中国全科医学

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进食障碍诊疗新进展及其对全科医生的启示

陈珏

2019, 22(8): 873-881. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.047

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我国近年来进食障碍正在迅速蔓延，影响着越来越多的青少年和年轻女性的身心健康。本文从专业角度对进食障碍的分类和概念、流行病学、诊断、预后及转归、影响因素、治疗等方面的国内外新进展给予述评，最后对全科医生提出建议，旨在为国内进食障碍的诊治提供指导。

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社区医院老年慢性疼痛分级诊疗中的困难与对策探讨

付蕾，王林，李斌，王乔荣

2019, 22(8): 882-887. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.389

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本文阐述了在当前分级医疗格局下，老年慢性疼痛患者就近诊疗需求突出和社区医院就诊患者数量严重不足的矛盾现状。进一步深入探讨疼痛医学在社区医院发展滞后的具体原因，包括设备有限、人才缺乏、双向转诊实施困难、社区疼痛管理低效、医保条款局限性对社区医疗工作激励不足等诸多现实困难。最后结合当前医改政策，提出能促进老年慢性疼痛在社区医院有效开展的相关建议。

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基于指南的ST段抬高型心肌梗死后长期二级预防治疗与风险因素控制最新进展

梁峰，胡大一，方全，沈珠军

2019, 22(8): 888-900. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.029

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ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急性期的关键治疗是快速再灌注，成功再灌注后所有患者处于心血管事件再发极高危状态，需要依据国内外最新进展推荐进行二级预防治疗和风险因素控制。STEMI患者的长期管理治疗包括：心肌缺血的无创性评价，左心室功能和心源性猝死评价，戒烟，以运动为基础的心脏康复，饮食和体质量控制，血压控制，血糖管理，降脂治疗，长期抗栓治疗，β-受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），改善循证治疗依从性，以及促进治疗协调性的医疗保健体系。

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难治性胃食管反流病临床指南的系统评价

谢胜，李建锋，李娟，陈广文，刘礼剑，刘园园，杨成宁，黄晓燕，谢洁如，戴文杰，陈明冰

2019, 22(8): 901-908. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.397

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背景　当前，难治性胃食管反流病的发病率呈现逐年上升趋势，而难治性胃食管反流病的诊疗规范尚未形成统一的共识意见，这使得临床上对难治性胃食管反流病患者的管理变得复杂，并且不同指南对于我国患者的适用性尚有待明确。目的　系统评价难治性胃食管反流病临床指南，以期为临床使用提供参考。方法　计算机检索PubMed、EMBase、Guidelines International Network（GIN）、National Guideline Clearinghouse（NGC）、National Institute for Health and Care Excellence（NICE）、American Gastroenterology Association（AGA）和World Health Organization（WHO）官网，以及中国知网、万方数据知识服务平台、维普网及医脉通，检索时限均为2004年1月—2018年1月。由2位研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料。采用AGREE Ⅱ系统评价纳入指南的证据质量和推荐强度，AGREE Ⅱ评估系统包括范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性和编辑独立性。使用组内相关系数（ICC）进行研究者间一致性检验。结果　最终纳入5篇指南，发表时间跨度为2009—2016年。其中美国2篇，日本、中国和亚太地区各1篇。5篇指南AGREE Ⅱ评价平均得分依次为“范围和目的”88.33%、“清晰性”86.66%、“严谨性”72.08%、“参与人员”69.99%、“应用性”68.33%和“编辑独立性”20.00%，指南总体推荐级别均为B级。各指南推荐意见较为一致。结论　目前世界难治性胃食管反流病指南质量一般，尤其在“编辑独立性”领域还需特别加强。我国尚未见独立的难治性胃食管反流病指南，仅有难治性胃食管反流病专家共识，且质量还有待进一步提高。应尽快制定符合我国国情的难治性胃食管反流病循证指南，以期为临床实践提供更好的诊疗措施。

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叶酸联合维生素B12对首发精神分裂症患者炎性细胞因子及临床疗效影响研究

