摘要： 目的　评估社区管理-自我管理相结合的疾病管理模式对出院老年慢性心力衰竭患者依从性及预后的干预效果。方法　连续选取2014—2015年于秦皇岛市第一医院全科医疗科出院的慢性心力衰竭患者200例为研究对象，根据随机数字表将患者分为干预组（100例）和对照组（100例）。干预组采取社区管理-自我管理干预，由社区卫生服务中心进行定期的门诊或上门随访，提供药物治疗调整、患者和家庭成员咨询等服务；出院前患者接受当面的健康教育，出院后每月1次上门随访时对患者进行自我管理培训。对照组患者仅出院时接受常规出院指导。12个月后进行1次临床随访，了解患者心血管事件的发生、药物应用情况，采用欧洲心力衰竭自我护理行为量表（EHFScBS）评估自我护理能力。结果　随访期间，对照组心血管事件发生率为74.0%（74/100），中位无事件生存时间180 d；干预组心血管事件发生率为51.0%（51/100），中位无事件生存时间356 d。Log-rank检验显示，干预组预后优于对照组（χ2=22.961，P<0.001）。干预组β-受体阻滞剂使用率〔89.6%（86/96）〕高于对照组〔78.4%（69/88），P<0.05〕，干预组EHFScBS总分为（28.5±4.4）分，低于对照组的（36.0±5.1）分（P<0.001）。多因素Logistic回归分析显示，纽约心功能分级（NYHA分级）高〔OR=2.259，95%CI（1.326，3.851）〕、伴发糖尿病〔OR=3.374，95%CI（1.388，8.203），P=0.007〕是发生心血管事件的促进因素，社区管理-自我管理〔OR=0.240，95%CI（0.114，0.505）〕是发生心血管事件的保护因素（P<0.05）。结论　社区管理-自我管理相结合的疾病管理模式可显著改善老年慢性心力衰竭患者的治疗依从性，提高自我护理能力，降低心血管事件的发生风险，改善预后。

关键词: 心力衰竭, 疾病管理, 自我护理, 老年人, 预后, 服药依从性