中国全科医学

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重视高危因素，规范管理、合理诊治妊娠期血栓栓塞性疾病——《2018 ACOG实践简报：妊娠期血栓栓塞症的临床管理指南》解读

蔺莉，王静

2018, 21(30): 3659-3664. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.244

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近年来，妊娠期血栓栓塞性疾病的发病率呈上升趋势，是孕产妇死亡的主要原因之一。2018年美国妇产科医师学会（ACOG）更新了于2011年制定的《妊娠期血栓栓塞症的临床管理指南》，在妊娠期血栓栓塞性疾病的高危因素、妊娠期抗凝药物的使用、诊断、产时/产后管理等方面进行了部分更新。现根据该指南更新的循证医学证据，对该指南给出的推荐意见做一解读，以期更好地指导临床工作。

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个体化精准恒定功率运动前、后慢性病患者脉搏波波形特征改变初步分析

李浩，孙兴国，张也，葛万刚，席家宁，陈荣，张振英，夏蕊，马铭欣，王冬，邹昱馨，杨戈，冯静，于红，姜立清

2018, 21(30): 3665-3671. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.233

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目的　探讨个体化精准恒定功率运动对慢性病患者脉搏波波形特征的影响。方法　选取2017年6月在首都医科大学附属北京康复医院接受本团队管理的慢性病（以血糖、血脂、血压异常为主）患者中的11例为慢病组，同期选取在中国医学科学院阜外医院学习的正常人8例为正常组。以心肺运动试验评估制定个体化精准恒定功率运动处方，每天运动30 min，在运动前和运动后5、15、30、40 min测量其桡动脉脉搏波波形。对受试者脉搏波原始数据用Origin作图，对桡动脉脉搏波的上升、下降、切迹或平台等波形特征及其运动前后变化进行定性分析，并比较两组运动前、后切迹出现率。结果　运动前慢病组切迹出现率低于正常组（P=0.010）。运动后两组脉搏波均较运动前的波峰变高、波形变窄。运动后5 、15、30、40 min慢病组切迹出现率同运动前比较，差异无统计学意义（P>0.05），正常人切迹出现率始终为100.0%；运动后5、15、30 、40 min慢病组切迹出现率与正常组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论　个体化精准恒定功率运动可改变脉搏波波形，其可能作为运动疗法有效管控慢性病的指标，其机制有待进一步研究。

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心肺运动试验终止指征：85%最大预计心率及特定收缩压界值的探讨

孙兴国，代雅琪，张也，慈政，朱嘉宝，葛万刚，李浩，刘琴，郝璐，Walliam W.Stringer

2018, 21(30): 3672-3679. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.263

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目的　对完成症状限制性最大极限心肺运动试验（CPET）者收缩压及心率数据进行再分析，以期探讨CPET终止指征之85%最大预计心率（MPHR）及收缩压的最佳界值作为终止试验标准的依据是否可行。方法　对第4版Principles of Exercise Testing and Interpretation一书中于1974年1月—2004年1月在美国加州大学洛杉矶分校医学中心CPET实验室按照标准连续递增功率方案完成症状限制性最大极限CPET的精选85例受试者共112例次CPET进行分析。除1例次无心率记录外共有111例次CPET记录了心率；除15例次没有进行直接动脉测压外共有97例次直接动脉测定收缩压值的CPET。计算峰值心率≥85% MPHR的CPET例次及其所占百分数、峰值运动时和达到85% MPHR时CPET测定指标的差值及百分差值，收缩压≥210、220、250 mm Hg的CPET例次及其所占百分数、峰值运动时和收缩压≥该特定值时CPET测定指标的差值及百分差值。结果　CPET的峰值心率≥85% MPHR的有64例次，占58%。该64例次CPET峰值运动时与达到85% MPHR时的运动时间、功率、心率、呼吸频率、分钟通气量、二氧化碳排出量、摄氧量、氧脉搏和呼吸交换率比较，差异有统计学意义（P<0.001）。所有97例次直接动脉测压的CPET中，收缩压≥210、220、250 mm Hg 的分别是39、28、9例次。峰值运动与达到210、220 mm Hg时的运动时间、功率、心率、呼吸频率、分钟通气量、二氧化碳排出量、摄氧量、氧脉搏和呼吸交换率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。但是当收缩压≥250 mm Hg时与峰值运动时的所有测定指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论　大多数CPET患者峰值心率≥85% MPHR，但也有很多患者没有达到此值；所以即不能以85% MPHR作为停止运动的标准，也不能以未达到85% MPHR而否定CPET患者的极限努力。大多数CPET患者收缩压没有达到210 mm Hg，所以不能以收缩压不够高来否定患者的极限努力，也不能以210、220 mm Hg来停止运动；但是可以考虑250 mm Hg作为终止运动的指征。

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心肺运动试验终止指征：峰值呼吸交换率值的探讨

慈政，孙兴国，代雅琪，张也，葛万刚，李浩，朱嘉宝，刘琴，郝璐，Walliam W.Stringer

2018, 21(30): 3680-3686. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.252

