中国全科医学

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建设以全科医生为核心的中国家庭医学服务诊所的探讨

徐国平，牛丽娟，王家骥

2016, 19(01): 1-7. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.001

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2009年国家新医改方案确定了建设中国基本医疗卫生服务制度，最终达到全国居民人人享有基本医疗卫生服务的宏伟计划。建设结构合理、覆盖城乡医疗卫生服务体系的基础是建设好基层医疗卫生机构，即农村乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心，完善高效规范的运行机制。加强基层医疗卫生人才队伍建设，特别是正规（5+3）全科医生的培养，是着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量的重要环节。本文根据发达国家的成熟经验结合中国目前的现实情况和将来的发展方向提出建设以全科医生为核心，具有中国特色的规范化家庭医学服务诊所（Family Medicine Clinic，FMC）的概念、原则和方法。认为创建合理有效的基层医疗服务运行机制和建立以高质量全科主治医生为核心团队的服务体系是成功建设中国基本医疗卫生服务制度的关键。

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国内外全科医疗服务体系的对比研究

殷培，刘颖，任菁菁

2016, 19(01): 8-11. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.002

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全科医疗是世界各国社会医疗体系的重要组成部分，是广大居民获得医疗服务的重要途径。虽然各国全科医疗服务范围和内容不尽相同，也存在一定缺陷，但各国政府均十分重视全科医疗的建设，对其不断完善。在我国当前大型医院人满为患，"看病贵、看病难"的今天，大力发展全科医疗服务对保障居民健康生活、维护社会稳定有着重要的现实意义。目前我国全科医疗仍处于起步阶段，其发展水平与国外相比还有较大差距。本文通过国内外全科医疗服务的比较，借鉴国外先进经验，扬长避短，相信能使我国全科医疗服务进一步完善，满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。

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社区卫生服务未来发展趋势的建模与仿真研究

李丽清，卢祖洵，邬丹，龚言红

2016, 19(01): 12-18. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.003

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目的探索社区卫生服务的未来发展规律和变化趋势。方法本研究围绕社区卫生服务功能的提升，根据社区卫生服务的特点及发展情况，运用系统动力学仿真理论和方法，确定社区卫生服务系统发展中的核心变量，从系统内部结构着手建立政策模拟的仿真模型及变量方程，采用系统动力学仿真软件Vensim，对社区卫生服务的未来发展趋势进行模拟和预测。结果确立社区卫生服务正常运行中的医疗服务、人力资源、医疗设备及经济状况四个子系统，确定诊疗人数与住院人数为医疗服务子系统的核心变量，卫生技术人员数为人力资源子系统的核心变量，万元以上设备价值总额为医疗设备子系统的核心变量，机构收支差为经济状况子系统的核心变量。最终得到2020年诊疗人数、住院人数、卫生技术人员数、万元以上设备总价值、收支差的预测值分别为222 711.0万人次、1 397.6万人次、728 185.0万人、9 470 150万元、-197 499万元。结论未来社区卫生服务机构的诊疗人数、住院人数、卫生技术人员数、万元以上设备总价值呈逐步上升的趋势；收支差有波动，但是波动幅度不是很大，保持着收支平衡的客观规律。

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基于全国十个试点城市基层卫生技术人员角度的全科医生执业方式和服务模式试点改革成效研究

李家伟，景琳，黄金虎，金承刚，张向东，毛春芳，陈博文

2016, 19(01): 19-23. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.004

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目的从基层卫生技术人员角度了解全科医生执业方式和服务模式试点改革成效，为下一步推进全科医生制度建设提供参考依据。方法以"全科医生执业方式和服务模式改革试点"项目10个试点城市为研究现场，抽取试点工作开展处于中等水平的社区卫生服务中心和乡镇卫生院各1家（无乡镇卫生院的地区则再抽取1家社区卫生服务中心代替），共抽取20家基层医疗卫生机构。选取调查当日20家基层医疗卫生机构所有在岗的卫生技术人员为问卷调查对象，于2014年8月18-23日进行问卷调查，调查内容包括卫生技术人员的基本情况、对试点改革的知信行情况、工作强度与压力、执业现状的满意度情况等。发放问卷847份，有效回收问卷802份，问卷的有效回收率为94.69%。从20家基层医疗卫生机构中分别随机抽取2个全科医生团队，以全科医生团队的全体人员为访谈对象。于问卷调查时间同期采用座谈法进行访谈，访谈内容主要围绕机构全科医生多种执业方式开展情况及实施中存在的困难。结果在802名卫生技术人员中，有594人（74.06%）知晓医师可以多点执业；有791人（98.63%）只在本单位上班。249名基层临床医生中，有214人（85.94%）知晓医师可以多点执业；有246人（98.80%）目前只在1个机构执业；有54人（21.69%）认为所在单位支持多点执业；有45人（18.07%）打算开展多点执业。样本机构均已组建了全科医生团队并已开展了与居民的签约服务，有729人（90.90%）认为首选签约对象是慢性病患者，其次是65岁以上老年人（726人，90.52%）。针对当前执业状况，工作负荷的满意度最低（满意度为22.81%，183/802），其次是奖金分配制度（满意度为32.54%，261/802）。制约全科医生多种方式执业的原因有：当前人事管理政策和薪酬制度制约；基层机构全科医生数量不足，日常任务繁重，压力大，无暇开展其他方式执业；相关配套支撑政策和服务平台建设不健全。结论基层卫生技术人员参与试点改革的积极性高；推动全科医生多种方式执业的配套政策和服务平台建设存在不足；全科医生薪酬制度需进一步完善；全科人才缺口较大，应采取多种方式培养并留住人才。

