背景 慢性非传染性疾病已成为当前危害人类健康的首要因素。2016年《"健康中国2030"规划纲要》首次提出对慢性病进行综合防控。近年来，国内的全科医生队伍越来越壮大，在社区居民的医疗保健和慢性病管理中发挥着重要的健康"守门人"作用。国内外文献报道，培训有经验的高年资护士成为健康经理（PCM），与全科医生组成健康管理团队，有助于提高工作效率，改善慢性病人群的管理效果。
目的 探索民营二级综合医院全科医生、内科医师与PCM组成的医护团队合作开展门诊慢性病管理模式的可行性和可持续性。
方法 安排全科医生或内科医师作为原发性高血压和/或2型糖尿病患者的初级保健医生（PCP），培训相应科室的医生助理或高年资护士作为PCM，PCP和PCM组成慢性病管理团队合作开展慢性病患者的健康管理工作。回顾2020年4月—2021年8月北京和睦家医院动态患者人群和固定患者人群的血压和/或糖化血红蛋白的控制情况，使用两个质控指标——血压控制不佳率和血糖控制不佳率，评估PCP-PCM团队合作开展的慢性病管理效果。使用调查问卷获取PCP-PCM团队成员对慢性病管理工作的反馈。使用净推荐值（NPS）问卷进行患者对PCP的满意度调查。
结果 2020年4月—2021年8月，北京和睦家医院血压控制不佳率为18.34%~20.82%，基本达到不超过20%的质控目标；血糖控制不佳率为14.92%~24.31%，波动比较大，部分月份的血糖控制不佳率未达到不超过20%的质控目标。PCP-PCM团队成员对该慢性病管理模式的总体反馈非常积极，但PCM反馈工作量较大。由170份NPS问卷结果计算出PCP的NPS平均分高达91分，高于同期全科医生和内科医师的NPS科室平均分（分别是86分和80分）。
结论 基于PCP-PCM团队合作的慢性病管理模式，在改善高血压和糖尿病患者人群的临床指标方面效果较好，并得到了PCP、PCM和患者三方的积极反馈，具有一定的可行性。但长远看，PCM的人员短缺问题或影响慢性病管理效果，值得在该模式的可持续性发展方面继续探索。