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目的　对所有症状限制性最大极限心肺运动试验（CPET）的呼吸交换率（RER）相关数据进行再分析，以期探讨CPET中RER为何水平时应该作为终止试验的参考依据。方法　第4版Principles of Exercise Testing and Interpretation一书中收录的85例受试者以标准连续递增功率方案共完成112例次CPET，其中完成RER记录的有102例次。计算并比较同一个CPET中峰值运动时与RER≥1.10、1.15、1.20时的运动时间、功率、收缩压、心率、呼吸频率、分钟通气量、二氧化碳排出量、摄氧量、氧脉搏和RER。结果　102例次CPET的峰值RER〔范围0.86~1.77，（1.21±0.16）〕，其中四分之三至半数CPET的峰值RER≥1.10、1.15和1.20；但同时峰值RER<1.0者也有7例次。峰值RER≥1.10的77例次CPET，其峰值运动时与RER≥1.10时的运动时间、功率、心率、呼吸频率、分钟通气量、二氧化碳排出量、摄氧量、氧脉搏和RER比较，差异有统计学意义（P<0.05）。CPET峰值RER≥1.15者60例次，峰值运动时与RER≥1.15时的运动时间、功率、心率、呼吸频率、分钟通气量、二氧化碳排出量和RER比较，差异有统计学意义（P<0.05）。CPET峰值RER≥1.20者50例次，峰值运动时与RER≥1.20时的运动时间、功率、心率、呼吸频率、分钟通气量和RER比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论　个体化症状限制性最大极限CPET大多数患者峰值RER达到或者超过1.10，但也有很多患者没有达到此值；不能以某特定RER值作为CPET的绝对标准。CPET临床实践中强调严密监护保安全前提下的“症状限制”，既不能以达到特定RER值终止试验，而低估患者整体功能状态；也不能以未达到特定RER值来否定患者CPET的极限运动状态，从而产生过度运动风险的可能，为此本研究提出了Max试验的方法以验证CPET是否为极限运动。

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功率递增速率影响正常人心肺运动试验峰值呼吸交换率的初步观察研究

费家玥，孙兴国，于辉，张也1葛万刚，李浩，邓维，赵阳

2018, 21(30): 3687-3692. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.253

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目的　观察正常人在不同功率递增速率下完成症状限制性极限运动心肺运动试验（CPET）对峰值呼吸交换率（RER）的影响，以探讨峰值RER能否作为判定受试者达到最大极限运动状态的依据和停止运动的指征。方法　2016年10—12月选取6例在中国医学科学院阜外医院学习工作、无任何疾病的健康志愿者为研究对象，签署知情同意书后于中国医学科学院阜外医院CPET实验室完成症状限制性最大极限CPET。先后在两个不同工作日的同一时间段，分别在第1天直接用10 W/min完成低功率递增速率CPET；次日根据健康志愿者的年龄、性别和其预计值等，以30~60 W/min完成高功率递增速率CPET。分别计算并比较两次CPET的核心指标〔运动时间，峰值运动时的呼吸交换率（RER）、摄氧量（O2）、功率负荷（WR）、心率（HR）和脉搏（O2P）、无氧阈（AT）、二氧化碳通气有效性平均90s最低值（V?E/V?CO2-lowest 90s）和摄氧有效性峰值平台（OUEP）〕和CPET各时段的RER。结果　低功率递增速率CPET运动时间长于高功率递增速率CPET〔（1 133±150）s 与（491±81）s，P<0.001）〕，峰值RER、峰值WR低于高功率递增速率CPET〔（1.13±0.08）与（1.31±0.14），P=0.004；（157±25） W/min 与（212±48）W/min，P=0.010〕。两次CPET在静息期、热身期和AT时RER比较，差异无统计学意义（P>0.05）；低功率递增速率CPET峰值时RER低于高功率递增速率CPET（P<0.05）。结论　正常人选择不同的功率递增速率能显著地改变CPET的峰值RER。CPET临床实施中，既不能机械地以达到某个特定RER值作为停止运动的标准，也不能以峰值RER未达到某个特定值来否定受试者的症状限制性极限运动的CPET为极限运动。

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慢性牙周炎患者长期牙周治疗失访现状及影响因素研究

杨海静，王永兰，张燕，王春梅

2018, 21(30): 3693-3699. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.036

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目的　调查慢性牙周炎患者长期牙周治疗失访现状并分析其影响因素。方法　采用便利抽样的方法，抽取天津医科大学口腔医院牙周科2015年4—6月就诊的280例中重度慢性牙周炎患者，采用一般情况调查表、口腔保健自我效能量表（SESS）、牙科畏惧量表（DFS）对患者进行基线调查，随访患者自牙周初诊后20个月内的牙周治疗失访结果。分析SESS及其各维度得分与DFS得分的相关性，采用多因素Logistic回归分析探讨慢性牙周炎患者长期牙周治疗失访的影响因素。结果　280例患者失访160例。SESS得分与定期口腔就诊的自我效能（SE-DC）、正确刷牙的自我效能（SE-B）、平衡饮食的自我效能（SE-DH）得分呈正相关，与DFS得分呈负相关（P<0.05）。DFS得分与SE-B得分呈负相关（P<0.001）。年龄大〔OR=1.042，95%CI（1.012，1.074），P=0.006〕、病情轻〔OR=4.893，95%CI（2.280，10.499），P<0.001〕、未接受过牙周手术治疗〔OR=11.334，95%CI（2.235，57.472），P=0.003〕和口腔保健自我效能水平低〔OR=71.899，95%CI（23.926，216.062），P<0.001〕是慢性牙周炎患者长期牙周治疗失访的危险因素。结论　年龄、疾病严重程度、牙周治疗方式和口腔保健自我效能水平是慢性牙周炎患者长期牙周治疗失访的影响因素。医务人员应加强对年龄大、病情轻、未接受过牙周手术治疗、口腔保健自我效能水平较低患者的关注，及时提供针对性的干预措施，促进患者长期牙周健康的维护。