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改革社区卫生服务模式提升社区卫生服务能力

刘钢

2016, 19(01): 24-26. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.005

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社区卫生服务能力的提升关系着分级诊疗工作开展的成败，也是医改保基本、强基层目标是否实现的具体体现。如何提升社区卫生服务能力是医疗改革的重点和难点，也是制约社区卫生服务发展的瓶颈问题。北京近年在改革社区卫生服务模式上进行了探索，推行全新的社区卫生服务形式、服务流程、服务内容，这对于全面提升社区卫生服务能力会发挥巨大的作用。本文剖析了制约北京市社区卫生服务能力提升的主要问题以及这些问题产生的根源，并探索了具体措施与对策。

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社区中医"治未病"人才队伍现况及对策分析

鲍勇，郭丽君，刘夏，孙炜，戴红勤

2016, 19(01): 27-33. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.006

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目的了解社区中医"治未病"人才队伍现况，并探讨其对策建议。方法选取2014年12月-2015年1月上海市黄浦区10个社区卫生服务机构的医务人员430名进行社会人口学特征调查。结果共发放问卷430份，回收有效问卷为403份，有效回收率为93.7%。社区医务人员中男女性别比为1∶2.3（121/282），中西医岗位医生比为1∶3.8（78/296），月收入2 000～7 999元占95.6%（385/403）。不同年龄、学历的社区医务人员性别分布间差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中各年龄段女性所占比例均高于男性。不同性别、职称、职业的社区医务人员年龄分布间差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中公共卫生（29.5%，18/61）、中医全科（18.2%，12/66）及中西医结合（16.7%，2/12）人员中20～岁所占比例较高，西医全科（51.0%，98/192）和中医全科（45.4%，30/66）人员中30～岁所占比例位居前两位，中西医结合（33.3%，4/12）及公共卫生（24.6%，15/61）人员中40～岁所占比例较高，中西医结合（41.7%，5/12）及西医其他（40.7%，22/54）人员中50～岁所占比例较高。不同性别、年龄、岗位的社区医务人员学历分布间差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中西医岗位人员中本科学历所占比例较高（66.6%，197/296），中医岗位人员中硕士及以上学历所占比例较高（16.7%，13/78）。不同年龄、学历、岗位、职称、月收入的社区医务人员婚姻状况分布间差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中月收入2 000～元人员中未婚（21.8%，12/55）、离异及其他（5.5%，3/55）所占比例较高，6 000～元人员中初婚所占比例最高（91.0%，81/89）。不同年龄、职称、婚姻状况的社区医务人员月收入分布间差异均有统计学意义（P＜0.05）。不同学历、职称、职业类别、婚姻状况的社区医务人员岗位分布间差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中高中及以下学历人员中西医岗位所占比例最高（88.2%，15/17），硕士及以上学历人员中中医岗位所占比例最高（68.4%，13/19）。不同年龄、岗位的社区医务人员职称分布间差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中20～岁人员中初级职称所占比例最高（84.8%，39/46），40～岁（17.0%，15/88）、50～岁（11.2%，10/89）人员中高级职称所占比例较高。不同性别的社区医务人员工作年限分布间差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中女性人员中工作年限1～5年所占比例较高（52.2%，36/69），而男性人员中工作年限≥6年所比例较高（82.1%，23/28）。不同年龄、职业类别、工作年限、婚姻状况的社区医务人员认为"治未病"人才是否称职分布间差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中中医全科人员中认为称职所占比例最高（68.2%，45/66），中西医结合人员中认为不称职所占比例最高（58.3%，7/12）。结论各类别人力资源配备比例还没有达到理想状况，需进行结构和层次的调整。在开展社区中医药岗位培训时，男性、中年人员、专科学历者、中西医结合人员及西医人员是主要培训对象，应采取不同的政策、方式、手段，切实提高社区"治未病"人才队伍的服务水平。