苏邹，丁迎，陈婷婷，徐寅，王程强

2019, 22(8): 909-914. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.297

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背景　炎症与精神分裂症有着密切的关系。抗炎类药物对改善精神分裂症的病情有着较好的疗效。叶酸具有明显的抗炎作用，机体缺乏叶酸和维生素B12（VitB12）与精神分裂症的发生有着密切的联系。目的　探讨叶酸联合VitB12对首发精神分裂症患者血清炎性细胞因子、神经生长因子（NGF）、脑源性神经营养因子（BDNF）、叶酸、VitB12、同型半胱氨酸（Hcy）、阳性和阴性综合征量表（PANSS）评分及临床疗效的影响。方法　选取2016—2017年湖北省武汉市第二精神病医院接受治疗的首发精神分裂症患者200例为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（100例）和干预组（100例），两组患者均给予利培酮治疗，对照组同时服用空白安慰剂，干预组同时每日服用1粒内含2 mg叶酸和400 μg VitB12的胶囊，共治疗16周。治疗前及治疗后采用酶联免疫吸附试验（ELISA）法测定血清白介素（IL）-1β、IL-6、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、NGF、BDNF、叶酸、VitB12、Hcy水平，采用PANSS评估患者的精神症状变化及临床疗效，记录患者不良反应。结果　治疗前，两组患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α、NGF、BDNF、叶酸、VitB12、Hcy水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，干预组患者血清IL-1β、TNF-α、Hcy水平较对照组降低，NGF、BDNF、叶酸、VitB12水平较对照组升高（P<0.05）。干预组治疗后血清IL-1β、TNF-α、Hcy水平较治疗前降低，NGF、BDNF、叶酸、VitB12水平较治疗前升高（P<0.05）。治疗前，两组患者PANSS总分、阳性症状评分、阴性症状评分和一般病理评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者PANSS阳性症状评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，干预组患者PANSS总分、阴性症状评分和一般病理评分较对照组降低（P<0.05）。对照组和干预组患者治疗后PANSS总分、阳性症状评分、阴性症状评分和一般病理评分较治疗前降低（P<0.05）。对照组显效10例，有效41例，无效19例；干预组显效56例，有效35例，无效9例；干预组临床疗效优于对照组（u=2.540，P=0.011）。两组患者不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论　叶酸联合VitB12能够有效降低首发精神分裂症患者体内炎性细胞因子水平及Hcy水平，提高患者血清NGF和BDNF水平来改善患者的PANSS评分，参与首发精神分裂症的辅助治疗。

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原发性肝癌合并糖尿病患者机体免疫功能的临床价值研究

王虎明，徐杰，周宁，刘险峰

2019, 22(8): 915-919. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.311

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背景　肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，肝癌合并糖尿病的患者预后较差。糖尿病与原发性肝癌发病相关，但糖尿病是否增加原发性肝癌发病风险，是否成为原发性肝癌发病的独立风险因素仍不明确。目的　探讨原发性肝癌合并糖尿病患者机体免疫功能的临床价值。方法　选取2016—2017年包头市肿瘤医院普外科及消化内科确诊的原发性肝癌患者40例，每例原发性肝癌患者匹配糖尿病患者及原发性肝癌合并糖尿病患者各1例，分别纳入原发性肝癌组、糖尿病组、原发性肝癌合并糖尿病组。入院或门诊时检测患者CD3＋、CD4＋、CD8＋细胞阳性率，并计算CD4＋/CD8＋，检测糖类抗原199（CA199）、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、α-L-岩藻糖苷酶（AFU）水平。结果　3组患者CD3＋、CD8＋细胞阳性率、CD4＋/CD8＋比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。其中，原发性肝癌合并糖尿病组的CD3＋、CD8＋细胞阳性率低于原发性肝癌组、糖尿病组，CD4＋/CD8＋高于糖尿病组（P<0.05）。3组患者CA199、CEA、AFU比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。其中，原发性肝癌合并糖尿病组、原发性肝癌组的CA199、CEA、AFU均高于糖尿病组（P<0.05）。不同分期的原发性肝癌合并糖尿病组患者的CD8＋细胞阳性率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。其中，进展期患者的CD8＋细胞阳性率均低于早期、中期（P<0.05）。不同分期的原发性肝癌组、原发性肝癌合并糖尿病组患者CA199、CEA、AFP、AFU比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论　原发性肝癌合并糖尿病患者的CD3＋、CD8＋细胞阳性率降低，CD4＋/CD8＋、CA199、CEA、AFU升高，机体免疫功能降低。

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不同类型冠心病患者血清同型半胱氨酸水平变化研究

刘祥红，师志云，刘会玲，王利新

2019, 22(8): 920-924. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.294

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背景　最新研究发现同型半胱氨酸（Hcy）是引起动脉粥样硬化新发现的危险因素，与心血管疾病的发生密切相关。目的　探讨不同类型冠心病患者血清Hcy水平变化及其与其他实验室检查指标的相关性。方法　选择2015—2017年宁夏医科大学总医院心内科住院确诊为冠心病的患者1 303例为研究对象，根据冠心病类型分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）组311例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）组254例，不稳定型心绞痛（UAP）组503例，稳定型心绞痛（SAP）组235例，另选择同期非冠心病者242例为对照组，比较各组一般资料及实验室检查指标，采用Pearson直线相关分析各组Hcy水平与其他实验室检查指标的相关性。结果　各组性别、年龄、吸烟史、高血压及糖尿病检出率、Hcy、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、脂蛋白（a）〔Lp（a）〕、糖化血红蛋白（HbA1c）、C反应蛋白（CRP）水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。相关性分析显示STEMI组Hcy与HbA1c呈正相关（P<0.05）；NSTEMI组Hcy与TG呈正相关（P<0.05）；UAP组Hcy与HDL-C呈负相关（P<0.05），与Lp（a）呈正相关（P<0.05）；SAP组Hcy与TC呈正相关（P<0.05）。结论　Hcy与冠心病疾病严重程度存在密切联系，具有重要的临床诊断价值。

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高效抗反转录病毒治疗对人类免疫缺陷病毒和乙型肝炎病毒双重感染者肝纤维化进展的影响研究

