医疗保健生态学模型在卫生服务研究中的应用现状及启示：一项概况性评价

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0895

摘要/Abstract

摘要： 背景近十年来，随着医疗保健生态学模型（ecology of medical care model）应用价值的突显，该模型得到了学者们的高度关注。医疗保健生态学理论模型构建的差异与变化在一定程度上可以反映医疗模式的转变，为了解我国人群健康需求和卫生服务利用情况提供证据基础。目的对运用医疗保健生态学模型的研究进行整合和对比，以描述使用医疗保健生态学模型建立的研究现状、对比研究方法和主要发现。方法于2022年6月，在PubMed、Ovid Medline、Web of Science、EmBase、中国生物医学文献服务系统、中国知网、万方数据知识服务平台中根据关键词、不限制语种开展检索，检索时限为1961—2022年。在Joanna Briggs Institute（JBI）概况性评价方法学手册的指导下，对文献进行筛选、信息提取，并开展描述性分析。结果共纳入符合要求的文献28篇，其中22篇（78.6%）发表于2010年以后。多数研究运用医疗保健生态学模型重点关注人群的健康需求、医疗资源利用模式，聚焦就医行为模式、疾病转诊等问题。在研究人群方面，多数研究覆盖全年龄段人群（11篇，39.3%），针对特定人群开展的研究有7篇（25.0%）。有4项研究在中国开展，均针对城市地区。相较于发达国家（地区），发展中国家（地区）研究中较少关注患者自我寻求帮助（非处方药、按摩等）情况，已有的医疗保健生态学模型反映出发展中国家（地区）具有较低的患者自报有健康问题（症状）比例，但具有更高的医院门诊就诊和急诊就诊比例。结论医疗保健生态学模型及其研究方法在过去20年间不断演进，仍然是帮助研究者和政策制定者了解医疗保健需求和医疗资源供需关系的重要工具。目前，中国对医疗保健生态学框架的应用程度不高，未来可更多地运用该模型反映卫生服务不平等和健康需求未被满足情况，并可开展群医学等领域的研究，为提高我国人群健康资源合理分配提供证据基础。

关键词: 医疗保健生态学模型, 卫生服务需求, 资源配置, 健康不平等, 群医学, 概况性评价

Abstract:

Background

In the last decade, the application value of the ecology of medical care model has become prominent and received great attention from scholars. Differences and changes in the theoretical modeling constructs of the ecology of medical care model can reflect the transformation of the health care model to a certain extent, and provide an evidence base for understanding the health needs of population and the utilization of health services in China.

Objective

To integrate and compare researches using the ecology of medical care model, describe the current status of research using the ecology of medical care model, compare research methods and key findings.

Methods

In June 2022, PubMed, Ovid Medline, Web of Science, EmBase, China Biomedical Literature Service System, CNKI, and Wanfang were searched according to the keywords without limiting the language, from 1961 to 2022. Literature was screened, information was extracted and descriptive analysis was performed under the guidance of the Joanna Briggs Institute (JBI) methodology manual for scoping review.

Results

A total of 28 articles from the eligible literature were included, of which 22 (78.6%) were published after 2010. Most of the studies used the ecology of medical care model to focus on the health needs of the population, healthcare resource utilization patterns and healthcare-seeking behavior, and disease referrals. In terms of study population, most of the studies covered all-age populations (11 articles, 39.3%), and 7 studies (25.0%) were conducted on specific populations. Four studies were conducted in China, all in urban areas. Less attention was paid to self-seeking of help in patients (over-the-counter medicines, massages, etc.) in studies of developing countries (regions) compared to developed countries (regions), and available ecological models reflected lower rates of patient self-reporting of health problems (symptoms), but higher rates of hospital outpatient and emergency room visits in developing countries (regions) .

Conclusion

The ecology of medical care model and its research methods have evolved over the past two decades, remaining a valuable tool to help researchers and policy makers understand the demand for health care and the relationship between the supply and demand of health care resources. Currently, the application of the ecology of medical care is limited in China, but future studies are needed to apply this tool to reflect the health inequity and unmet health needs in China, carry out research in the field of population medicine, to provide evidence for improving the rational allocation of health resources in Chinese population.