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革兰阴性菌所致腹膜透析相关性腹膜炎的耐药性及影响因素研究

刘庆倩，舒啸尘

2018, 21(30): 3700-3703. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.238

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目的　探讨革兰阴性（G-）菌所致腹膜透析相关性腹膜炎（PDAP）的耐药性及影响因素，以期为临床诊治工作提供更多依据。方法　回顾性选取2012—2016年昆山市第一人民医院发生PDAP且符合纳入标准的236例患者，根据导致PDAP的细菌类型将患者分为G-菌组（56例）与革兰阳性（G+）菌组（180例）。收集患者一般资料和实验室检查结果，观察患者耐药情况，检测超广谱β内酰胺酶（ESBLs）。G-菌所致PDAP的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。结果　G-菌所致PDAP中头孢菌素类和喹诺酮类的耐药率逐年上升，酶抑制剂类、碳青霉烯类、氨基糖苷类耐药性变化不大，产ESBLs的G-菌所致的PDAP逐年增加。两组平均透析时间、肠道感染比例、人为操作原因比例、腹透液有核细胞计数、腹透液中性粒细胞计数、钾、降钙素原比较，差异有统计学意义（P<0.05）；多因素Logistic回归分析结果显示，平均透析时间、人为操作原因、钾、降钙素原是G-菌所致PDAP的影响因素（P<0.05）。结论　G菌所致PDAP中头孢菌素类和喹诺酮类的耐药率逐年上升；平均透析时间、人为操作原因、钾、降钙素原是发生G-菌所致PDAP的影响因素。G-菌所致PDAP可能与患者自身的内在环境因素有关。随着产ESBLs的G-菌逐年增多，及时治疗G-菌感染的腹膜炎十分必要。

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胶囊内镜在老年小肠疾病诊断中的应用价值及安全性研究

刘献民，张瑜，田笑笑，朱晶晶，金建军

2018, 21(30): 3704-3708. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2018.00.178

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目的　探讨胶囊内镜（CE）在老年小肠疾病诊断中的应用价值及安全性。方法　选取2015年2月—2017年2月因不明原因消化道出血（OGIB）、慢性腹痛、慢性腹泻、腹胀不适、消瘦等症状在河南科技大学第一附属医院门诊或住院接受CE检查的患者137例。按照年龄分为老年组（≥60岁，75例）和对照组（<60岁，62例）。回顾性分析两组患者的CE检查情况，包括CE在胃及小肠运行时间、胶囊排出时间、全小肠检查完成率（即胶囊在电池耗尽后通过回盲瓣进入大肠的患者比例）及胶囊滞留率（指胶囊2周或超过2周时间仍不能从消化道排出的患者比例），CE的图像质量、对小肠疾病检出率及所见病变的类型。结果　老年组CE在胃及小肠运行时间、胶囊排出时间均长于对照组（P<0.05）；老年组全小肠检查完成率低于对照组（P<0.05）；两组胶囊滞留率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。老年组小肠疾病检出率（61.3％）高于对照组（43.5％）（P<0.05）；老年组检出的小肠疾病以血管性病变和非甾体类抗炎药（NSAIDs）相关性黏膜损害为主，而对照组以小肠溃疡为主。老年组OGIB 的CE小肠疾病检出率高于慢性腹痛、慢性腹泻、其他症状（P<0.05）。结论　CE在老年患者消化道运行时间较长，但胶囊滞留率与中青年患者无差异，是一项安全的检查方法，并且对老年小肠疾病检出率较高，尤其对OGIB具有较好的诊断价值。

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上海市松江区结直肠癌发病危险因素研究

郁雨婷，赵根明，郁建国，陶沙

2018, 21(30): 3709-3713. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.234

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背景　上海市结直肠癌发病率和在恶性肿瘤中的死亡顺位从20世纪70年代起逐步上升，严重危害了上海市居民的身体健康，成为重大的公共卫生问题。目的　探究上海市松江区结直肠癌的发病危险因素，为开展针对性的干预措施提供科学依据。方法　选取2015年上海市松江区50~74岁的常住人口。病例组为社区结直肠癌筛查发现的结直肠癌及癌前患者330例，对照组为参加结直肠癌筛查且初筛阴性的社区居民1 016例。根据上海市大肠癌筛查项目工作规范，经社区居民知情同意采取问卷调查结合胶体金免疫便隐血试验的方案进行初筛。问卷调查部分采用上海市统一的《上海市社区居民结直肠癌筛查危险度评估问卷》，由松江区疾病预防控制人员和中山社区医务人员对调查对象进行面对面问卷调查，内容包括个人基本信息（年龄、婚姻、文化程度）、BMI（BMI<18.5 kg/m2为低体质量，18.5~23.9 kg/m2为正常体质量，24.0~27.9 kg/m2为超重，≥28.0 kg/m2为肥胖）、既往疾病史、生活习惯（吸烟、生活/工作中二手烟、饮酒情况）、工作情况。探讨上海市松江区结直肠癌发病的危险因素。结果　单因素分析显示，肥胖、慢性腹泻、黏液/血便、慢性阑尾炎/切除、结核病史、高血压、肠息肉史、生活/工作中二手烟为结直肠癌的影响因素（P<0.05）；多因素Logistic回归分析结果显示，对于全人群而言，年龄、慢性腹泻、结核病史、肠息肉史、吸烟为结直肠癌的危险因素（P<0.05）；对于不吸烟的人群而言，年龄、慢性腹泻、肠息肉史和生活/工作中二手烟为结直肠癌的危险因素（P<0.05）。结论　年龄、慢性腹泻、结核病史、肠息肉史和吸烟为上海市松江区居民结直肠癌发病的危险因素，应加强对上述相关人群的早期干预。