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社区医务人员对中医"治未病" 政策的认知情况及发展建议

郭丽君，鲍勇，孙炜，刘夏，戴红勤

2016, 19(01): 34-41. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.007

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目的了解上海市社区医务人员对中医"治未病"政策的认知情况，并探讨其发展建议。方法采用自行设计的《上海市黄浦区社区医务人员中医"治未病"认知与发展调查问卷》对2014年12月-2015年1月上海市黄浦区10个社区卫生服务机构的医务人员430名进行调查，具体内容包括"治未病"应开展的服务项目、"治未病"开展过程中遇到的主要困难、影响居民不去"治未病"的因素、定价是否合理、"治未病"机制与内容是否合适、"治未病"服务对象、"治未病"服务范围等。结果共发放问卷430份，回收有效问卷为403份，有效回收率为93.7%。社区医务人员认为中医"治未病"应重点开展的服务项目有健身/养生/滋补（62.3%，251/403）、健康危险因素干预（55.8%，225/403）及病后康复期的保养（52.1%，210/403）等；认为"治未病"工作面临的困难主要来自于经济方面（64.0%，258/403）、政策方面（54.3%，219/403）、业务技术方面（52.6%，212/403）等；认为影响居民不去中医"治未病"的因素有服务内容（54.3%，219/403）、技术水平（51.1%，206/403）、设备条件（45.7%，184/403）、支付方式（38.2%，154/403）等；在支付方式上，认为定价合理的占8.4%（13/154）；认为"治未病"机制合适的占61.8%（249/403）；认为"治未病"内容合适的占60.3%（243/403）；认为"治未病"服务对象有健康人（70.0%，282/403）、亚健康人（89.8%，362/403）、亚临床人（66.3%，267/403）、患者（48.4%，195/484）；认为"治未病"服务范围有预防（87.8%，354/403）、保健养生（76.7%，309/403）、康复（61.0%，246/403）、医疗（60.8%，245/403）；认为中医"治未病"信息化现状与居民需求脱节的占65.8%（265/403）；认为被调查单位在拓展服务人群方面采取的措施得力的占73.9%（298/403）；认为"治未病"项目应该纳入医保的占50.2%（202/403）；认为实施上下联动时机成熟的占45.9%（185/403）；认为与社会资本结合开展"治未病"服务有必要的占79.9%（322/403）。结论社区医务人员对中医"治未病"政策的认知度较高，并认为国家需要在经济和政策两方面大力扶持中医"治未病"工程发展，"治未病"工作重点应是开发出群众需要的项目、完善实施流程、健全项目实施保障体系，并要加强岗位培训、完善设备等，充分利用社会资本与互联网及移动网络优势，进而提供更加人性化的服务，拓展市场覆盖面，降低医疗费用，提供满意服务。

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社区居民对中医"治未病"的认知现状及发展策略

沈婉婉，鲍勇，郭丽君，戴红勤，聂欢欢

2016, 19(01): 42-47. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.008

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目的了解社区居民对中医"治未病"的认知现状，探讨社区卫生服务机构开展、推进或完善中医"治未病"服务的发展策略。方法采用自制问卷对2014年12月-2015年1月在上海市黄浦区10家社区卫生服务机构内就诊的500名社区居民进行调查，内容包括居民基本情况、对中医"治未病"的知晓情况、认为适宜开展中医"治未病"服务的机构、选择中医"治未病"服务的影响因素、对中医"治未病"是否应该纳入医保和政府支持度的认知情况、对中医"治未病"服务愿意尝试情况。结果共发放问卷500份，回收有效问卷461份，有效回收率为92.2%。55.5%（256/461）的社区居民听说过并了解中医"治未病"，14.8%（68/461）听说过但不了解，29.7%（137/461）没听说过。社区居民对中医"治未病"的获知途径主要有广播或电视（45.7%，148/324）、社区宣传（31.2%，101/324）、中医院（27.2%，88/324）。社区居民认为最适宜开展中医"治未病"服务的机构是社区卫生服务中心（58.8%，271/461）和中医医院（44.9%，207/461），影响社区居民选择中医"治未病"服务的两个最重要因素是技术水平（34.5%，159/461）和服务内容（26.5%，122/461）。64.7%（298/461）的社区居民认为中医"治未病"服务应该纳入医保，同时95.0%（438/461）的社区居民认为政府对中医"治未病"服务大力支持。社区居民对中医"治未病"服务愿意尝试率为74.2%（342/461），不同文化程度、户口性质、月收入、医保形式的社区居民对中医"治未病"服务愿意尝试率间差异有统计学意义（P＜0.05）。结论社区居民对中医"治未病"认知现状较好，但是还有待完善和改进。为满足社区居民的需求，将中医"治未病"与社区卫生服务相结合，提出以下发展策略：加大"治未病"理念宣传力度，提高居民认知度；推进"治未病"应用于社区卫生服务，促进居民健康；加强人才队伍建设，提高服务技能；拓展中医多领域的优势项目，丰富服务内容；加大政府投入，推进"治未病"服务纳入医保。