Key words: Ecology of medical care model, Health services needs and demand, Resource allocation, Health inequities, Population medicine, Scoping review

张峥岩,王振中,张伋,等. 医疗保健生态学模型在卫生服务研究中的应用现状及启示：一项概况性评价[J]. 中国全科医学, 2024, 27(04): 391-399. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0895.
ZHANG Zhengyan,WANG Zhenzhong,ZHANG Ji, et al. Current Status and Implications of Ecology of Medical Care Model in Health Services Research: a Scoping Review[J]. Chinese General Practice, 2024, 27(04): 391-399. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0895.

图/表 6

参考文献 30

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[27]	GIEZENDANNER S, BRETSCHNEIDER W, FISCHER R, et al. The ecology of medical care in Switzerland：prevalence of illness in the community and healthcare utilisation in Switzerland[J]. Swiss Med Wkly，2020，150:w20221. DOI：10.4414/smw.2020.20221.
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[29]	AOKI T, MATSUSHIMA M. The ecology of medical care during the COVID-19 pandemic in Japan：a nationwide survey[J]. J Gen Intern Med，2022，37(5):1211-1217.
[30]	KANEKO M, SHIMIZU S, KUROKI M, et al. Ecology of medical care for 90+ individuals：an exhaustive cross-sectional survey in an ageing city[J]. Geriatr Gerontol Int，2022，22(6):483-489.