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北京市不同户籍接受管理的严重精神障碍患者比较分析

王琦，谢铮

2018, 21(30): 3714-3717. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2018.00.183

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目的　通过比较分析北京市不同户籍接受管理的严重精神障碍患者的差异，为北京市严重精神障碍患者的科学管理提供参考依据。方法　选取2016年6月北京市某区接受管理的严重精神障碍患者进行研究，抽取精神卫生信息系统收集的患者基本信息、户籍类型、疾病情况以及管理信息。采用多因素Logistic回归分析分析精神分裂症患者接受面试管理方式（即门诊入户）的影响因素。结果　北京市户籍和非北京市户籍严重精神障碍患者年龄、受教育程度、婚姻状况、工作状况、疾病种类、病程、残疾情况、治疗情况、管理情况和管理方式比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；多因素Logistic回归分析结果显示：受教育程度、户籍类型是精神分裂症患者的接受面试管理方式（即门诊、入户）的影响因素（P<0.05）。结论　非北京市户籍患者以非残疾的中青年（≤44岁）为主，而病程长、未治疗的精神分裂症患者较少，以心境改变为表现的双相情感障碍的患者较多。而受教育程度和户籍类型是籍精神分裂患者接受面试管理的影响因素。应根据不同户籍患者疾病特点和服务利用的特点开展管理，进一步提高严重精神障碍患者管理
效果。

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关节镜下腓骨长肌腱重建术治疗老年急性前交叉韧带断裂的疗效研究

左金增，史福东

2018, 21(30): 3718-3722. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.037

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目的　探讨关节镜下腓骨长肌腱重建术治疗老年急性前交叉韧带（ACL）断裂的临床效果。方法　选取2014年3月—2016年6月在唐山市人民医院确诊并接受重建术的老年急性ACL断裂患者82例，均为闭合性损伤，采用随机数字表法分为治疗组（42例），关节镜下行自体腓骨长肌腱双股单束移植重建术；对照组（40例），关节镜下行自体腘绳肌腱四股单束移植重建术。对比两组术前及术后6、12个月国际膝关节文献委员会膝关节评估表（IKDC）评分、Lysholm评分，以及随访12个月后的膝关节活动度和前抽屉试验结果。结果　组别与时间在IKDC评分、Lysholm评分上存在交互作用（P<0.05），组别与时间均在IKDC评分、Lysholm评分上主效应显著（P<0.05）。术后6、12个月治疗组IKDC评分、Lysholm评分均高于对照组（P<0.01）。术后12个月，治疗组膝关节活动度大于对照组〔（116.3°±21.5°）与（102.7°±22.1°），P<0.05〕；两组前抽屉试验结果比较，差异有统计学意义（u=5.248，P=0.041）。结论　老年急性ACL断裂患者采用关节镜下腓骨长肌腱重建术，能更好地恢复膝关节功能及膝关节活动度，且近期效果较好。

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利用慢病毒载体建立过表达Nfe2l2基因的L929细胞株实验研究

刘成，汤剑明，李洋，杨将，李倩男，刘耀丹，洪莉

2018, 21(30): 3723-3729. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.215

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目的　利用慢病毒载体建立过表达Nfe2l2基因的L929细胞株，为探讨Nfe2l2基因在结缔组织成纤维细胞细胞外基质（ECM）重构中的作用奠定实验基础。方法　2014年12月—2015年5月，通过双酶切将Nfe2l2目的基因连接到GV341载体（Ubi-MCS-3FLAG-SV40-puromycin），经扩增、转化、验证、测序、质粒抽提，将携带目的基因的工具GV341载体质粒及病毒包装辅助质粒Helper1.0、Helper2.0转染293T细胞，完成慢病毒包装及质量检测后获取慢病毒工具载体LV-Nfe2l2，病毒感染L929细胞72 h后筛选稳定表达的细胞株L929/LV-Nfe2l2，采用Real-time qPCR测定Nfe2l2的表达。结果　经比对，构建的LV-Nfe2l2阳性克隆序列与目的基因Nfe2l2相符；L929细胞达到80%感染效率的最佳感染条件为：在ENi.S培养基中进行感染，设定感染复数（MOI）为8~10，感染时间为72 h。Real-time qPCR结果显示，经筛选的L929/LV-Nfe2l2细胞中Nfe2l2基因表达丰度为高（ΔCt值≤12）。结论　本研究成功构建了一种过表达Nfe2l2基因的慢病毒载体；LV-Nfe2l2感染L929细胞后可实现目的基因的高表达，经筛选的L929/LV-Nfe2l2细胞株可用于后续实验研究。