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慢性肾脏病患者24 h动态血压变化特点的临床研究

赵鑫，热西旦·扎克尔，黄萱，张双艳，桑晓红，王梅红，刘健，李素华

2016, 19(01): 48-53. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.009

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目的探讨不同阶段慢性肾脏病（CKD）患者24 h血压动态变化特点。方法选取2012年9月-2014年9月新疆医科大学第一附属医院肾内科住院的CKD患者362例，根据肾小球滤过率（GFR）分为5组：CKD1期组101例、CKD2期组83例、CKD3期组90例、CKD4期组56例、CKD5期组32例。采用携带式动态血压仪监测各组患者动态血压指标、昼夜节律，同时测量相关临床指标。结果 CKD4、5期患者24 h平均收缩压（24 h-SBP）、24 h平均舒张压（24 h-DBP）、日间平均收缩压（d-SBP）、日间平均舒张压（d-DBP）、夜间平均收缩压（n-SBP）、夜间平均舒张压（n-DBP）均高于CKD1～3期患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。CKD患者中，深杓型、杓型、非杓型及反杓型血压者分别占1.9%（7/362）、19.1%（69/362）、54.7%（198/362）、24.3%（88/362）；CKD1～2期即可见非杓型和反杓型血压模式。非杓型、反杓型患者n-SBP、n-DBP、夜间脉压均高于杓型患者，夜间舒张压下降率、夜间收缩压下降率均低于杓型患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。24 h尿微量清蛋白＞300 mg患者24 h-SBP、24 h-DBP、d-SBP、d-DBP、n-SBP、n-DBP均高于24 h尿微量清蛋白＜30、30～300 mg患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论随着肾功能恶化进展，CKD患者血压水平逐渐上升，以非杓型、反杓型血压模式为主，且早期即有昼夜节律异常表现；随着尿微量清蛋白水平升高，收缩压及舒张压逐渐升高。

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糖尿病前期人群血脂特点及其对糖尿病前期转归的影响研究

赵娅，万沁

2016, 19(01): 54-58. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.010

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目的了解糖尿病前期人群的血脂特点，并探讨血脂对糖尿病前期人群血糖转归的影响。方法采用整群随机抽样法，选取2011年4-11月泸州市区内茜草、大山坪、龙马潭3个社区居民4 000名，从中筛选出糖尿病前期人群1 090名，根据不同血糖状态分为单纯空腹血糖受损（IFG）（n=79）、单纯糖耐量异常（IGT）（n=856）和空腹血糖受损+糖耐量异常（IFG+IGT）（n=155）3组。对糖尿病前期人群进行基线调查和为期3年的随访，比较3组基线血脂水平及血脂异常患病率、随访3年后的血糖转归情况、不同转归患者的基线资料，并分析血脂对糖尿病前期血糖转归的影响。结果 IFG+IGT组总胆固醇（TC）水平高于IGT组，三酰甘油（TG）水平高于IFG、IGT组，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平低于IFG组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而且IFG+IGT组高TG血症患病率高于IFG、IGT组，差异亦有统计学意义（P＜0.016 7）。随访3年后，1 090名糖尿病前期人群转归为正常糖耐量395人、IFG 32人、IGT 419人、IFG+IGT 56人、糖尿病188人，3组血糖转归分布间差异有统计学意义（χ2=41.579，P＜0.001）；其中IFG、IGT、IFG+IGT转变为糖尿病的年转变率分别为4.2%、5.0%、10.5%。转归为糖尿病的患者基线年龄、BMI、腰围、臀围、收缩压、糖化血红蛋白、空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h血糖、TG水平及糖尿病家族史、饮酒史比例均高于转归为正常糖耐量的患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。TG为糖尿病前期转归为糖尿病的危险因素，在调整性别、年龄、BMI、腰围、臀围、糖尿病家族史、吸烟史、饮酒史、收缩压、糖化血红蛋白、空腹血糖、OGTT2 h血糖后，与TG1水平（0.35～0.98 mmol/L）相比，TG4水平（2.08～11.70 mmol/L）的OR（95%CI）为1.285（1.067，2.151），P=0.045。结论糖尿病前期人群合并有不同程度的脂代谢异常，其中以高TG血症为主；IFG+IGT人群糖尿病的转变率最高；TG对糖尿病前期人群的转归有影响，或可成为糖尿病前期人群糖尿病转归的预测指标。

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化疗期消化道癌症患者症状群及影响因素研究

张卫，王维利，章新琼

2016, 19(01): 59-62,77. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.011

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目的了解化疗期消化道癌症患者的相关症状，探讨其症状群的种类、数量及影响因素，为针对性的症状群管理提供参考。方法选取2015年1-7月在安徽省合肥市三所三级甲等医院肿瘤内科住院的化疗期消化道癌症患者180例，采用安德森症状评估量表中文版（MDASI-C）进行症状调查，采用探索性因子分析提取症状群，采用多元线性回归分析症状群严重度的影响因素。结果化疗期消化道癌症患者症状发生率及严重度评分前4位的均是疲乏〔96.7%（174/180），4.0（4.0）分〕、食欲不振〔87.8%（158/180），4.0（3.0）分〕、苦恼〔86.7%（156/180），3.0（3.0）分〕、悲伤〔82.2%（148/180），3.0（4.0）分〕。探索性因子分析得出四大症状群：身心症状群（疼痛、睡眠不安、苦恼、悲伤）、能量不足症状群（疲乏、食欲不振、口干）、消化道症状群（恶心、呕吐）、神经毒性症状群（健忘、麻木），其内部一致性分别为0.70、0.68、0.82、0.65。多元线性回归分析结果显示，身心症状群严重度的影响因素为饮酒和化疗方案（P＜0.05）；消化道症状群严重度的影响因素为化疗次数（P＜0.05）；神经毒性症状群严重度的影响因素为化疗次数、化疗方案、癌症分期（P＜0.05）。结论化疗期消化道癌症患者相关症状发生率高，也较严重，其中一些症状构成了症状群，饮酒、化疗方案、化疗次数、癌症分期是症状群严重度的影响因素。

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慢性阻塞性肺疾病患者呼出气冷凝液中白介素8、白介素17水平及其与第1秒用力呼气末容积占预计值百分比的关系研究

