随着全球老年人口急速增加，衰弱发生率逐年攀升，其中高龄老年人是衰弱的高发群体。衰弱不仅会增加老年人不良临床结局和老年综合征的发生风险，还会降低自理能力，影响生活质量和健康寿命，增加家庭和社会的医疗照顾负担[1]。有研究表明，衰弱是失能的强预测因子[2]，我国老年人失能率从75岁开始明显增加[3]。因此，早期发现社区衰弱老年人尤其高龄老年人并予以积极干预对预防和减缓失能具有重要意义。近年来各国老年医学专家倡议对社区老年人进行衰弱的常规筛查，并发展了多种衰弱评估方法[4]，但至今尚无公认的衰弱评估"金标准"。本研究旨在对国际上较常用的三种衰弱评估工具Fried衰弱表型（FP）、FRAIL量表和埃德蒙顿衰弱评估量表（EFS）在社区75岁及以上老年人衰弱筛查中的一致性和适用性进行评价，以期为社区选择合适的老年人衰弱评估工具提供参考，进而对社区衰弱老年人进行早期筛查和干预，预防或延缓失能。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2018年7—8月，采用方便抽样法选取上海市徐汇区3个街道75岁及以上老年人为研究对象。入选标准：（1）年龄≥75岁；（2）现住址居住至少半年；（3）对本研究知情同意。排除标准：（1）重症患者；（2）无法沟通交流。本研究共纳入1 625例老年人，其中男694例（42.7%），女931例（57.3%）；年龄75~99岁，平均年龄（81.6±4.9）岁，75~79岁655例（40.3%），80~89岁858例（52.8%），≥90岁112例（6.9%）；文盲151例（9.3%），小学242例（14.9%），初中406例（25.0%），高中及技校357例（22.0%），大专及以上469例（28.9%）；独居325例（20.0%）；有配偶1 086例（66.8%），丧偶518例（31.9%），离异13例（0.8%），未婚8例（0.5%）；月收入<3 000元139例（8.6%），3 001~4 999元936例（57.6%），5 000~8 000元468例（28.8%），>8 000元82例（5.0%）；有医疗保险1 525例（93.8%）；慢性病种数为0种106例（6.5%），1种336例（20.7%），2种406例（25.0%），3种372例（22.9%），≥4种405例（24.9%）。
（1）在对社区75岁及以上老年人进行衰弱评估时，埃德蒙顿衰弱评估量表（EFS）更适合进行综合衰弱筛查；（2）在身体衰弱筛查上，EFS与Fried衰弱表型（FP）的一致性较好，对日常生活能力的预测能力也更佳；（3）EFS关注多维度的衰弱，更有利于指导多学科的精准干预，延缓衰弱和失能的进程，提高老年人生活质量。
1.2 调查内容
1.2.1 一般情况问卷
包括性别、年龄、文化程度、居住状态、婚姻状况、经济状况、医疗保险、慢性病种数等。
1.2.2 FP
FP由FRIED等[5]于2001年提出，包括5项内容：（1）体质量下降：近半年内体质量下降>3 kg（非节食或运动）。（2）握力低：男性<26 kg，女性<18 kg；握力采用CAMRY+数字握力计（型号EH101）测量，测量方法：两脚自然分开，直立，两臂自然下垂，一手持握力计全力紧握，握力计显示数字即为握力值，共握两次，取最大值。（3）疲乏：最近1周超过3 d觉得自己做任何事情都费劲或缺乏干劲。（4）步速慢：起立行走计时测试（TUGT）>10 s；TUGT测试时受试者坐靠在有扶手的靠背椅上（高45 cm），受试者听到"开始"口令起身站稳后按照平时走路的速度和步态向前走3 m，然后转身走回到椅子前，再转身坐靠到椅背时结束，测试者记录受试者背部离开椅背到再次坐下（靠到椅背）所用的时间（以秒为单位）；（5）身体活动量低：1周的活动量<600 MET-min/周〔采用国际体力活动问卷短卷（IPAQ-SF）评估〕。计分方法："是"计1分，"否"计0分，总分范围为0~5分。FP评价标准：0分为无衰弱，1~2分为衰弱前期，≥3分为衰弱。
1.2.3 FRAIL量表
FRAIL量表由国际营养、健康和老年工作组专家于2008年提出[6]，包括5项内容：（1）疲乏：过去4周内感到疲乏；（2）不能上一层楼梯：不用外物及他人帮助的情况下中途不休息爬完一层楼梯有困难；（3）不能走500 m：不用外物及他人帮助的情况下走500 m有困难；（4）患5种以上疾病，如：心脏病、高血压、脑卒中、帕金森、糖尿病、慢性肺疾病、哮喘、关节炎、骨质疏松、消化道溃疡、白内障、骨折、肿瘤；（5）体质量下降：近半年内体质量下降>3 kg（非节食或运动）。每项内容测得"是"为1分，"否"为0分，总分范围为0~5分。FRAIL量表评价标准：0分为无衰弱，1~2分为衰弱前期，≥3分为衰弱。