序号	作者	出版时间（年）	国家（地区）	研究对象	数据来源	样本量	研究问题	研究目的
1	WHITE等^[1]	1961	美国	≥16岁人群	美国国家健康调查数据	11 765	在消费者看来，目前医疗保健的可用数量、质量和分布是否最佳。谁有责任审查这些问题并提供数据，以便根据这些数据做出合理的判断和有效的计划	通过医疗保健的生态学形式，估计在相对较短的1个月内"患病"转诊人群的比例，来定量描述医疗关系的各种维度
2	GREEN等^[4]	2001	美国	全年龄段人群	盖洛普组织管理基于成年人电话采访的医疗支出小组调查报告	1 001	1961年以来，在医学和卫生保健的组织和资助方面发生了很大变化，产生了新的技术形式。医疗保健和卫生资源的变化可能会改变医疗保健的生态	更新了WHITE等^[1]于1961年的报告，并扩展了最初的研究，纳入了关于儿童和其他地点和保健服务类型的数据
3	DOVEY等^[5]	2003	美国	<17岁的儿童青少年	1996年医疗支出小组调查的全国代表性数据	73 532 889	儿童被纳入了最近的医疗保健生态学研究，但尚未对儿童进行单独的调查。医疗保健生态学视角下，儿童的卫生保健环境可能不同于成年人，决策者需要进行积极评估和调整，从而促进儿童医疗覆盖	描述每个月在6种卫生保健环境中接受护理的儿童比例，并确定在这些环境中接受护理相关的特征
4	LEUNG等^[6]	2005	中国香港	全年龄段人群	2002年中国香港专题住户调查	31 762	确定关键的利用分布，包括对中国香港的医疗生态和卫生保健的全面评估模式，以便能够设计、实施和评估适宜的政策战略，以维持对人口护理的公平性、效率和质量	为更好地了解不同地理、民族和社会经济环境下的资源分布和卫生保健消费模式，与美国和英国相比，本研究试图描述中国香港的就医行为和健康服务利用情况
5	FUKUI等^[7]	2005	日本	全年龄段人群	采用前瞻性队列设计、问卷和日记进行数据收集	1 464	日本此前没有进行过精心设计的关于患者对健康相关症状求医行为的研究，尽管有相关报告，但仅限于非常小的样本量	通过一个具有全国代表性的家庭小组1个月的前瞻性健康日记，调查日本人的求医行为，概述日本人的医疗保健行为
6	YAWN等^[8]	2005	美国	自我报告哮喘的学龄儿童（6~17岁）和年轻人（18~44岁）	1999年美国医疗支出小组调查的病例对照研究	760	哮喘改变了受影响人群的医疗量和模式。大多数关于哮喘医疗保健利用的研究都是在选定的被保险人群或单个地点（如急诊科）进行的。哮喘是一种动态敏感护理疾病，因此了解整个卫生服务范围内所有站点的护理之间的关系非常重要	医疗护理模型的生态学可以提供一个有用的框架来描述哮喘患者与非哮喘患者相比卫生服务的使用情况，并确定在护理方面存在明显差距的亚组
7	SHAO等^[9]	2011	中国台湾	全年龄段人群	中国台湾国民健康保险（NHI）研究数据库的100万人的数据	1 000 000	在中国台湾仍然缺乏一个长期的一般医疗保健生态模式	利用一个长期建立的分析框架，即医疗保健生态学模型，概述中国台湾的医疗保健利用情况
8	FERRO等^[10]	2011	瑞典	全年龄段人群	人口普查局持有依法更新的人口登记册	243 978	医疗保健生态学模型已被用于评估私人和混合金融系统中的卫生保健使用情况，但未用于公共资助的系统。以前没有研究在总人口研究中调查公共资助系统中的卫生保健使用情况	探讨社会人口因素对公共资助的卫生保健系统中初级、二级和三级卫生保健医生预约的影响