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移动互联网信息平台在慢性阻塞性肺疾病分级诊疗中的应用效果研究

李凡，高臻，盛春风，蒋炯，李婉玲，刘君，张静

2018, 21(30): 3730-3734. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.030

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目的　建立慢性阻塞性肺疾病（COPD）分级诊疗移动互联网信息平台（D2P-COPD平台），探讨其在COPD分级诊疗中的应用效果。方法　选取2017-11-01至2018-01-31松江区15家社区卫生服务中心经过初筛和肺功能检查确诊的COPD患者为观察组，依据D2P-COPD平台予以综合评估，制定规范的治疗方案。选取2014年4—7月在松江区5家社区卫生服务中心经社区全科医生通过肺功能检查诊断的173例COPD患者为对照组，均随访1年。分析两组患者诊断和治疗情况，比较两组患者的治疗率和规范治疗率。结果　通过D2P-COPD平台，经过初筛及肺功能检查，218例确诊为COPD，肺功能分级：GOLD 1级18例，GOLD 2级104例，GOLD 3级59例，GOLD 4级51例。观察组患者治疗率为47.7%（104/218），与对照组的40.3%（64/173）比较，差异无统计学意义（χ2=2.068，P=0.150）。观察组患者规范治疗率高于对照组（χ2=65.447，P<0.001）。结论　D2P-COPD平台适用于COPD分级诊疗，社区全科医生可以通过筛查量表进行COPD筛查，提高COPD早期诊断率；D2P-COPD平台也可以提高社区全科医生COPD药物的规范治疗化率。

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湖北省家庭医生签约服务开展现状研究

贺哲，邵飘飘，邵天，龙成旭，冯占春

2018, 21(30): 3735-3740. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.30.014

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目的　了解湖北省试点城市家庭医生签约服务的实施现状，发现存在的问题并提出针对性的建议。方法　在文献研究的基础上自行设计调查表，于2017年7—8月调查湖北省武汉、襄阳、宜昌3个城市的14个社区卫生服务中心的基本情况、人员构成、收支情况、基本公共卫生服务工作量、所需人员数、居民签约现状、家庭医生团队建设情况等。结果　大部分（8/14）社区卫生服务中心由政府举办，各社区卫生服务中心服务人口数为2.25万~13.57万人，服务面积为2.00~33.50 km2。14个社区卫生服务中心均下辖一定数量的居委会，4个社区卫生服务中心无下辖社区卫生服务站，大部分（9/14）社区卫生服务中心无所辖行政村。14个社区卫生服务中心在岗人数为22~129人，其中武汉市2个社区卫生服务中心有编制人员达到在岗人员的一半以上，而襄阳市与宜昌市的社区卫生服务中心均存在在编人员少的问题。各社区卫生服务中心以卫生技术人员为主，全科医生数量普遍较少。劳动街、庞公、施营、定中门街、南苑、西坝6个社区卫生服务中心总支出超过总收入，处于“亏损”状态。14个社区卫生服务中心共有全科医生128人，服务人口81.39万人，平均每个全科医生的服务人口数达到了6 359人。根据2016年公共卫生服务工作量以及人均年参与公共卫生服务的有效时间测算结果来看，大公桥、万寿桥、南苑、西陵、西坝5个社区卫生服务中心从事基本公共卫生服务应有卫生技术人员数为271人，而实际上只有156人，各个社区卫生服务中心均存在人员超负荷工作的情况。宜昌市和襄阳市12个社区卫生服务中心中有9个居民签约率为30.00%~35.00%，而老年人、高血压患者、糖尿病患者的签约率在60%及以上的仅有6、7、9个。14个社区卫生服务中心中仅有6个能够给每个团队配备全科医生，平均每个家庭医生团队有3.8人。结论　湖北省试点城市家庭医生签约率不高，主要问题为社区医务人员不足，需加强社区人才队伍建设，增强服务能力，促进家庭医生签约服务的顺利进行。

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广西医养结合养老机构发展现状及对策

王碧艳，徐明江，吴琪俊

2018, 21(30): 3741-3745. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2018.00.206

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目的　总结广西医养结合养老机构的典型发展模式，分析其现阶段发展所面临的主要问题，并提出针对性的政策建议。方法　2015年7—9月，采用典型调查的方法，选取广西南宁、桂林、北海、柳州作为项目调研地区，每市选取1家具有代表性的养老机构作为调研对象。综合运用问卷调查、知情人深度访谈等方法进行调查，在4家养老机构中通过随机抽样的方式分别抽取20%~40%的工作人员进行问卷调查，并对被调查养老机构的1~2名负责人进行深度访谈。调查内容包括医养结合养老服务模式，养老机构的性质、规模、资金来源和收费标准，养老机构工作人员学历结构等。结果　广西医养结合养老服务的模式主要有3种，分别是在养老机构中创办医疗机构、在医疗机构设立“养老院”和养老机构与医疗机构协作服务。机构性质主要有公建民营和民办民营两类，床位数逐年增多但总量不足，公建民营型养老机构房屋等基础设施建设资金来源主要以政府投入为主。养老机构床位费为400~1 200元/月，一、二、三级护理收费标准为400~1 400元/月，生活费为400~600元/月，加上在医养结合养老机构产生的康复理疗等服务费用，医养结合养老机构综合服务收费总体偏高，老年人收入不足以支付。养老机构工作人员中，80%的管理人员为本科和大专学历；医生以大专和本科学历为主；近90.0%的护士为大专及以下学历；94.4%的护工为高中及以下学历；83.7%的后勤人员为高中及以下学历，学历层次整体偏低。结论　广西医养结合养老机构存在床位数量不足且供给侧结构失衡、老年人支付能力不足影响了医养结合养老服务产业的发展、养老护理从业人员素质不高等问题。建议从落实相关配套政策，增加医养结合养老机构服务供给、建立长期护理保险制度、建立健全养老行业人才培训与激励机制等方面促进广西医养结合养老机构的发展。