1.2.4 EFS
EFS由ROLFSON等[7]于2006年提出，包括9个维度11个条目：认知功能（采用画钟试验）、总体健康状况（最近1年住院状况和自评健康状况）、功能依赖（工具性日常生活能力）、社会支持（寻求帮助）、用药（包括是否多重用药和忘记服药）、营养（体质量下降）、情绪（抑郁）、失禁、功能表现（起立行走计时测试）。EFS总分范围为0~17分，分数越高表示衰弱程度越高，以0~4分为无衰弱，≥5分为衰弱。
1.2.5 日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）
1.3 调查方法
由经过培训并考核合格的调查员在社区老年活动室或居民家中采用统一指导语向老年人解释本研究目的等，获得知情同意后按照问卷条目顺序逐一读题，调查员根据老年人回答如实填写。起立行走计时测试由调查员测试后记录，画钟试验由调查员对老年人按要求绘制的钟评分后记录。最后由研究者对回收的问卷进行核查。本次共发放问卷2 000份，回收1 915份，回收率为98.8%；剔除存在重要数据缺失的问卷290份，有效问卷1 625份，有效回收率为84.9%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 23.0软件建立数据库并将数据输入，进行统计学分析。计量资料以（
±s）表示；计数资料采用频数或构成比表示；通过Kappa值分析三种衰弱评估工具的一致性；以ADL为效度评价标准，采用相关性分析、受试者工作特征（ROC）曲线和Bayes判别分析检测三种衰弱评估工具的效度。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三种衰弱评估工具对社区老年人衰弱评估结果与一致性比较
FP分别筛查出无衰弱、衰弱前期和衰弱老年人299例（18.4%）、922例（56.7%）、404例（24.9%），FRAIL量表分别筛查出无衰弱、衰弱前期和衰弱老年人869例（53.5%）、607例（37.4%）、149例（9.1%），EFS分别筛查出无衰弱、衰弱老年人1 166例（71.8%）、459例（28.2%）。按照无衰弱组（无衰弱/衰弱前期）和衰弱组进行三种量表一致性比较，结果显示，FP与FRAIL量表、FP与EFS、FRAIL量表与EFS之间衰弱评估结果的Kappa值分别为0.371、0.491、0.301（P<0.001）。
2.2 三种衰弱评估工具对社区老年人衰弱评估的适用性分析
日常生活能力正常1 069例（65.8%），失能556例（34.2%）。以ADL为校标，FP、FRAIL量表、EFS的校标关联效度分别为0.484、0.564、0.653（P<0.001）。
以日常生活能力为结局变量，进行ROC曲线分析，结果显示，FP、FRAIL量表和EFS对日常生活能力的预测能力均为中等水平，ROC曲线下面积（AUC）分别为0.748、0.736、0.787（P<0.001，见表1）。
Table 1 Efficiency of the Fried Frailty Phenotype，FRAIL Scale and EFS for ADL decline
| 量表 | 灵敏度 | 特异度 | Youden指数 | AUC | 95%CI | P值 | 最佳切点（分） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| FP | 0.489 | 0.877 | 0.366 | 0.748 | （0.723，0.773） | <0.001 | 2.5 |
| FRAIL量表 | 0.709 | 0.661 | 0.370 | 0.736 | （0.709，0.763） | <0.001 | 0.5 |
| EFS | 0.732 | 0.688 | 0.420 | 0.787 | （0.763，0.811） | <0.001 | 3.5 |
注：FP=Fried衰弱表型，EFS=埃德蒙顿衰弱评估量表；AUC=受试者工作特征曲线下面积
进一步以日常生活能力是否下降为因变量，分别以三种衰弱评估工具得分为自变量，进行Bayes判别分析，结果显示，EFS对日常生活能力下降预测的交叉验证准确率较FP和FRAIL量表高（见表2）。