何小双，许西琳，刘冬，辛雯艳，蒋雪龙，鲁德玕

2016, 19(01): 63-67. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.012

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目的了解慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者呼出气冷凝液（EBC）中的白介素8（IL-8）和白介素17（IL-17）水平，并探讨其与第1秒用力呼气末容积占预计值百分比（FEV1%）的相关性。方法选取2014年11月-2015年6月在石河子大学医学院第一附属医院呼吸内科住院治疗的COPD急性加重期（AECOPD）患者81例，为病例组；选取同时期在本院进行体格检查的健康成年人78例，为对照组。分别于入院时和经治疗恢复稳定期后，收集并检测两组患者EBC，同时对其进行肺功能检查。结果两组性别、平均年龄、民族及BMI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗前两组EBC中IL-8和IL-17水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组EBC中IL-8和IL-17水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后病例组EBC中IL-8和IL-17水平与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前两组FEV1%比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组FEV1%比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后病例组FEV1%与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。AECOPD患者EBC中IL-8（r=0.11，P＞0.05）和IL-17（r=0.09，P＞0.05）水平与FEV1%无直线相关关系；COPD稳定期患者EBC中IL-8（r=-0.21，P＞0.05）和IL-17（r=-0.03，P＞0.05）水平与FEV1%无直线相关关系；治疗前后患者EBC中IL-8（r=-0.33，P＜0.05）和IL-17（r=-0.30，P＜0.05）改善值与FEV1%改善值存在负相关关系。结论 COPD患者EBC中IL-8和IL-17水平改善情况与FEV1%改善情况有关，可以作为患者病情严重程度和治疗效果的评估指标。

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术前脑血管评估对非体外循环冠状动脉旁路移植术后神经系统并发症的影响研究

许保磊，毕齐，陈明盈，骆迪，乔秋博

2016, 19(01): 68-72. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.013

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目的探讨非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）后神经系统并发症（NC）的发生率及其危险因素，并明确术前脑灌注异常、颅脑CT血管成像（CTA）狭窄情况与术后NC的关系。方法选取2010年7月-2012年7月北京安贞医院心脏外科连续收治的具有行OPCABG手术指征患者556例，术前均采用320排动态容积CT评估脑灌注情况，采用颅脑CTA评估脑血管狭窄情况。所有患者分别于术前和术后1周进行NC评估，根据OPCABG后是否发生NC分为NC组（n=118）和非NC组（n=438），分析脑灌注异常、颅脑CTA狭窄情况对术后NC的影响。结果术后NC总发生率为21.2%（118/556），其中脑梗死为1.3%（7/556），缺血低氧性脑病（HIE）为2.9%（16/556），谵妄为1.1%（6/556），术后认知功能障碍（POCD）为11.9%（66/556），焦虑、抑郁状态为6.0%（33/556）。NC组脑血管病史、脑灌注异常比例及颅脑CTA狭窄程度均高于非NC组，差异有统计学意义（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，脑血管病史、术前脑灌注异常为术后NC发生的独立影响因素（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析结果亦显示，与颅脑CTA无狭窄患者相比，重度狭窄患者术后发生NC的OR（95%CI）为2.25（1.35，3.77），P＜0.05。NC组颞叶、枕叶、基底核区达峰时间（TTP）差值，枕叶、基底核区对比剂平均通过时间（MTT）差值均大于非NC组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 OPCABG后NC发生率较高，脑血管病史、术前脑灌注异常为术后NC的独立危险因素，随着颅脑CTA狭窄程度增加，术后NC的发生风险逐渐增加。

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替格瑞洛对急性冠脉综合征患者动脉炎性反应及心功能的影响研究

徐风燕，张保俭，赵文丽

2016, 19(01): 73-77. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.014

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目的探讨替格瑞洛对急性冠状动脉综合征（ACS）患者动脉炎性反应、血小板聚集率（PAR）及心功能的影响。方法于2014年1月-2015年2月选取在新疆维吾尔自治区中医医院心血管内科住院治疗的ACS患者80例，根据就诊顺序，将其分为对照组和观察组各40例。对照组在常规治疗基础上口服氯吡格雷，观察组在常规治疗基础上口服替格瑞洛，用药时间均为1个月，随访6个月。比较两组治疗前后的炎性因子水平、PAR、心功能指标、治疗和随访过程中的不良反应发生情况。结果两组性别、平均年龄、合并症、疾病类型及既往心肌梗死史比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗前两组超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、基质金属蛋白酶9（MMP-9）及白介素6（IL-6）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组hs-CRP、TNF-α、MMP-9及IL-6比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组hs-CRP、TNF-α、MMP-9及IL-6与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗前两组PAR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组PAR比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组PAR与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗前两组舒张早期充盈峰速度与舒张晚期充盈峰速度比值（E/A）、左心室舒张末期直径（LVEDD）及左心室射血分数（LVEF）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组E/A、LVEDD及LVEF比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组E/A、LVEDD及LVEF与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗及随访期间，两组均无重大不良心血管事件发生。结论替格瑞洛可以减轻ACS患者的动脉炎性反应，增强抗血小板聚集作用，改善患者心功能，且不良反应较少。