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深圳市宝安区社康中心运行机制改革对抗生素处方比例的影响：基于间断时间序列比较组分析

李珍，王旖旎，金承刚

2018, 21(30): 3745-3748. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.064

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目的　评估深圳市宝安区社康中心运行机制改革对门诊抗生素处方比例的影响。方法　深圳市宝安区观澜街道的社区健康中心从2009-06-01开始进行社康中心服务改革，为试点组；松岗街道社区健康中心作为比较组。利用从罡正社康信息系统导出比较组2008-06-01至2010-05-31的门诊电子数据，试点组2008-10-01至2010-05-31的门诊电子数据。采取间断时间序列比较组的评估设计进行分段回归分析。结果　试点组抗生素处方比例在波动中呈下降趋势，改革前平均水平为77.00%，改革后平均水平为72.78%。比较组抗生素处方比例呈季节波动。控制时间趋势，分段回归分析结果显示，改革使得试点组抗生素处方比例每两周减少0.77（P=0.047）。结论　深圳市宝安区社康中心运行机制改革有效控制了抗生素处方比例，有利于合理用药。

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温和灸对肛门瘙痒模型小鼠背根节TRPV1表达的影响

徐利，葛琼翔，林国强

2018, 21(30): 3749-3752. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.241

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目的　观察温和灸对肛门瘙痒模型小鼠背根节TRPV1表达的影响。方法　2016年12月—2017年12月选取SPF级C57BL/6J小鼠40只，随机分为空白组、模型组、治疗组Ⅰ（38 ℃艾灸）和治疗组Ⅱ（46 ℃艾灸），每组10只。适应性喂养1周后，肛周皮肤剪毛，模型组、治疗组Ⅰ和治疗组Ⅱ分别于肛周皮下注射辣椒素
（50 mg/kg）造模，空白组注射相同剂量的0.9%氯化钠溶液。造模成功后，治疗组Ⅰ和治疗组Ⅱ选取小鼠“长强穴”“神阙穴”去毛后行艾灸治疗，根据水银温度计测量艾灸温度，治疗组Ⅰ于距离长强穴、神阙穴（45±5）mm处艾灸10 min，1次/d；治疗组Ⅱ于距离长强穴、神阙穴（35±5）mm处艾灸10 min，1次/d。空白组与模型组小鼠每日陪同抓取和固定，无任何治疗。治疗时间为1周。治疗1周后取各组小鼠背根节，Western blotting法检测小鼠背根节TRPV1表达水平，实时荧光定量PCR法检测小鼠背根节TRPV1 mRNA表达水平。结果　模型组小鼠背根节TRPV1、TRPV1 mRNA表达水平高于空白组（P<0.05）；治疗组Ⅰ、治疗组Ⅱ小鼠背根节TRPV1、TRPV1 mRNA表达水平低于模型组（P<0.05）；治疗组Ⅱ小鼠背根节TRPV1、TRPV1 mRNA表达水平低于治疗组Ⅰ（P<0.05）。结论　温和灸对肛门瘙痒模型小鼠背根节TRPV1的表达具有抑制作用，且46 ℃艾灸较38 ℃艾灸对小鼠背根节TRPV1表达的抑制作用更强。

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益肺逐积方联合环磷酰胺对Lewis肺癌小鼠模型肿瘤体积及免疫功能的影响

张娜，刘学芳，蒋时红，王琦，田燕歌

2018, 21(30): 3753-3756. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.168

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目的　观察益肺逐积方联合环磷酰胺（CTX）对Lewis肺癌小鼠模型肿瘤体积、胸腺指数及淋巴细胞百分比的影响，以探讨益肺逐积方对肺癌的治疗及免疫调节作用。方法　2016年4—5月，选取SPF级C57BL/6雄性小鼠55只，其中5只接种小鼠Lewis肺癌细胞制备Lewis瘤细胞悬液，另50只采用随机数字表法分为模型小鼠（40只）和正常小鼠作为正常组（10只），模型小鼠右前肢腋窝皮下接种Lewis瘤细胞悬液，建立Lewis肺癌小鼠模型。造模成功后模型小鼠采用随机数字表法分为益肺逐积方组（10只）、CTX组（10只）、联合用药组（10只）、模型对照组（10只）。益肺逐积方组中药液灌胃14.95 g/kg，CTX组在接种后72 h和10 d腹腔注射CTX 40 mg/kg，联合用药组在CTX组用药基础上中药液灌胃14.95 g/kg，模型对照组和正常组给予与中药液等体积的0.9%氯化钠溶液灌胃，各组均于造模第2天起开始用药，皆1次/d，连续14 d。用药14 d后测量各组小鼠瘤体直径，计算肿瘤体积；称量小鼠体质量、胸腺质量、计算胸腺指数；流式细胞术检测脾细胞CD4+ T、CD8+T、B淋巴细胞百分比。结果　益肺逐积方组、联合用药组小鼠肿瘤体积小于模型对照组（P<0.05），联合用药组小鼠肿瘤体积小于CTX组（P<0.05）；模型对照组、益肺逐积方组、CTX组及联合用药组体质量小于正常组（P<0.05），益肺逐积方组胸腺质量及胸腺指数大于正常组及CTX组（P<0.05）；模型对照组小鼠CD4+T、CD8+T淋巴细胞百分比小于正常组（P<0.05），益肺逐积方组、CTX组、联合用药组小鼠CD4+T、CD8+T淋巴细胞百分比大于模型对照组（P<0.05），联合用药组CD4+T、CD8+T细胞百分比大于CTX组（P<0.05）；模型对照组B淋巴细胞百分比大于正常组（P<0.05），益肺逐积方组、CTX组、联合用药组B淋巴细胞百分比低于模型对照组（P<0.05），益肺逐积方组B淋巴细胞百分比大于CTX组（P<0.05）。结论　益肺逐积方联合CTX可有效抑制Lewis肺癌肿瘤生长，并通过上调胸腺指数以及CD4+T、CD8+T、B淋巴细胞百分比，改善CTX的免疫抑制作用。