9	TOKUNAGA等^[11]	2011	日本	妊娠期女性	东京与宫崎县的所有围生期死亡区域研究	106 613	有些妇女由于发生母婴严重并发症需要紧急转移到三级医疗中心。然而，生态学模型在产科护理中的应用尚未采用基于人群的方法	生态模型有助于为组织医疗护理提供框架。本研究旨在了解生态学模型是否适用于日本的围生期保健
10	RONCOLETTA等^[12]	2012	巴西圣保罗	≥18岁的非妊娠期成年人	横断面电话调查，巴西圣保罗市私人健康维护组织（HMO）登记的城市人口样本数据	1 065	尽管国家卫生系统已被证明是成功的，特别是在高收入人群和低收入人群使用的免疫接种和紧急服务方面，但近25%的巴西公民通过私人卫生计划获得保险	描述初级卫生保健的利用情况，验证各种症状的频率，并确定不同卫生保健来源的作用
11	HANSEN等^[13]	2012	挪威	≥30岁的成年人	第六次特罗姆瑟横断面调查研究	12 982	适当规划和发展卫生保健服务，必须从人口角度出发。许多国家都有医疗保健服务利用率的年费率的研究，但很少有与月费率相关的研究	根据年龄和性别的差异，调查挪威自我报告症状和医疗保健服务的利用模式
12	SHAO等^[14]	2013	中国北京	≥15岁人群	2012年北京城市人口保健服务横断面调查	6 592	大多数研究提请关注卫生系统改革（HSR）的几个领域的发展，但没有一份报告试图说明在实现HSR的主要目标方面取得的进展，即负担得起的高质量的公平保健服务	应用了定量社会流行病学方法量化北京就医人群子集在1个月内的变化，分析疾病对人群就医行为的影响
13	VO等^[15]	2014	比利时	全年龄段人群	针对两个社区人群的健康问题调查	537	关注每月保健问题的流行情况和求助于不同水平的人口护理是种有趣的方法，以证明不同水平的卫生保健的各自作用。据系，这类分析从未在比利时人口的样本中进行过	基于可比模型和方法，本研究对该地区的卫生保健生态进行了分析
14	CHANG等^[16]	2014	中国台湾	≥18岁的女性	中国台湾国民健康保险研究数据库中队列数据集的索赔数据	418 066	妇科护理对妇女的健康至关重要，虽然大多数妇科研究侧重于疾病的诊断和治疗，但关于妇女利用妇科护理的数据有限	计算了2009年妇女对妇科护理的利用情况。本研究试图确定门诊就诊、急诊科就诊和妇科住院治疗的利用率
15	STEWART等^[17]	2015	加拿大	≥15岁人群	加拿大社区健康调查，加拿大人口普查，加拿大卫生信息研究所（CIHI）出院摘要数据库（DAD）	121 801	提供基于人群的加拿大保健需求和保健使用情况，以便与其他区域进行比较	提供基于人群的全加拿大医疗保健需求和医疗保健使用情况图景，并以高度可访问的方式呈现，以便进行省级比较，与其他国际司法管辖区进行比较
16	GORDON等^[18]	2016	以色列	空军飞行员	以色列空军飞行员强制卫生保健匿名问卷	325	医疗保健生态学模型已在不同的人群中使用，但结果各不相同	该研究的目标是将这个模型应用于以色列空军（IAF）飞行员的人口
17	PIMLOTT等^[19]	2016	加拿大	家庭医生	—	530	描述了家庭医生参与的医疗保健生态	解释所有家庭医生可能具有的潜在参与水平，以及发现认为可能缺乏家庭照护的人群及原因
18	KIM等^[20]	2016	韩国	≥18岁的成年人	韩国健康小组（KHP）数据	11 518	患者照护过程通常是支离破碎的，这导致了患者对护理质量的不满。因此，医疗服务提供体系的改革需要被强调	估计了平均1个月内每1 000名居民在各种照护环境中出现健康问题或医疗护理的情况，即描述韩国的医疗保健生态学