蒋忠胜，陈涛，胡家光，张鹏，李敏基

2019, 22(8): 925-930. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.302

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背景　目前研究已证实人类免疫缺陷病毒（HIV）和乙型肝炎病毒（HBV）双重感染者发生肝纤维化的风险比单纯HBV感染者增加，抗HBV治疗可显著改善HBV感染者的肝纤维化。但是，高效抗反转录病毒治疗（HAART）是否也可以改善HIV和HBV双重感染者的肝纤维化以及不同方案有无差别，目前尚无定论。目的　探讨HAART能否改善HIV和HBV双重感染者肝纤维化及不同HAART方案有无差别。方法　选取2011—2017年柳州市人民医院收治的初始治疗HIV和HBV双重感染者128例，合并骨质疏松和/或肾功能不全患者纳入非替诺福韦（TDF）组（38例），治疗方案不含TDF；无骨质疏松且肾功能正常患者纳入TDF组（90例），治疗方案含TDF。记录患者性别、年龄、基线指标〔HIV核糖核酸（HIVRNA）、HBV脱氧核糖核酸（HBVDNA）、CD4细胞计数、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、血小板计数（PLT），计算基于4因子的肝纤维化指数（FIB-4）〕和随访指标（抗病毒治疗后3、6、9、12、18、24、30、36、42个月和48个月的FIB-4）。采用广义估计方程比较不同抗病毒治疗方案和不同抗病毒治疗时间点对HIV和HBV双重感染者肝纤维化的影响。结果　TDF组年龄、AST均高于非TDF组（P<0.05）。TDF组患者基线以及治疗后9、12个月的FIB-4均高于非TDF组（P<0.05）。组间比较结果显示，非TDF组和TDF组估算边际均值分别为0.308 3和0.435 0，组间差异有统计学意义（P=0.033）；重复测量时间比较结果显示，全部患者基线以及治疗后3、6、9、12、18、24、30、36、42、48个月的估算边际均值分别为0.929 4、0.492 7、0.354 0、0.371 9、0.322 8、0.256 1、0.288 1、0.272 3、0.299 6、0.278 8和0.222 5，时间差异有统计学意义（Wald χ2=35.078，P<0.001）。结论　HAART具有改善HIV和HBV双重感染者肝纤维化作用，含TDF方案效果较优。

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α-硫辛酸在Graves'病合并肝损伤中的保护作用及机制研究

奚悦，王园媛，崔秀玲

2019, 22(8): 931-935. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.277

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背景　Graves'病（GD）患者发生肝损害常见，少数甚至出现肝衰竭。GD导致肝损伤的机制尚不明确。现有研究发现甲状腺激素可诱导大鼠肝脏的氧化应激。α-硫辛酸（ALA）具有抗氧化应激作用。目的　探讨ALA在GD合并肝损伤中的保护作用及机制。方法　选取2015年5月—2016年12月在锦州医科大学附属第三医院门诊初诊为GD合并肝损伤或GD合并肝损伤治愈1年后复发者共90例，采用随机数字法将患者分为常规组、激素组、ALA组，各30例。常规组给予复方二氯醋酸二异丙胺、水飞蓟宾胶囊联合甲巯咪唑治疗，激素组在常规组的基础上给予甲泼尼龙治疗，ALA组在常规组的基础上给予ALA治疗。分别于治疗前和治疗第14天、第28天检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）；分别于治疗前、治疗第28天检测游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）和总抗氧化能力（T-AOC）。结果　3组第14天、第28天的ALT、AST均低于治疗前（P<0.01）；激素组、ALA组第14、28天的ALT、AST均低于常规组，激素组第28天的ALT、AST均低于ALA组（P<0.01）。3组第28天的TSH水平均高于治疗前，FT3、FT4、TgAb、TPOAb水平均低于治疗前（P<0.01）；其中，激素组、ALA组第28天的TSH水平高于常规组，ALA组第28天的TSH水平低于激素组，激素组第28天FT3、TgAb、TPOAb水平低于常规组、ALA组（P<0.01）。3组第28天的SOD、T-AOC水平均高于治疗前，MDA水平均低于治疗前（P<0.01）；激素组、ALA组第28天的SOD、T-AOC水平均高于常规组，MDA水平均低于常规组（P<0.01）；激素组第28天的SOD、T-AOC水平均高于ALA组，MDA水平低于ALA组（P<0.01）。结论　ALA可通过减弱GD患者的氧化应激反应，从而减少肝损伤。