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一期关节镜下重建修复膝关节多韧带损伤近期临床疗效分析

罗高斌，李巍，赵良军，林义才，王林，杜刚

2018, 21(30): 3757-3760. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2018.00.110

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目的　分析一期关节镜下重建修复膝关节多韧带损伤的临床疗效，以期为临床诊治提供指导。方法　选取2011年12月—2014年7月广西医科大学第一附属医院收治的膝关节多韧带损伤患者29例（Schenck分型：KD Ⅱ~Ⅳ型）。采用全身麻醉，从膝关节内、外侧入路进行关节镜镜检及清理，取对侧膝腘绳肌腱进行前交叉韧带（ACL）重建，采用异体肌腱行后交叉韧带（PCL）、外侧副韧带（LCL）重建，内侧副韧带（MCL）行带线锚钉修复，并进行个体化康复功能锻炼。记录手术并发症、随访结果，比较术前、末次随访患者的前、后抽屉试验、侧方应力试验、Lysholm评分、国际膝关节文献委员会膝关节评估表（IKDC）评分和关节屈伸活动范围。结果　患者术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、骨筋膜室综合征、手术相关血管神经损伤等并发症发生。患者均获得随访，随访时间12~36个月，平均随访时间为（18.5±5.4）个月。29例患者末次随访关节活动功能良好，前后及侧方稳定性良好，其中2例术后随访期间出现膝关节粘连，经过正规康复锻炼后，1例患者恢复到正常活动范围，另1例连续进行3个月功能锻炼后关节活动范围未有改善，接受了关节镜下膝关节粘连松解术，术后膝关节活动范围恢复正常。患者术前前、后抽屉试验及侧方应力试验均为阳性，末次随访前、后抽屉试验、侧方应力试验均为阴性。患者术前Lysholm评分、IKDC评分和关节活动度低于末次随访（P<0.05）。结论　关节镜下一期重建ACL、PCL，同期重建修复副韧带，术后可恢复膝关节多韧带损伤稳定性，改善膝关节功能。

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不完全川崎病合并冠状动脉瘤的临床特点分析

耿玲玲，苗峰，李小青

2018, 21(30): 3761-3764. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.214

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目的　回顾性分析不完全川崎病（IKD）合并冠状动脉瘤（CAA）（以下简称IKD+CAA）的临床特点。方法　选取2012年1月—2017年6月西安市儿童医院收治的川崎病（KD）患儿997例，其中IKD+CAA患儿22例（IKD+CAA组），完全川崎病（CKD）合并CAA患儿36例（CKD+CAA组），在剩余939例患儿中随机抽取CKD合并冠状动脉正常（NCA）患儿116例（CKD+NCA组）。收集3组患儿的流行病学资料〔性别、年龄（<1岁及≥1岁）、热程（<10 d及≥10 d）、发病季节、区域（城市、农村）〕、实验室检查资料〔白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）、中性粒细胞计数（N）、血小板计数（PLT）、清蛋白（ALB）、谷氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、降钙素原（PCT）、纤维蛋白原（FIB）〕及支原体（MP）、EB病毒（EBV）感染资料。结果　IKD+CAA组、CKD+CAA组男性比例高于女性；CKD+CAA组、CKD+NCA组发病年龄≥1岁比例高于年龄<1岁；CKD+CAA组、CKD+NCA组热程<10 d比例高于热程≥10 d；CKD+CAA组、CKD+NCA组夏季发病率高于其他季节；IKD+CAA组、CKD+CAA组农村发病比例高于城市。3组患儿WBC、Hb、N、PLT、ALB、ALT、AST、ESR、PCT、FIB比较，差异无统计学意义（P>0.05）。IKD+CAA患儿MP感染比例为9.1%，CKD+CAA患儿MP感染比例为16.7%，CKD+NCA患儿MP感染比例为22.4%；IKD+CAA患儿EBV感染比例为4.5%，CKD+CAA患儿EBV感染比例为8.3%，CKD+NCA患儿EBV感染比例为4.3%。结论　IKD+CAA以男性为主，农村发病比例高于城市，实验室检查结果与CKD+CAA、CKD+NCA无差异，临床上对于热程长、年龄小、疑诊IKD的患儿要加强冠状动脉的监测。