19	KANEKO等^[21]	2017	日本冲绳	全年龄段人群	检查电子病历系统，回顾性开放队列研究	1 314	相比之下，在一个只有初级保健的孤立岛屿上，医疗保健的生态很容易得到评估	旨在描述Iheya独立岛屿的医疗保健生态，并基于与以往的全国性调查的比较，评估初级保健诊所的把关功能
20	FUKUI等^[22]	2017	日本	全年龄段人群	健康日记形式的基线问卷	4 548	由于医疗保健成本的快速增长、人口的老龄化和低出生率，日本的全民医疗保健体系需要进行重组	更新2003年一份关于日本医疗保健生态学的报告，确定医疗保健模式的相关变化
21	NAMIKI等^[23]	2018	日本与那国岛	全年龄段人群	与那国市诊所进行的回顾性队列研究	1 696	日本存在人口快速老龄化的问题，地理限制下实际医疗供应和需求需要在未来重新得到考虑	该研究评估了该地区的医疗保健生态，发现患者在一个孤立的岛屿获得医疗服务的机会有限
22	JOHANSEN等^[24]	2019	美国	全年龄段人群	2002—2016年医疗支出小组调查	3 508	不同于以前的研究，其不是评估地方或州层面的某些医疗政策，调查对健康的影响，或研究金融后果（对个人或社会）的立法，而是研究美国法案如何影响个人选择医疗保健系统	该研究是围绕患者保护和平价医疗法案（ACA）实施框架的长期变化
23	HOFFMANN等^[25]	2019	奥地利	≥15岁人群	随机化访谈调查	52 058	调查奥地利医疗保健系统中的生态学模型，并评估奥地利社会人口统计学群体中护理生态学的变化	使用生态保健模型分析奥地利的医疗保健系统。研究的次要目标是将奥地利的数据与其他国家的数据进行比较
24	MCALISTER等^[26]	2020	加拿大	≥18岁的成年人	针对艾伯塔省成年人的回顾性队列研究	2 660 947	需要重新将注意力集中在医疗护理的生态上：如果要改善患者体验，那么了解患者在哪里及与谁一起接受专业的健康建议和治疗是第一步	定义艾伯塔省医疗保健的生态，并检查在2003—2012年卫生部和艾伯塔省卫生服务局在全省范围内实施5项政策变化后，其是否发生了变化
25	GIEZENDANNER等^[27]	2020	瑞士	≥18岁的成年人	针对具有随机代表性的目标人群的电话采访	1 025	瑞士的医疗保健系统形成了一个相对分散的监管框架，瑞士缺乏关于医疗保健结构和利用的独立数据	利用医疗保健框架的生态学，在基于人口的调查中评估2018年瑞士1 025人在2个月内的求医行为
26	XIONG等^[28]	2021	中国上海	全年龄段人群	上海市第六次卫生服务调查	23 198	目前还没有研究描述在上海对医疗资源的利用的框架	为更好地了解不同民族和不同经济发展水平地区的资源分布和消费模式，本文描述了上海医疗保健生态下的就医行为
27	AOKI等^[29]	2022	日本	≥20岁人群	对一般日本成年人口的代表性样本进行了全国性的横断面调查	1 747	新型冠状病毒感染的流行对医疗保健利用产生了深远的影响，比如社会隔离。卫生保健利用变化的总体情况仍不明朗	评估新型冠状病毒感染流行期间日本普通人群代表性样本中健康相关事件的医疗保健利用率，并将其与日本大流行之前的结果进行比较。调查了大流行期间社会人口学和临床因素与医疗保健利用的关系
28	KANEKO等^[30]	2022	日本	≥75岁老年人	针对所有在日本城市注册1年的≥75岁居民开展横断面调查	454 366	城市化和老龄化是医疗保健提供者面临的全球性问题。老年人认知障碍增加，日常功能降低。然而，最年长的老年人的医疗保健用途仍不清楚	本研究旨在使用医疗保健模型的生态学，描述与城市中年轻老年人相比后最年长的老年人的医疗保健使用情况

