一莎，周郁秋，吕雨梅

2016, 19(22): 2724-2728. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.023

摘要 ( )

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脑卒中是一种严重危害人类健康的疾病，具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点，给患者家庭和社会带来了沉重的负担。有效的健康管理可以降低脑卒中患者的发病风险、死亡率及残疾程度，改善患者不良行为习惯，进而提高其生活质量。本文结合相关文献和临床实践，对国内外脑卒中健康管理模式的研究现状进行综述，主要介绍了卒中单元（stroke unit，SU）健康管理模式、脑卒中自我健康管理模式及基于网络技术的脑卒中健康管理模式，以期为脑卒中患者的健康管理和合理干预提供参考。

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基于区域医疗联合体的脑卒中社区康复模式干预效果研究

胡世红，凌晴，许佳，江丽娟，陆赟，苏楠，胡坚强，张雪峰，沈敏红，李如意

2016, 19(22): 2729-2733. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.024

摘要 ( )

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目的探讨基于区域医疗联合体的脑卒中社区康复模式干预效果。方法建立以上海市第五人民医院康复医学科为核心，联合闵行区6家社区卫生服务中心的区域医疗联合体。选取2012年6月-2015年6月到该6家社区卫生服务中心就诊的脑卒中患者105例。根据就诊社区卫生服务中心是否有康复治疗师，将患者分为对照组（无康复治疗师，n=52）和干预组（有康复治疗师，n=53）。对照组患者仅进行常规药物治疗，允许自行康复训练；干预组患者在常规药物治疗的基础上，采用基于区域医疗联合体的脑卒中社区康复模式进行干预。分别于干预前及干预3、6个月后，采用Fugl-Meyer运动功能评定量表（FMA）、Barthel指数（BI）评价两组患者的干预效果。结果两组患者性别、平均年龄、平均病程、病变性质比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者FMA、BI评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同时间点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预方法和时间在FMA、BI评分上存在交互作用（P＜0.05）。干预前两组患者FMA、BI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预3、6个月后干预组患者FMA、BI评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论基于区域医疗联合体的脑卒中社区康复模式可以有效提高脑卒中患者的运动功能和日常活动能力，有利于改善患者的生活质量，帮助其重返家庭和社会。

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社区康复适宜技术对风痰瘀阻型中风病恢复期患者的干预效果及可推广性分析

张良芝，常学辉，罗卡

2016, 19(22): 2734-2737. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.025

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目的观察社区康复适宜技术对风痰瘀阻型中风病恢复期患者的干预效果，分析其可推广性。方法选取2014年3-12月河南省郑州市惠济区刘寨社区卫生服务中心和老鸦陈社区卫生服务中心辖区内的风痰瘀阻型中风病恢复期患者60例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。对照组仅接受常规口服药物治疗；观察组在常规口服药物基础上，接受正规康复指导，使用社区康复适宜技术治疗；两组均治疗8周。观察两组临床疗效、中医证候积分、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分及社区医师、患者对该技术的可接受度和满意度。结果观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（u=2.514，P=0.012）。两组治疗前中医证候积分、NIHSS评分间差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后中医证候积分、NIHSS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。76.5%（26/34）的社区医师认为社区康复适宜技术很容易或较容易操作，全部社区医师认为该技术对设备的要求很低或较低；86.7%（26/30）的患者认为该技术很有效或有效，83.3%（25/30）的患者对该技术非常满意或满意。结论社区康复适宜技术对风痰瘀阻型中风病恢复期患者的干预效果明显，能降低中医证候积分、NIHSS评分，且该技术操作简便，对设备要求低，易于被医生和患者接受，治疗满意度较高，适合在社区推广。

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运用病例讨论的模式培养在职全科医生应用循证医学技能的体会

于骋，姜岳

2016, 19(22): 2738-2741. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.026

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本文介绍了在1例胸痛患者的全科医学病例讨论模式中应用循证医学的方法，即首先从全科医学病例中提出相关临床问题，然后通过万方数据知识服务平台、中国知网中文数据库以及迈特思创循证医学英文数据库进行检索及相应临床指南的查阅，根据其结果来指导临床实践。本模式旨在提高社区在职全科医生运用循证医学技能的水平，锻炼其临床思维能力，使其掌握查询和评价最新文献、运用临床证据的能力，提高诊疗水平。

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中国社区中的心理健康案例研究（十九）——心理生理反应与人际关系

肖华，李荐中

2016, 19(22): 2742-2744. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.027

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