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中国全科医学教育、培训及其发展和挑战

方玉婷

2016, 19(01): 78-81. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.015

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台湾家庭责任医师养成教育与训练及未来挑战

詹其峰

2016, 19(01): 82-83. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.016

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中文版老年患者家庭照护能力量表的信效度研究

靳修，芦鸿雁，禹晓琴

2016, 19(01): 84-87. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.017

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目的检验中文版老年患者家庭照护能力量表的信度和效度。方法选取于2014年1-3月入住宁夏回族自治区某三级甲等医院的高龄患者316例，并以1∶1的比例纳入其家庭照护者。采用修订的中文版老年患者家庭照护能力量表对纳入患者及其家庭照护者进行调查，并进行量表的信度和效度检验。结果修订的中文版老年患者家庭照护能力量表包括家庭照护认知能力、家庭凝聚力、家庭支援能力共3个维度，10个条目。量表的内容效度指数（CVI）为0.83，条目的内容效度指数（I-CVI）为0.84；共析出3个公因子，总贡献率为76.01%，各条目对相应公因子的载荷值为0.501～0.803；量表中家庭照护认知能力维度与家庭凝聚力维度（r=0.348，P＜0.01）、家庭照护认知能力维度与家庭支援能力维度（r=0.236，P＜0.01）、家庭凝聚力维度与家庭支援能力维度（r=0.222，P＜0.01）均呈正相关，且3个维度与量表总分间均呈正相关（r值分别为0.789、0.686、0.654，P＜0.01）。量表的Cronbach′s α系数为0.780，各维度Cronbach′s α系数为0.780～0.804；重测信度为0.665～0.768；分半信度为0.745～0.890。结论中文版老年患者家庭照护能力量表具有良好的信效度，可用于对老年患者家庭照护能力的测评。

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中文版绝经后女性妇女健康倡议体力活动问卷的信效度研究

杨春军，张清

2016, 19(01): 88-91. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.018

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目的评价中文版绝经后女性妇女健康倡议体力活动问卷（women′s health initiative physical activity questionnaire，WHI-PAQ）的信效度。方法将WHI-PAQ进行翻译、回译、修改，形成中文版的WHI-PAQ。采用便利抽样的方法，选取2015年2-7月天津市绝经后女性102名进行问卷调查，7 d后再次填写问卷以测定其重测信度；其中68名绝经后女性在两次问卷填写期间连续佩戴欧姆龙计步器7 d，以测定问卷的效标效度；5名专家评价问卷的内容效度。结果问卷总体活动的重测信度r为0.950，其中步行r为0.838，轻、中、重度体力活动r分别为0.787、0.849、0.880，家务劳动r为0.702，庭院活动r为0.957，坐立+仰卧时间r为0.669；调整年龄、身高、体质量后，总体效标效度rs为0.884，其中步行rs为0.608，轻、中、重度体力活动rs分别为0.511、0.461、0.672，家务劳动rs为0.486；内容效度指数（CVI）为0.923，内容效度比（CVR）为0.846。结论中文版WHI-PAQ具有良好的信效度，可用于对绝经后女性体力活动情况的评价与监测。

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高血压社区规范化管理中常用抗高血压药物的成本-效果研究

冯芮华，王增武，王小万，李建，王馨，陈祚，崔月颖，朱曼璐

2016, 19(01): 92-95. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.019

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目的评价高血压社区规范化管理中5大类常用抗高血压药物的成本-效果。方法基于行政区域分布和经济发展水平，在我国东、中、西部选择15个省/自治区的220家社区卫生服务中心/站和卫生院，利用《中国高血压防治指南（2009年基层版）》中高血压社区规范化管理方案对卫生机构医务人员进行培训，由受训的基层医务人员对高血压患者实施规范化管理1年。资料齐全且规范化管理满1年的患者共43 039例，在接受高血压单药治疗且随访期间治疗方案不变（但允许药物剂量调整）的10 456例患者中，有10 277例服用利尿剂、钙拮抗剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）及血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）5大类抗高血压药物，根据性别、年龄和危险分层分组，按照1∶6∶1∶1∶3的比例进行匹配，最后入选7 032例患者作为本研究对象。受训者填写统一设计的管理病历，记录患者的社会人口学特征、合并症、高血压分级和危险分层以及抗高血压药物的日用药剂量、规格、价格、实际服用天数等药物治疗信息。采用成本-效果分析法评价抗高血压药物的成本-效果。结果 7 032例进行成本-效果分析的患者中，年人均成本为219.0（553.0）元；收缩压下降率为（10.6±8.6）%，成本-效果比为20.7；舒张压下降率为（10.0±9.6）%，成本-效果比为21.9；血压控制率为75.1%（5 281/7 032），成本-效果比为2.9。5大类抗高血压药物的年人均成本比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。5大类抗高血压药物的收缩压下降率、舒张压下降率、血压控制率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。以收缩压下降率、舒张压下降率、血压控制率为效果指标时，ACEI的成本-效果比分别为5.0、5.3、0.9，利尿剂的成本-效果比分别为19.0、18.6、2.5，均较β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ARB的成本-效果比低。结论在高血压社区规范化管理中，ACEI和利尿剂具有更好的成本-效果。