序号	作者	出版时间（年）	国家（地区）	研究对象	数据来源	样本量	研究问题	研究目的
1	WHITE等^[1]	1961	美国	≥16岁人群	美国国家健康调查数据	11 765	在消费者看来，目前医疗保健的可用数量、质量和分布是否最佳。谁有责任审查这些问题并提供数据，以便根据这些数据做出合理的判断和有效的计划	通过医疗保健的生态学形式，估计在相对较短的1个月内"患病"转诊人群的比例，来定量描述医疗关系的各种维度
2	GREEN等^[4]	2001	美国	全年龄段人群	盖洛普组织管理基于成年人电话采访的医疗支出小组调查报告	1 001	1961年以来，在医学和卫生保健的组织和资助方面发生了很大变化，产生了新的技术形式。医疗保健和卫生资源的变化可能会改变医疗保健的生态	更新了WHITE等^[1]于1961年的报告，并扩展了最初的研究，纳入了关于儿童和其他地点和保健服务类型的数据
3	DOVEY等^[5]	2003	美国	<17岁的儿童青少年	1996年医疗支出小组调查的全国代表性数据	73 532 889	儿童被纳入了最近的医疗保健生态学研究，但尚未对儿童进行单独的调查。医疗保健生态学视角下，儿童的卫生保健环境可能不同于成年人，决策者需要进行积极评估和调整，从而促进儿童医疗覆盖	描述每个月在6种卫生保健环境中接受护理的儿童比例，并确定在这些环境中接受护理相关的特征
4	LEUNG等^[6]	2005	中国香港	全年龄段人群	2002年中国香港专题住户调查	31 762	确定关键的利用分布，包括对中国香港的医疗生态和卫生保健的全面评估模式，以便能够设计、实施和评估适宜的政策战略，以维持对人口护理的公平性、效率和质量	为更好地了解不同地理、民族和社会经济环境下的资源分布和卫生保健消费模式，与美国和英国相比，本研究试图描述中国香港的就医行为和健康服务利用情况
5	FUKUI等^[7]	2005	日本	全年龄段人群	采用前瞻性队列设计、问卷和日记进行数据收集	1 464	日本此前没有进行过精心设计的关于患者对健康相关症状求医行为的研究，尽管有相关报告，但仅限于非常小的样本量	通过一个具有全国代表性的家庭小组1个月的前瞻性健康日记，调查日本人的求医行为，概述日本人的医疗保健行为
6	YAWN等^[8]	2005	美国	自我报告哮喘的学龄儿童（6~17岁）和年轻人（18~44岁）	1999年美国医疗支出小组调查的病例对照研究	760	哮喘改变了受影响人群的医疗量和模式。大多数关于哮喘医疗保健利用的研究都是在选定的被保险人群或单个地点（如急诊科）进行的。哮喘是一种动态敏感护理疾病，因此了解整个卫生服务范围内所有站点的护理之间的关系非常重要	医疗护理模型的生态学可以提供一个有用的框架来描述哮喘患者与非哮喘患者相比卫生服务的使用情况，并确定在护理方面存在明显差距的亚组
7	SHAO等^[9]	2011	中国台湾	全年龄段人群	中国台湾国民健康保险（NHI）研究数据库的100万人的数据	1 000 000	在中国台湾仍然缺乏一个长期的一般医疗保健生态模式	利用一个长期建立的分析框架，即医疗保健生态学模型，概述中国台湾的医疗保健利用情况
8	FERRO等^[10]	2011	瑞典	全年龄段人群	人口普查局持有依法更新的人口登记册	243 978	医疗保健生态学模型已被用于评估私人和混合金融系统中的卫生保健使用情况，但未用于公共资助的系统。以前没有研究在总人口研究中调查公共资助系统中的卫生保健使用情况	探讨社会人口因素对公共资助的卫生保健系统中初级、二级和三级卫生保健医生预约的影响
9	TOKUNAGA等^[11]	2011	日本	妊娠期女性	东京与宫崎县的所有围生期死亡区域研究	106 613	有些妇女由于发生母婴严重并发症需要紧急转移到三级医疗中心。然而，生态学模型在产科护理中的应用尚未采用基于人群的方法	生态模型有助于为组织医疗护理提供框架。本研究旨在了解生态学模型是否适用于日本的围生期保健
10	RONCOLETTA等^[12]	2012	巴西圣保罗	≥18岁的非妊娠期成年人	横断面电话调查，巴西圣保罗市私人健康维护组织（HMO）登记的城市人口样本数据	1 065	尽管国家卫生系统已被证明是成功的，特别是在高收入人群和低收入人群使用的免疫接种和紧急服务方面，但近25%的巴西公民通过私人卫生计划获得保险	描述初级卫生保健的利用情况，验证各种症状的频率，并确定不同卫生保健来源的作用
11	HANSEN等^[13]	2012	挪威	≥30岁的成年人	第六次特罗姆瑟横断面调查研究	12 982	适当规划和发展卫生保健服务，必须从人口角度出发。许多国家都有医疗保健服务利用率的年费率的研究，但很少有与月费率相关的研究	根据年龄和性别的差异，调查挪威自我报告症状和医疗保健服务的利用模式
12	SHAO等^[14]	2013	中国北京	≥15岁人群	2012年北京城市人口保健服务横断面调查	6 592	大多数研究提请关注卫生系统改革（HSR）的几个领域的发展，但没有一份报告试图说明在实现HSR的主要目标方面取得的进展，即负担得起的高质量的公平保健服务	应用了定量社会流行病学方法量化北京就医人群子集在1个月内的变化，分析疾病对人群就医行为的影响
13	VO等^[15]	2014	比利时	全年龄段人群	针对两个社区人群的健康问题调查	537	关注每月保健问题的流行情况和求助于不同水平的人口护理是种有趣的方法，以证明不同水平的卫生保健的各自作用。据系，这类分析从未在比利时人口的样本中进行过	基于可比模型和方法，本研究对该地区的卫生保健生态进行了分析