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门诊2型糖尿病患者低血糖及其影响因素分析研究

孔玉侠，董爱梅，郑嘉堂，费秀文

2019, 22(8): 936-941. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.034

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背景　低血糖是糖尿病常见且易忽视的并发症，轻度低血糖降低患者生活质量及治疗依从性，严重低血糖可诱发心脑血管事件，甚至危及生命。低血糖风险也成为患者个体化治疗方案及血糖控制目标的重要影响因素。目的　调查同地区不同级别医疗机构门诊就诊的2型糖尿病（T2DM）患者低血糖发生情况、影响因素，期望发现低血糖危险人群，以采取措施减少风险。方法　本研究为横断面研究，采用便利抽样法，2017年8月—2018年3月对北京市某社区全科门诊（社区组）及某三级甲等医院内分泌门诊（医院组）就诊的T2DM患者问卷调查。调查内容包括人口学特征、糖尿病管理情况如生活方式、药物使用情况、健康教育及血糖监测情况、对血糖控制目标的认知情况及近1年低血糖发生情况。采用单因素分析及多因素Logistic回归分析T2DM患者低血糖发生的影响因素。结果　共发放问卷388份，回收问卷380份，有效问卷369份，其中社区组180份，医院组189份。369例患者中，180例（48.8%）近1年发生过低血糖。社区组低血糖发生率为58.3%（105/180），高于医院组的39.7%（75/189）（χ2=12.836，P<0.001）。单因素分析结果显示，年龄≥60岁、体质指数（BMI）<24.0 kg/m2、腹围<85 cm、糖尿病病程≥10年、小学及以下文化程度、规律运动、使用胰岛素、口服胰岛素促泌剂、用药依从性差、未接受过健康教育、未规律自我监测血糖、自我评价血糖控制不满意与低血糖的发生有关（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，糖尿病病程≥10年（OR=2.497）、规律运动（OR=3.028）、使用胰岛素（OR=3.252）、口服胰岛素促泌剂（OR=3.072）为低血糖发生的危险因素，BMI≥24.0 kg/m2（OR=0.234）、用药依从性好（OR=0.280）、接受过健康教育（OR=0.354）、规律自我监测血糖（OR=0.505）、自我评价血糖控制满意（OR=0.387）、就诊于医院（OR=0.354）为低血糖发生的保护性因素（P<0.05）。结论　T2DM患者低血糖发生率高，且近1年低血糖发生率社区就诊患者高于医院就诊患者。T2DM患者BMI低、病程长、使用胰岛素或胰岛素促泌剂、规律运动者低血糖发生率高，应重点关注；而提高用药依从性、加强血糖自我监测、健康教育等措施可减少低血糖风险，为低血糖可控因素。

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H19介导miR-let-7的分子机制及其在妊娠期糖尿病中的作用研究

马敬，唐丹，张燕，敬晓涛

2019, 22(8): 942-946. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.434

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背景　妊娠期糖尿病作为临床中常见的妊娠期合并症，其严重威胁产妇及胎儿的生命健康。H19作为一种印记基因，进一步分析其为妊娠期糖尿病靶向治疗工作的开展提供依据。目的　研究H19介导miR-let-7的分子机制及其在妊娠期糖尿病中的作用。方法　2017年1月—2018年1月于北京大学医学部购进50只SPF级小鼠，根据小鼠的血糖以及血脂水平等将其分为正常组（n=20）和高脂组（n=30）。采用实时荧光定量反转录聚合酶链式反应（RT-qPCR）技术分析正常组和高脂组小鼠H19、let-7、靶基因脂蛋白脂肪酶（LPL）以及肝脏胰岛素受体β（INSR-β）和胰岛素通路相关因子2（IRS-2）、胰岛素受体（INSR）的相对mRNA表达水平。同时于小鼠成肌细胞株中，分别通过细胞转染技术转染干扰RNA（siRNA），特异性敲除小鼠H19，以及转染反义链抑制剂ilet-7，特异性阻断let-7结合靶基因，共转染后分别在第3、6周时收获细胞，观察不同时间点H19、let-7以及靶基因LPL、INSR-β、IRS-2和INSR的相对mRNA表达水平。在人卵巢畸胎瘤细胞系PA-1中，分别通过细胞转染技术转染siRNA，特异性敲除人H19，以及转染反义链抑制剂ilet-7，特异性阻断let-7结合靶基因，共转染后分别在第3、6周时收获细胞，观察各组中H19、let-7以及靶基因LPL、INSR-β、IRS-2及INSR的相对mRNA表达水平。结果　高脂组小鼠H19、let-7及LPL mRNA表达水平高于正常组，INSR-β、IRS-2及INSR mRNA表达水平低于正常组（P<0.05）。不同时间点小鼠成肌细胞株H19、let-7、LPL、INSR-β、IRS-2及INSR mRNA表达水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。不同时间点人卵巢畸胎瘤细胞系PA-1 H19、let-7、LPL、INSR-β、IRS-2及INSR mRNA表达水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论　H19在miR-let-7中发挥分子介导机制，且在妊娠期糖尿病的参与中发挥至关重要的作用，临床中应当加强对妊娠期孕妇的H19以及miR-let-7等相关指标的检测，实现对妊娠期糖尿病的早期预测。

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补肾泄浊法对比别嘌醇治疗痛风性肾病疗效及安全性的Meta分析