Table 2 Bayes discriminant analysis of Fried Frailty Phenotype，Frail Scale and EFS in predicting ADL decline of the elderly in the community
| 筛查工具 | 判别函数 | 准确率（%） |
|---|---|---|
| FP | Y=0.928X-1.569 | 63.90 |
| FRAIL量表 | Y=1.089X-0.860 | 67.80 |
| EFS | Y=0.517X-1.894 | 75.70 |
3 讨论
3.1 三种衰弱评估工具筛查75岁及以上社区老年人衰弱结果不一致原因分析
衰弱是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态[10]，会增加老年人发生跌倒、谵妄和残疾等不良结局的风险[11]，正在成为老年人最棘手的问题。国际共识小组倡议，所有年龄超过70岁和所有近1年内非意愿性节食情况下出现体质量下降（≥5%）的人群应该进行衰弱筛查[2]。本研究应用的三种衰弱评估工具用时较短，评估时间均在5 min以内，是《老年患者衰弱评估与干预中国专家共识》推荐的常用工具[10]。FP基于衰弱循环理论[5]，从生理层面上诊断衰弱，其评分具有较坚实的病理生理基础。多个流行病学研究证实FP可以预测不良的临床结局[5,12,13,14]，是当前老年医学研究领域认可度最高的衰弱评估工具。FRAIL量表是在结合衰弱循环理论、累计缺陷模型以及功能模型的基础上形成的[6,15]，是常用的自我报告式衰弱评估工具，以受试者参与方式可以快速判断老年人衰弱，使用简便，已被广泛用于各类人群中的衰弱评估，且可作为社区衰弱筛查的首选工具[16]。FP和FRAIL量表均属于仅包含身体功能的单维衰弱评估工具，有研究已证实二者在衰弱评估中有较好的一致性[17,18]。EFS属于自我报告式问卷评估工具，是在FP的基础上对评估内容进行了扩展，包括躯体、功能、心理及社会等多维健康变量，可用于评估保健、养老护理中心等健康照顾场所老年人衰弱情况[19]。
本研究结果发现，EFS筛查出的衰弱患者占比最高（28.2%），FP次之（24.9%），FRAIL量表最低（9.1%）。且三种衰弱评估工具用于评估本组人群衰弱的一致性较差，与先前的研究结果不一致[17,18]。三种衰弱评估工具所获结果不一致的原因可能在于：就评估工具本身而言，一方面，EFS从整体观出发，评估身体、心理、社会多个维度的衰弱，而FP和FRAIL量表仅评估单一的身体维度，即评估个体是否存在生理衰弱，而随着增龄，高龄老年人更易出现认知功能减退，抑郁、焦虑和孤独感明显增加，社会参与度、家庭支持度及经济状况愈发下降，导致认知衰弱、社会心理衰弱的发生发展[20,21]；另一方面，EFS和FP包含客观身体测量指标（EFS：步速，FP：步速和握力），需要专业仪器和专业培训，且需要面对面访谈进行评估，对老年人的生理衰弱评估准确性更高。就受试者而言，一方面，高龄老年人具有小心谨慎的心理特征[20,21,22]，有些涉及身体健康等的问题会羞于或者不愿如实告知调查员，使得调查员评估的老年人整体健康水平优于实际情况；另一方面，老年人对自身的健康状况比较关注，在回答某些主观问题时会倾向于期望自身健康水平所能达到的正性选项；此外，本研究受试者年龄为75岁及以上社区老年人，高于孔建华等[17]（≥65岁）和汤雯等[18]（≥60岁）研究受试者年龄。研究提示，对于高龄老年人来说，与增龄相关的认知和心理因素等对衰弱产生的影响可能大于年龄本身对衰弱产生的影响[23]。因此，本研究通过EFS筛查出的社区高龄老年人衰弱患者占比最高，但是与FP、FRAIL量表评估结果的一致性较差。
3.2 EFS更适合筛查社区高龄老年人的综合衰弱
衰弱是个体力量与耐力下降、多系统生理储备量减退及机体内环境紊乱且个体对失能、死亡等不良健康结局易感性增加的一种恶性循环的临床综合征[2]。根据病因可将衰弱分为身体衰弱、认知衰弱和社会心理衰弱三种类型[24]。一项纳入31项关于65岁及以上老年人身体衰弱研究的系统综述发现，身体衰弱的患病率为4.0%~17.0%（平均为9.9%），80岁以上的老年人身体衰弱患病率明显升高；当社会心理衰弱也包括在内时，患病率更高[25]。本研究结果也有相同发现：相较于FP和FRAIL量表，EFS作为一个从躯体、心理、社会各方面评估老年人衰弱状况的综合筛查工具，能够较为全面地反映老年人的整体健康状况，同时可以捕捉到更多与衰弱相关的因素，如认知功能下降、心理脆弱、共病和身体功能下降等。随着关于衰弱的研究增多，衰弱已经从单一强调身体衰弱的概念发展为更完善的包含多个维度（生理、心理和社会层面）的概念[26]。考虑到人作为一个整体，高龄老年人常存在不同衰弱类型。因此，社区工作者在选择使用何种衰弱评估工具测评老年人综合衰弱状况时，建议采用EFS。