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不同就诊方式的社区高血压患者血压控制效果及费用的比较研究

朱梅，高俊岭，金桂勤，郑建英，黄勤，陈珏英，吴汉黄，潘志刚

2016, 19(01): 96-99. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.020

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目的比较不同就诊方式的社区高血压患者血压控制效果及降压药物费用。方法于2013年9-12月选取纳入社区高血压随访管理、但在二三级医院就诊并配取降压药物者79例为非社区就诊组，按照性别、年龄、体质指数（BMI）、文化程度、病程、危险分层、工作状态及医疗费用支出形式等进行1∶1配对，选取纳入社区高血压随访管理、亦在社区卫生服务机构就诊并配取降压药物者79例为社区就诊组。采用病人健康问卷（PHQ-9）对患者进行评估；调查患者的高血压危险因素知晓率、服药依从率及血压控制率，作为血压控制效果指标；并收集患者最近6个月的就诊次数、高血压医疗总费用、医保支付费用、自付费用、每月降压药物费用、均次费用及降压药物种类等。结果两组的PHQ-9得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组的高血压危险因素知晓率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；服药依从率和血压控制率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组的就诊次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；高血压医疗总费用、医保支付费用、自付费用、每月降压药物费用及均次费用比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组的钙拮抗剂、珍菊降压片的使用率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；利尿剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂及复方降压片的使用率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论在社区卫生服务机构就诊的高血压患者的服药依从性、血压控制率优于非社区就诊者，医疗费用低于非社区就诊者。

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农村医疗支出型贫困人群门诊就医行为及其影响因素调查

马玉琴，滕海英，孙宁，汪博，王浩，陈千

2016, 19(01): 100-105. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.021

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目的了解农村医疗支出型贫困人群的门诊就医行为及其影响因素，为相关政策的制定提供依据。方法采用方便抽样法，选择四川省米易县、河北省邢台县、江苏省滨海县作为调查地区，按收入水平进行分层后，在四川省米易县选择6个乡镇、在河北省邢台县选择6个乡镇、在江苏省滨海县选择3个乡镇，在每个乡镇随机选择4～6个行政村，由村委干部协助获得医疗支出型贫困人群为调查对象。于2013年7-8月，采用自行设计的调查问卷开展入户调查，问卷内容包括患者的基本情况、患病后的门诊就医行为、家庭情况等。3个县共获得有效问卷453份，其中米易县209份、邢台县166份、滨海县78份。结果 453人中，患病后治疗方式为自我治疗、先自我治疗再就医、直接就医、不治疗的人数分别为15人（占3.3%）、230人（占50.8%）、136人（占30.0%）、72人（占15.9%）；首诊机构为私人诊所、村卫生室、乡镇卫生院、县级及以上医院的人数分别为47人（占10.7%）、107人（占24.4%）、163人（占37.2%）、121人（占27.7%）。米易县、邢台县、滨海县人群的治疗方式、首诊机构比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。不同年龄、婚姻状况、与户主关系、学历、健康自评情况、人均住房面积、人均耕地、人均资产、家庭年人均支出、医疗支出占家庭支出的比例、门诊例均费用、门诊费用主要支付方式、从家到最近医疗机构距离、从家到最近医疗机构时间的患者患病后的治疗方式、首诊机构比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论农村医疗支出型贫困人群的门诊就医行为呈现就医趋高性的特点，影响其患病后门诊就医行为的主要因素有患者的基本情况、家庭经济状况、医疗经济负担及机构可及性。

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广州市儿童就医行为及其影响因素调查

黄绪琼，张丽，蔡帆，晁洁，王颖，张建华

2016, 19(01): 106-109. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.022

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目的了解广州市儿童的就医行为，探讨影响儿童就医行为的因素，以期引导儿童家长建立正确的就医模式。方法根据广州市行政区划图，将广州市分为3个区域，采用单纯随机抽样法，在3个区域中各抽取1个区/县级市，最终选取了海珠区、白云区、从化区，在这3个区内的儿童主要聚集地（公园或学校门口）采用偶遇式方法抽取儿童家长作为调查对象。于2014年4-6月，采用自行设计的《广州市儿童就医行为现状调查问卷》进行调查，问卷主要内容包括儿童的基本情况、患一般疾病后处理方式及其影响因素、最近一次患病后选择就诊的医疗机构及其影响因素等。发放问卷1 500份，回收有效问卷1 205份，有效回收率为80.3%。结果对于"发现儿童患病后一般的处理方式"，有689人（占57.2%）选择先观察病情再决定，有417人（占34.6%）选择立即就医，有87人（占7.2%）选择到药店买药治疗，有12人（占1.0%）选择有时间再带儿童就医。不同年龄、从家到最近医疗点时间的儿童患病后，家长选择的处理方式间差异有统计学意义（P＜0.05）。在最近一次儿童患病后，家长首选市级及以上儿童专科医院就诊的有424人（占35.2%），首选基层医院的有374人（占31.0%），首选三甲综合性医院的有208人（占17.3%），首选区级妇幼保健院的有199人（占16.5%）。有无医保、从家到最近医疗点时间不同的儿童患病后，家长首选的医疗机构间差异有统计学意义（P＜0.05）。影响儿童家长选择首诊机构的前5位因素依次为：离家近或交通便利（56.8%，684/1 205）、医疗水平高（51.6%，622/1 205）、医护人员服务态度好（44.5%，536/1 205）、费用适宜（33.0%，398/1 205）、医疗设备好（29.0%，349/1 205）。结论儿童患病后半数以上的家长会先观察病情再就诊，儿童年龄和从家到最近医疗点的时间可能是儿童患病后家长处理方式的影响因素；儿童患病后家长首诊倾向于儿童专科医院，有无医保和从家到最近医疗点的时间可能是家长选择首诊机构的影响因素；离家近或交通方便、医疗水平高是家长选择首诊机构的重要考虑因素。