郑启艳，孙鲁英，赵庆，张笑笑，王娅辉，金化男，张雯

2019, 22(8): 947-953. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.259

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背景　随着生活水平的提高，痛风的患病率不断上升，而痛风失治、误治则致痛风性肾病。西医治疗本病主张使用别嘌醇等药物，虽可降低血尿酸水平，但无法改善痛风性肾病相关的病理改变。近年来不少医家运用补肾泄浊法治疗该病在临床上取得了一定疗效，但目前所开展的大多是小样本研究，尚缺乏循证依据证实。目的　系统评价补肾泄浊法对比别嘌醇治疗痛风性肾病的疗效及安全性。方法　计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Cochrane Library、EMBase等数据库，手工补充检索北京中医药大学图书馆关于补肾泄浊法（干预组）对比别嘌醇（对照组）治疗痛风性肾病的重要会议集和过刊资料，检索截至2017年10月，由两名研究者单独筛选文献、提取资料。采用RevMan 5.3软件进行Meta分析，采用GRADEprofiler 3.6软件按照GRADE系统对Meta分析结局指标进行证据分级。结果　共纳入11篇随机对照试验，共721例痛风性肾病患者。Meta分析结果显示，干预组与对照组血尿酸水平比较，差异无统计学意义〔均数差（MD）=-18.24，95%CI（-51.06，14.58），P=0.28〕；干预组肌酐水平〔MD=-27.34，95%CI（-43.10，-11.58），P=0.000 7〕、尿素氮水平〔MD=-1.68，95%CI（-2.15，-1.21），P<0.000 01〕、β2微球蛋白（β2-MG）〔MD=-0.81，95%CI（-1.02，-0.59），P<0.000 01〕、24 h尿蛋白（24 hUTP）〔MD=-0.73，95%CI（-0.80，-0.67），P<0.000 01〕低于对照组；干预组不良反应发生率低于对照组〔比值比（OR）=0.22，95%CI（0.07，0.67），P=0.008〕。GRADE证据分级，24 hUTP为中等质量，肌酐和β2-MG为低质量，血尿酸、尿素氮和安全性指标为极低质量。结论　基于目前证据，对于痛风性肾病的治疗，补肾泄浊法为主的中药降血尿酸作用与别嘌醇相当，而改善患者肾功能、降低尿蛋白及安全性方面优于别嘌醇，且安全性更高。结局指标24 hUTP为中等质量，肌酐和β2-MG为低质量，血尿酸、尿素氮和安全性指标为极低质量，尚需高质量研究进一步验证本结论。

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睡眠障碍与维生素D水平相关性的Meta分析

王朝亚，王烈成，徐胜春

2019, 22(8): 954-959. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.160

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背景　睡眠障碍的诊断一直缺乏较为客观的指标和依据，通常依靠患者的主观表述和传统的评估量表进行诊断，常受到患者的心理状态和主观臆断的影响，降低了临床诊断的准确性。近年来，国内外多项研究表明，睡眠障碍与维生素D水平具有相关性，但也有研究认为，二者之间无必然联系，需要系统评价睡眠障碍与维生素D水平相关性。目的　采用循证医学的方法，探讨睡眠障碍与维生素D不足的相关性。方法　2017年11月—2018年2月，计算机检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台、维普科技期刊数据库（VIP）、Medline、EMBase、Web of Science、Cochrane Library（2018年第2期），检索时间为建库至2018年2月。获取睡眠障碍与维生素D不足相关性的文献，提取文献数据并评价文献质量。结果　共纳入15篇文献，样本总量为15 622例。Meta分析结果显示，睡眠障碍与维生素D不足有关〔RR=1.20， 95%CI（1.03，1.39）， P=0.02〕。亚组分析显示，在以蒙古人种、尼各罗人种为研究人群的亚组中，睡眠障碍与维生素D不足有关（P<0.05），而在以欧罗巴人种为研究人群的亚组中，睡眠障碍与维生素D不足无关（P>0.05）；在以亚洲研究人群的亚组中，睡眠障碍与维生素D不足有关（P<0.05）；在不同的睡眠障碍类型亚组中，睡眠不足、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）与维生素D不足有关（P<0.05）；在采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）、Epworth嗜睡量表（ESS）诊断睡眠障碍的亚组中，睡眠障碍与维生素D不足无关（P>0.05），而采用多导睡眠监测仪（PSG）诊断睡眠障碍的亚组中，睡眠障碍与维生素D不足有关（P<0.05）；在单纯以女性为研究对象的亚组中，睡眠障碍与维生素D不足无关（P>0.05），而研究对象中均有男女时，睡眠障碍与维生素D不足有关（P<0.05）；采用免疫分析法检测维生素D水平的亚组，睡眠障碍与维生素D不足有关（P<0.05）。结论　睡眠障碍与维生素D不足存在相关性，且存在种族、地区等差异，同时与睡眠障碍类型及诊断方法、维生素D检测方法相关。

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2007—2016年急救中心住院患者流行病学特点及预后影响因素分析