失能是衰弱的不良结局之一，会对老年人的生理、心理和社会功能等造成不同程度的影响，给衰弱老年人、照顾者和照顾系统带来沉重负担[27,28]。了解哪些衰弱指标可以预测日常生活能力障碍有助于识别可能从预防残疾或提高日常生活能力的干预措施中获益的老年人。因此，研究者认为好的衰弱评估工具应具有良好的预测不良结局的能力[12]。本研究ROC曲线分析结果显示，FP、FRAIL量表和EFS对老年人日常生活能力下降预测能力均为中等（AUC分别为0.748、0.736、0.787），同时，Youden指数和Bayes判别分析显示，EFS对日常生活能力下降的预测能力最好；与以往在社区老年人中开展的比较多种衰弱评估工具对失能预测能力的研究结果相似[29,30]。赵雅宜等[31]研究指出蒂尔堡衰弱指标（TFI）对机构老年人失能状况的预测能力优于FP，与ROPPOLO等[32]在社区老年人中进行的研究结果相似。结合本研究发现EFS对日常生活能力的预测能力优于其他两者，提示多维度衰弱评估工具比单维身体衰弱工具能够更好地预测日常生活能力。但以往研究指出，相比于心理和社会维度，身体维度对失能或生活质量的预测能力贡献最大[33]，说明多维度衰弱工具中的身体维度对失能的预测有十分重要的作用，因此，建议社区工作者优先选用EFS筛查社区老年人的衰弱状况，重点关注由身体衰弱而造成失能的老年人，并给予适当帮助和干预，以延缓衰弱和失能的发生发展，提高其生活质量。
3.3 FP较FRAIL量表更适合筛查社区高龄老年人的身体衰弱
身体衰弱是一个动态的、与年龄相关的状态，其特征是多个相互关联的生理系统的储备容量下降超过一定阈值，导致对应激原的抵抗力降低和不良健康后果的风险增加。身体衰弱者在日常生活中丧失自主性，健康问题、住院和死亡的风险更高，生活质量更差[34]。相较于EFS，FP和FRAIL量表仅评估单一的身体维度，即评估个体是否存在身体衰弱。本研究通过FP筛查出的身体衰弱患者占比高于FRAIL量表（24.9%与9.1%），且一致性检验结果提示FRAIL量表与FP用于评估衰弱的一致性较差（Kappa值为0.371）。有研究指出年龄是身体衰弱的独立危险因素，随着年龄增加，身体衰弱患病率显著增高[35]，FP包含TUGT、握力等客观指标，对老年人步态、定位转体能力和肌力的评估更准确，对身体衰弱的敏感性也更高。此外，有研究指出老年人随着年龄的增加认知功能逐渐下降，而且与身体衰弱相互影响，形成恶性循环[36]，以至于发生认知衰弱[21]，进而发展为痴呆。FRAIL量表为自主报告式量表，高龄老年人由于认知功能减退而对自己身体状况的评估可能不够准确。因此，若仅是对于社区高龄老年人身体衰弱的筛查，FP和EFS同样合适，且FP较FRAIL量表更准确。
4 研究局限性及建议
（1）本研究所采用的FP和FRAIL量表均是评估身体衰弱的重要工具，两者之间具有相通之处，两量表的侧重评估内容比较以及优先选用何种量表是今后研究需要去进一步探讨的；（2）本研究仅将受试者分为无衰弱和衰弱两组人群进行比较，衰弱前期是健康与衰弱的中间状态，衰弱前期可发展为衰弱，也可逆转至健康，早期准确地将衰弱前期筛查出来对于延缓衰弱的发生发展尤为重要，之后的研究可比较使用何种筛查工具可以将衰弱前期更早、更方便、更快捷地筛查出来；（3）本研究三种衰弱评估工具预测社区高龄老年人日常生活能力下降的最佳切点评分均为小数，而量表本身采用的是整数计分法，未来可开展对衰弱评估工具评分标准进一步细化的研究，并对最佳切点进行验证。
5 小结
衰弱高龄老年人是社区资源、住院治疗和疗养院的高频率使用者。对衰弱者进行干预可提高生活质量并降低护理费用[37]。同时衰弱是动态的、可逆的，可以随着时间的推移而改善或恶化。因此，应对社区老年人进行早期和定期衰弱筛查，并采取相关措施进行干预，从而延缓甚至逆转衰弱进展。在对社区高龄老年人进行综合衰弱评估时，选用综合性较强的衰弱评估工具，如EFS；如果仅对身体衰弱进行评估，EFS或FP均可。此外，老年人衰弱和日常生活能力密切相关，三种衰弱评估工具对社区75岁及以上老年人的日常生活能力下降均有一定的预测能力，其中EFS更优。
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