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65~75 次/min心率下Force CT前瞻性心电触发大螺距Turbo Flash扫描模式在舒张期与收缩期冠状动脉成像质量的比较研究

杨家虎，王军娜，冯越，张建军，胡红杰

2018, 21(30): 3765-3770. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2018.00.157

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目的　研究65~75 次/min心率下患者使用Force CT前瞻性心电触发大螺距Turbo Flash扫描模式采集舒张期与收缩期不同时相的图像质量和辐射剂量。方法　选取2016年9—12月于浙江医院行Force CT冠状动脉CT血管造影（CTA）检查的 60例患者为研究对象，依据检查时预设触发采集时相的不同分为A组（30例，使用大螺距Turbo Flash舒张期时相采集模式）和B组（30例，使用大螺距Turbo Flash收缩期时相采集模式）。对两组患者冠状动脉CTA图像进行主观及客观图像质量评价，记录并比较两组的辐射剂量。结果　两组患者共779个冠状动脉节段，其中A组冠状动脉节段392个，图像质量最好的节段是第二钝缘支（OM2），图像质量最差的是右冠状动脉（RCA）中段；B组冠状动脉节段387个，图像质量最好的节段是OM2，图像质量最差的是回旋支（LCX）远段。A组第一对角支（D1）、LCX近段及中段、OM1图像质量优于B组（P<0.05）。两组RCA近端、左冠状动脉（LM）近端、前降支（LAD）近端、LCX近端的CT值、信噪比（SNR）、对比噪声比（CNR）和主动脉的CT值、SNR、CNR、图像噪声比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组容积CT剂量指数（CTDIvol）、剂量长度乘积（DLP）、有效剂量（ED）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论　Force CT前瞻性触发大螺距Turbo Flash扫描配合低管电压（100 kV）技术和ADMIRE迭代重建算法，所得冠状动脉各分支图像能够达到临床影像诊断的需要，且有效辐射剂量<1 mSv。当患者心率在65~75 次/min时建议使用大螺距Turbo Flash舒张期采集模式，其LCX的图像质量优于收缩期采集模式。

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甲状腺结节CT量化评分分类系统的构建及其诊断价值研究

陈飞，王国杰，陈晓波，叶颖，王颖

2018, 21(30): 3770-3775. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.017

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目的　参照超声检查的甲状腺影像报告与数据系统（TI-RADS），尝试建立以结节CT征象为基础的甲状腺结节CT量化评分分类系统，并探讨其对甲状腺恶性结节的诊断效能。方法　回顾性选择中山大学附属第五医院行CT检查并经病理检查证实的甲状腺结节患者为研究对象，其中2012年10月—2015年8月诊治的85例甲状腺结节患者（共134个结节）为训练组，2015年9月—2016年6月诊治的25例甲状腺结节患者（共61个结节）为验证组。分析训练组甲状腺良、恶性结节11项CT征象的差异，计算差异有统计学意义的CT征象的OR值并赋值评分，算出每个结节赋值评分后绘制其诊断甲状腺恶性结节的受试者工作特征（ROC）曲线，得出最佳诊断界值，构建甲状腺结节CT量化评分分类系统。分析该分类系统对验证组甲状腺结节的分类诊断价值。结果　11项CT征象中，甲状腺良、恶性结节的结节数目、结节形态、结节边界、结节边缘、结构成分、钙化类型、强化方式、甲状腺包膜完整性、淋巴结转移情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结节赋值评分诊断恶性结节的ROC曲线下面积（AUC）为0.921〔95%CI（0.871，0.971）〕，最佳诊断界值为9分。以病理检查结果为金标准，以甲状腺结节CT量化评分分类系统中1、2、3类为良性结节，4、5类为恶性结节为标准，诊断甲状腺恶性结节的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率分别为86.67%（13/15）、89.13%（41/46）、72.22%（13/18）、95.35%（41/43）、88.52%（54/61），AUC为0.872〔95%CI（0.742，1.000）〕。结论　基于结节CT征象构建的甲状腺结节CT量化评分分类系统对诊断甲状腺良、恶性结节有较高的诊断效能。

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肾上腺皮质癌一例报道并文献复习

孙良学，陈林喜，莫利才

2018, 21(30): 3776-3781. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.161

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肾上腺皮质癌在临床上少见，其预后较差，本文通过报道1例肾上腺皮质癌病历资料及复习相关文献，总结该疾病的诊断、手术方式及其他辅助治疗方案、预后，为临床上选择肾上腺皮质癌的诊疗方法提供参考。

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甲巯咪唑治疗甲状腺功能亢进症后肌酸激酶升高三例报告并文献复习

程莹

2018, 21(30): 3781-3784. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.203

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甲巯咪唑（MMI）是治疗甲状腺功能亢进症的常用药物，其不良反应中过敏、白细胞计数减少、肝功能损害等常见，肌肉损害较少见，临床上易忽视。本文报道3例MMI治疗甲状腺功能亢进症过程中出现血清肌酸激酶（CK）升高的病例，并结合相关文献进行分析，探讨可能的机制，以期在使用MMI治疗甲状腺功能亢进症的过程中注意患者的相关症状，避免漏诊。

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