布祖克拉·阿布都艾尼，亚力坤·赛来

2019, 22(8): 960-965. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.352

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背景　目前对急救中心住院患者疾病谱、死因谱、出院预后相关的流行病学研究较少。因此，在急救中心范围内进行一次较大规模的流行病学调查，全面了解急救中心住院患者目前流行病学特征，对于早期发现高危人群以及综合防控具有重要意义。目的　分析急救中心近10年住院患者流行病学特点，探讨预后影响因素，为提高急救中心诊疗质量与安全提供临床证据。方法　利用医院信息化管理系统（HIS）检索2007—2016年新疆医科大学第一附属医院急救中心住院患者的人口学特征和疾病状况，包括性别、年龄、过敏史、住院天数、入院科室、出院科室、住院费用、30 d内再入院次数、手术次数、首次住院诊断、合并疾病及预后。采用SPSS 19.0统计学软件多因素Logistic回归分析急救中心住院患者预后的影响因素。结果　2007—2016年急救中心住院患者共计16 367例，生存15 686例（95.84%），死亡681例（4.16%）。2016年急救中心住院患者较2007年环比增长45.59%。多因素Logistic回归分析结果显示：年龄〔OR=1.326，95%CI（1.067，1.648）〕、入院科室〔OR=0.668，95%CI（0.564，0.790）〕、出院科室〔OR=1.608，95%CI（1.309，1.975）〕、住院费用〔OR=3.589，95%CI（2.826，4.559）〕、30 d内再入院次数〔OR=4.527，95%CI（1.023，5.183）〕、手术次数〔OR=3.353，95%CI（2.901，3.877）〕、合并心理障碍〔OR=2.988，95%CI（1.047，8.530）〕、心脏病〔OR=13.146，95%CI（3.647，47.371）〕、高血压〔OR=0.518，95%CI（0.258，0.941）〕、脑血管意外恢复期〔OR=1.805，95%CI（1.091，2.989）〕、肝脏疾病〔OR=1.938，95%CI（1.230，3.056）〕、慢性中毒〔OR=2.162，95%CI（1.261，3.691）〕、多种疾病〔OR=2.322，95%CI（1.270，4.250）〕与急救中心住院患者预后有回归关系（P<0.05）。结论　急救中心诊疗患者逐年增多，诊疗质量及安全也引起重视，年龄、入院科室、出院科室、住院费用、30 d内再次入院次数、手术次数、合并疾病是急救中心住院患者预后的独立影响因素，因此完善急救模式，干预可预防因素来提高急救中心住院诊疗质量与安全。

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2002—2017年上海市浦东新区居民脑卒中死亡特征及减寿率分析

陈亦晨，孙良红，李小攀，陈涵一，张格，曲晓滨，陈华，周弋，林涛，孙乔

2019, 22(8): 966-972. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.002

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背景　脑卒中是在全球范围内严重威胁人类健康的一类疾病，上海市浦东新区居民脑卒中死亡流行病学资料目前依然缺乏。目的　了解2002—2017年上海市浦东新区居民脑卒中死亡特征与减寿情况，为制定相应的干预措施提供依据。方法　以上海市浦东新区户籍居民为研究对象，从浦东新区死因监测系统中提取死亡日期为2002—2017年死因为脑卒中死亡居民的资料进行分析。不同人群间粗死亡率比较采用Poisson分布资料Z检验，标化死亡率比较采用Mantel-Haenszel检验。脑卒中死亡率年均变化百分比（APC）采用Joinpoint 4.0.4计算。减寿指标包括潜在减寿年数（PYLL）、潜在减寿率（PYLLR）、平均减寿年数（AYLL）、标化潜在减寿年数（SPYLL）以及标化潜在减寿率（SPYLLR）。人口因素与非人口因素对于脑卒中死亡率变化的贡献采用率差别分解法进行评价。结果　2002—2017年浦东新区累计报告居民脑卒中死亡56 180例，年均粗死亡率为129.85/10万，标化死亡率为47.03/10万。2002—2017年脑卒中粗死亡率保持稳定（Z=1.362，P=0.195）；标化死亡率呈逐年下降趋势（APC=-3.78%，Z=-14.950，P<0.001）；其中缺血性脑卒中粗死亡率呈逐年上升趋势（APC=3.62%，Z=14.055，P<0.001），标化死亡率呈逐年下降趋势（APC=-0.74%，Z=4.639，P<0.001）；出血性脑卒中粗死亡率与标化死亡率均呈逐年下降趋势（APC粗死亡率=-1.46%，Z粗死亡率=-5.739，P粗死亡率<0.001；APC标化死亡率=-5.43%，Z标化死亡率=-13.409，P标化死亡率<0.001）。男性居民脑卒中粗死亡率低于女性（Z=-5.465，P<0.001），标化死亡率高于女性（Z=-35.779，P<0.001）。儿童组、青年组、中年组、低龄老年人组、高龄老年人组年龄别死亡率分别为0.15/10万、2.52/10万、27.86/10万、248.02/10万、2 019.20/10万。年龄别死亡率趋势分析显示，2002—2017年青年组、中年组、低龄老年人组、高龄老年人组居民脑卒中死亡率均呈逐年下降趋势（P<0.001）。脑卒中PYLL为87 302年，PYLLR为2.02‰，AYLL为1.55年/人。2017年浦东新区居民脑卒中死亡率高于2002年，其中人口因素影响死亡率升高，而非人口因素作用使死亡率下降。结论　2002—2017年浦东新区居民脑卒中死亡率保持稳定，导致了严重的疾病负担，人口老龄化因素发挥主要促进作用，应采取综合性的防控措施。