14	CHANG等^[16]	2014	中国台湾	≥18岁的女性	中国台湾国民健康保险研究数据库中队列数据集的索赔数据	418 066	妇科护理对妇女的健康至关重要，虽然大多数妇科研究侧重于疾病的诊断和治疗，但关于妇女利用妇科护理的数据有限	计算了2009年妇女对妇科护理的利用情况。本研究试图确定门诊就诊、急诊科就诊和妇科住院治疗的利用率
15	STEWART等^[17]	2015	加拿大	≥15岁人群	加拿大社区健康调查，加拿大人口普查，加拿大卫生信息研究所（CIHI）出院摘要数据库（DAD）	121 801	提供基于人群的加拿大保健需求和保健使用情况，以便与其他区域进行比较	提供基于人群的全加拿大医疗保健需求和医疗保健使用情况图景，并以高度可访问的方式呈现，以便进行省级比较，与其他国际司法管辖区进行比较
16	GORDON等^[18]	2016	以色列	空军飞行员	以色列空军飞行员强制卫生保健匿名问卷	325	医疗保健生态学模型已在不同的人群中使用，但结果各不相同	该研究的目标是将这个模型应用于以色列空军（IAF）飞行员的人口
17	PIMLOTT等^[19]	2016	加拿大	家庭医生	—	530	描述了家庭医生参与的医疗保健生态	解释所有家庭医生可能具有的潜在参与水平，以及发现认为可能缺乏家庭照护的人群及原因
18	KIM等^[20]	2016	韩国	≥18岁的成年人	韩国健康小组（KHP）数据	11 518	患者照护过程通常是支离破碎的，这导致了患者对护理质量的不满。因此，医疗服务提供体系的改革需要被强调	估计了平均1个月内每1 000名居民在各种照护环境中出现健康问题或医疗护理的情况，即描述韩国的医疗保健生态学
19	KANEKO等^[21]	2017	日本冲绳	全年龄段人群	检查电子病历系统，回顾性开放队列研究	1 314	相比之下，在一个只有初级保健的孤立岛屿上，医疗保健的生态很容易得到评估	旨在描述Iheya独立岛屿的医疗保健生态，并基于与以往的全国性调查的比较，评估初级保健诊所的把关功能
20	FUKUI等^[22]	2017	日本	全年龄段人群	健康日记形式的基线问卷	4 548	由于医疗保健成本的快速增长、人口的老龄化和低出生率，日本的全民医疗保健体系需要进行重组	更新2003年一份关于日本医疗保健生态学的报告，确定医疗保健模式的相关变化
21	NAMIKI等^[23]	2018	日本与那国岛	全年龄段人群	与那国市诊所进行的回顾性队列研究	1 696	日本存在人口快速老龄化的问题，地理限制下实际医疗供应和需求需要在未来重新得到考虑	该研究评估了该地区的医疗保健生态，发现患者在一个孤立的岛屿获得医疗服务的机会有限
22	JOHANSEN等^[24]	2019	美国	全年龄段人群	2002—2016年医疗支出小组调查	3 508	不同于以前的研究，其不是评估地方或州层面的某些医疗政策，调查对健康的影响，或研究金融后果（对个人或社会）的立法，而是研究美国法案如何影响个人选择医疗保健系统	该研究是围绕患者保护和平价医疗法案（ACA）实施框架的长期变化
23	HOFFMANN等^[25]	2019	奥地利	≥15岁人群	随机化访谈调查	52 058	调查奥地利医疗保健系统中的生态学模型，并评估奥地利社会人口统计学群体中护理生态学的变化	使用生态保健模型分析奥地利的医疗保健系统。研究的次要目标是将奥地利的数据与其他国家的数据进行比较
24	MCALISTER等^[26]	2020	加拿大	≥18岁的成年人	针对艾伯塔省成年人的回顾性队列研究	2 660 947	需要重新将注意力集中在医疗护理的生态上：如果要改善患者体验，那么了解患者在哪里及与谁一起接受专业的健康建议和治疗是第一步	定义艾伯塔省医疗保健的生态，并检查在2003—2012年卫生部和艾伯塔省卫生服务局在全省范围内实施5项政策变化后，其是否发生了变化
25	GIEZENDANNER等^[27]	2020	瑞士	≥18岁的成年人	针对具有随机代表性的目标人群的电话采访	1 025	瑞士的医疗保健系统形成了一个相对分散的监管框架，瑞士缺乏关于医疗保健结构和利用的独立数据	利用医疗保健框架的生态学，在基于人口的调查中评估2018年瑞士1 025人在2个月内的求医行为
26	XIONG等^[28]	2021	中国上海	全年龄段人群	上海市第六次卫生服务调查	23 198	目前还没有研究描述在上海对医疗资源的利用的框架	为更好地了解不同民族和不同经济发展水平地区的资源分布和消费模式，本文描述了上海医疗保健生态下的就医行为
27	AOKI等^[29]	2022	日本	≥20岁人群	对一般日本成年人口的代表性样本进行了全国性的横断面调查	1 747	新型冠状病毒感染的流行对医疗保健利用产生了深远的影响，比如社会隔离。卫生保健利用变化的总体情况仍不明朗	评估新型冠状病毒感染流行期间日本普通人群代表性样本中健康相关事件的医疗保健利用率，并将其与日本大流行之前的结果进行比较。调查了大流行期间社会人口学和临床因素与医疗保健利用的关系
28	KANEKO等^[30]	2022	日本	≥75岁老年人	针对所有在日本城市注册1年的≥75岁居民开展横断面调查	454 366	城市化和老龄化是医疗保健提供者面临的全球性问题。老年人认知障碍增加，日常功能降低。然而，最年长的老年人的医疗保健用途仍不清楚	本研究旨在使用医疗保健模型的生态学，描述与城市中年轻老年人相比后最年长的老年人的医疗保健使用情况