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健康大学生血清血管紧张素Ⅱ、一氧化氮、同型半胱氨酸水平的四时观测及其与神经质、生活事件的关联性研究

韦昱，唐利龙，邓华亮，赵勇，吴昊，郑敏，赵燕

2016, 19(01): 110-114. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.023

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目的了解健康大学生血清血管紧张素Ⅱ（AT-Ⅱ）、一氧化氮（NO）、同型半胱氨酸（Hcy）水平的四时变化规律，探讨其与神经质及生活事件的关联性。方法选取2011年12月-2012年10月北京、山东、山西三地中医药大学大二年级身心健康的在校学生308名，使用自拟健康状况调查问卷、艾森克人格问卷简式量表中国版（EPQ-RSC）、青少年生活事件自评量表进行身心健康状况调查，分别在冬至、春分、夏至、秋分4个节气前后3 d进行血清AT-Ⅱ、NO、Hcy水平检测，分析不同神经质及生活事件健康大学生四时血清AT-Ⅱ、NO、Hcy水平。结果 308名大学生中，秋分节气北京1名女大学生因病休学未继续参与调查，因此307名大学生进入统计。根据EPQ-RSC神经质得分及生活事件得分进行分组，分为低神经质低生活事件组（A组，n=41）和高神经质高生活事件组（B组，n=34）。健康大学生四时血清AT-Ⅱ、NO、Hcy水平间差异均有统计学意义（P＜0.05），其中血清AT-Ⅱ水平冬至最高、秋分最低，血清NO水平冬至最高、夏至最低，血清Hcy水平春分最低、夏至最高。B组夏至血清AT-Ⅱ水平低于A组，血清NO水平高于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组四时血清Hcy水平间差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组四时血清AT-Ⅱ、NO、Hcy水平变化幅度和趋势均不同；B组出现了更多的郁闷、善太息等情绪及躯体不适，类似中医肝疏泄不足的表现。结论健康人群血清AT-Ⅱ、NO、Hcy水平有四时变化的规律；3个指标的血清水平与神经质、生活事件密切相关；从中医理论分析，其可能与肝的疏泄功能是否良好相关。

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积极心理品质对青少年抑郁症状的影响及性别和年龄的调节作用研究

张红英，李新影，王宇宸

2016, 19(01): 115-118,122. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.024

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目的探讨积极心理品质对青少年抑郁症状的影响，以及性别、年龄对这种影响的调节作用。方法 2011年4-7月，采用青少年价值-行为特征量表（VIA-Youth）和流调中心用抑郁量表（CES－D）对全国10个样本省、自治区和直辖市（北京、上海、浙江、江苏、广东、福建、重庆、广西、内蒙古、安徽）及1个样本市（石家庄）的70 628名青少年进行积极心理品质和抑郁水平测量，其中有效数据为47 872份。性别、年龄因素对积极心理品质与青少年抑郁症状之间关系的调节作用采用分层多元线性回归分析。结果青少年积极心理品质得分为（719.31±84.06）分，抑郁症状得分为（14.64±10.08）分。青少年抑郁症状得分与年龄呈正相关（rs=0.097，P＜0.001），而与性别、积极心理品质得分均呈负相关（rs值分别为-0.026、-0.489，P＜0.001）。积极心理品质能够反向预测抑郁症状（β=-0.495，P＜0.001）。性别对积极心理品质与抑郁症状之间的关系无调节作用（β=-0.007，P=0.095）。年龄对积极心理品质和抑郁症状之间的关系起到调节作用（β=-0.056，P＜0.001）。结论积极心理品质有利于减少青少年抑郁症状，其效果在年龄大的青少年中更为明显。

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信息视角下区域医疗远程诊治服务模式研究

廖生武，陈崑，梁有丽，严静东，周宏珍

2016, 19(01): 119-122. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.025

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目前区域医疗远程诊治服务模式发展迅速并具有光明的发展前景，它不仅可以有效节约患者的经济花费，缩短患者的治疗时间，提升患者的诊治效果；而且可以有效缓解国内医疗资源分配不均产生的各种问题，提升医院的服务水平；还可以有效解决边远地区疑难杂症的诊治。本文在信息视角下，介绍了区域远程诊治服务模式的发展历程、应用状况，探讨了区域远程诊治服务模式的局限与面临的挑战，并提出了发展建议。

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中国社区中的心理健康案例研究（十六）——性侵害导致应激障碍

周馨竹，付义，齐丽，李荐中

2016, 19(01): 123-124. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.026

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