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慢性疼痛患者心理灵活性的研究进展

谢婵娟，许湘华，欧美军，李娟，谌永毅

2019, 22(8): 973-977. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.357

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心理灵活性是接纳与承诺疗法（ACT）的核心，本文对心理灵活性的来源及概念、理论框架、慢性疼痛患者心理灵活性的评估工具、影响因素和主要干预方法等进行综述，认识到接下来的研究方向就是探索出适用于我国患者的心理灵活性的概念，汉化特异性慢性疼痛患者心理灵活性评估量表，并对慢性疼痛心理僵化患者进行质性访谈，了解其心理情感体验，根据研究结果制定特异性干预方案。

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慢性腰痛患者恐动症现状及其影响因素研究

潘丽，史宝欣

2019, 22(8): 978-982. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.007

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背景　慢性疼痛已成为患者最敏感和最关注的主要问题之一，因疼痛而出现的恐动症会使患者对功能康复锻炼及日常活动产生恐惧心理，严重影响患者生活质量。目的　了解慢性腰痛患者的恐动症现状并探讨其影响因素。方法　本研究为横断面研究，于2017年11月—2018年3月选取天津医科大学总医院和天津医院的脊柱外科门诊及病房≥18岁的慢性腰痛患者进行问卷调查，包括社会人口学问卷、疼痛相关资料调查、一般自我效能感量表（GSES）、恐动症Tampa量表（TSK）（TSK评分≥38分为存在恐动症）、社会支持评定量表（SSRS）、简易慢性疼痛接受问卷（CPAQ-8）、医院焦虑抑郁量表（HADS），采用多因素Logistic回归分析慢性腰痛患者恐动症的影响因素。结果　共收集有效问卷255份，患者TSK评分为（46.2±10.2）分，其中≥38分118例（46.3%），<38分137例（53.7%）；GSES评分为（2.3±0.5）分，SSRS评分为（30.1±5.8）分，CPAQ-8评分为21（15，29）分，焦虑评分为9.5（8.0，11.0）分，抑郁评分为8.0（6.0，12.0）分。TSK评分<38分和TSK评分≥38分者家庭人均月收入、疼痛程度得分、GSES评分、SSRS评分、CPAQ-8评分、焦虑评分、抑郁评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，家庭人均月收入〔OR=0.371，95%CI（0.185，0.744）〕、疼痛程度得分〔OR=1.413，95%CI（1.059，1.885）〕、SSRS评分〔OR=0.892，95%CI（0.823，0.968）〕、CPAQ-8评分〔OR=0.864，95%CI（0.804，0.928）〕、焦虑评分〔OR=1.177，95%CI（1.045，1.275）〕、抑郁评分〔OR=1.168，95%CI（1.071，1.275）〕是慢性腰痛患者恐动症的影响因素（P<0.05）。结论　慢性腰痛患者恐动症的发生率较高，恐动程度主要受家庭人均月收入水平、疼痛程度、社会支持水平、疼痛接受程度、焦虑和抑郁程度等因素的影响，建议治疗过程中评估并关注患者恐动程度，开展针对性的健康教育和干预措施，引导患者减轻恐动程度，积极参加活动。

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高功能孤独症患儿刻板重复行为与认知灵活性和抑制控制能力的关系研究

阳雨露，李雪，刘靖，王慧，马增慧，吉兆正，徐凌子，汤欣舟，梅婷，杨柳，王菲菲

2019, 22(8): 983-988. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.051

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背景　刻板重复行为是孤独症患儿核心症状之一，与孤独症患儿的康复治疗和预后密切相关。国外研究发现认知灵活性和抑制控制能力可能与刻板重复行为的严重程度有关，而国内相关研究报道较少。积极探讨刻板重复行为的发生机制对研究更为有效的孤独症治疗干预方法，从而改善孤独症患儿的预后具有重要意义。目的　探讨高功能孤独症（HFA）患儿刻板重复行为与认知灵活性和抑制控制能力之间的关系。方法　选取2014年10月—2016年10月于北京大学第六医院门诊就诊的HFA患儿46例为研究对象，对所有被试进行认知灵活性（连线测验）、抑制控制能力（Stroop色词命名测验）检查，同时进行HFA谱系障碍筛查问卷（ASSQ）和异常行为量表（ABC）评定，分别对ASSQ局限性和重复行为因子和ABC刻板行为因子得分与连线测验和Stroop色词命名测验结果进行Spearman秩相关分析与多重线性回归分析。结果　Spearman秩相关分析显示，ASSQ条目9得分与B测验数字字母连线错误数呈正相关（P<0.05）；ASSQ条目10得分与（3试）色字命字时间呈负相关（P<0.05）；ASSQ条目18得分与B测验数字字母连线时间、B测验完成时间-A测验完成时间、（2试）色块命色时间、（3试）色字命字时间、（4试）色字命色错误数、颜色干扰时间呈正相关（P<0.05）；ASSQ条目22得分与B测验数字字母连线错误数、（3试）色字命字错误数呈正相关（P<0.05）；ASSQ条目23得分与（1试）汉字阅读时间、（2试）色块命色时间、（4试）色字命色时间、字义干扰时间呈负相关（P<0.05）。ABC条目17得分与B测验数字字母连线错误数呈正相关（P<0.05）；ABC条目27得分与（1试）汉字阅读错误数、（3试）色字命字错误数呈正相关（P<0.05）；ABC条目49得分与（1试）汉字阅读错误数、颜色干扰时间呈正相关（P<0.05）；ABC刻板行为因子得分与B测验数字字母连线时间、B测验数字字母连线错误数、B测验完成时间-A测验完成时间呈正相关（P<0.05）。多重线性回归分析结果显示，连线测验中B测验数字字母连线错误数与ASSQ局限性和重复行为因子得分有回归关系（β=0.302，β'=0.397，t=2.330，P=0.027）；Stroop色词命名测验中颜色干扰时间与ABC刻板行为因子得分有回归关系（β=0.162，β'=0.366，t=2.152，P=0.040）。结论　HFA患儿刻板重复行为与认知灵活性和抑制控制能力相关。认知灵活性越差，刻板重复行为越严重；抑制控制能力与刻板重复行为间存在复杂而矛盾的关系。

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健康教育和健康素养计划对低健康素养水平新生儿照顾者家庭用药安全的效果评价

鲁琦，倪倩倩，汪丽平，周利华，张海玲

2019, 22(8): 983-993. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.292

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背景　正确给药父母的健康素养水平是错误给药父母的6倍，79.2%的出院带药患儿父母的健康素养水平低下。低健康素养水平是发生药疗差错主要危险因素。处方药家庭药疗差错事件会对患儿产生严重的不良后果，因此目前迫切需要通过干预患儿照顾者的健康素养水平，改善其家庭用药安全水平。目的　评价健康教育和健康素养计划（HELP）在低健康素养水平新生儿照顾者家庭用药安全的应用效果。方法　采用方便抽样法，选取2017年度安徽省立医院新生儿重症监护室（NICU）收治的低健康素养水平新生儿照顾者100例为研究对象，采用时间分组法将2017年1—6月入选的50例作为对照组，2017年7—12月入选的50例作为干预组。对照组采用常规出院带药宣教，干预组实施HELP，主要包括3个核心元素，象形图指南、回授法、提供标准化的剂量工具，干预时间2周。干预前后采用中文版最新关键指标测量量表（NVS）评价健康素养水平，记录用药剂量差别，采用用药知识水平测试问卷评价用药理解，采用Morisky用药依从性问卷评价用药依从性。结果　干预后，干预组新生儿照顾者计算能力、阅读理解能力及中文版NVS总分较对照组升高，用药剂量差别发生率较对照组降低，药物基本认识、儿童用药特点及原则、药物不良反应的认识及处理、遵医嘱用药、药物的质量鉴定及贮藏评分、用药知识水平测试问卷总分较对照组升高（P<0.05）；干预后干预组新生儿照顾者计算能力、阅读理解能力及中文版NVS总分较干预前升高，对照组和干预组新生儿照顾者用药剂量差别发生率较干预前降低，对照组药物的质量鉴定及贮藏评分较干预前降低，干预组新生儿照顾者药物基本认识、儿童用药特点及原则、药物不良反应的认识及处理、遵医嘱用药、药物的质量鉴定及贮藏评分、用药知识水平测试问卷总分较干预前升高（P<0.05）。干预组新生儿用药依从性好16例（32.0%），对照组新生儿用药依从性好6例（12.0%），干预组新生儿用药依从性优于对照组（χ2=5.828，P=0.016）。结论　HELP可提高低健康素养水平新生儿照顾者的健康素养水平和新生儿的家庭用药安全。

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运用主客观结合评估法评价胸外科术后患者活动性疼痛治疗效果研究

周利娟，张岚

2019, 22(8): 994-998. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.018

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背景　目前，我国关于术后活动性疼痛的研究较少，多数研究并未说明是在静息状态还是活动状态下的疼痛，只是笼统评估患者术后疼痛；而且近年来国内外研究均指出，活动状态下疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能最大程度恢复；此外，部分研究所用的疼痛评估方法仅是患者主观自评，不能全面评估患者的疼痛情况。目的　运用主客观结合评估法评估胸外科术后患者活动性疼痛治疗效果。方法　选取2018年8—9月锦州医科大学附属第一医院胸外科收治的全身麻醉胸腔镜下且术中冷冻切片显示为肺癌的肺叶切除术后患者15例，运用数字评定量表（NRS）和四等级功能活动评分法（FAS）评估患者术后第1天、拔管当天、拔管后第1天、预约出院日在氟比洛芬酯用药前后0.5 h（即10：00、11：30和16：00、17：30）有效咳嗽时疼痛程度和完成有效咳嗽的能力。结果　术后第1天、拔管当天、拔管后第1天、预约出院日患者10：00和11：30的NRS评分、16：00和17：30的NRS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后第1天、拔管后第1天、预约出院日患者4个不同时刻NRS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；拔管当天4个不同时刻NRS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。术后第1天、拔管当天、拔管后第1天、预约出院日患者10：00的NRS评分、11：30的NRS评分、16：00的NRS评分、17：30的NRS评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论　目前患者活动性疼痛控制情况较稳定；但引流管的刺激仍然是影响患者疼痛的明显因素。

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