将WHO《心理健康差距干预指南》应用于中国全科医学服务：一项德尔菲研究

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0852

中国全科医学 ›› 2024, Vol. 27 ›› Issue (01): 15-26.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0852

所属专题：指南/共识最新文章合辑；心理健康最新文章合辑

将WHO《心理健康差距干预指南》应用于中国全科医学服务：一项德尔菲研究

Searle Kendall¹^,^*(), Blashki Grant², Kakuma Ritsuko³, 杨辉⁴, 吕淑荣², 李宝琪⁵, 肖莹莹⁵, Minas Harry¹

¹VIC 3010 Global and Cultural Mental Health Unit，Centre for Mental Health，School of Population and Global Health，University of Melbourne，Parkville，Australia
²VIC 3010 Nossal Institute for Global Health，University of Melbourne，Melbourne，Australia
³WC1E 7HTE London School of Hygiene and Tropical Medicine，London，England，UK
⁴VIC 3168 Monash Institute for Health and Clinical Education，School of Primary Health Care，Monash University，Notting Hill，Australia
⁵518107　广东省深圳市，中国科学院大学深圳医院（光明）

收稿日期:2023-04-26 修回日期:2023-07-25 出版日期:2024-01-05 发布日期:2023-10-23
通讯作者: Searle Kendall
注：本文首次刊登于International Journal of Mental Health Systems

作者贡献：Kendall Searle负责设计、协调和开展德尔菲研究，分析数据，并起草手稿；Grant Blashki、Ritsuko Kakuma、Harry Minas为研究设计提供建议，并对研究过程提供支持；杨辉促进了与深圳市社区卫生服务机构的持续联系，并就文化适应问题提出宝贵建议；吕淑荣为德尔菲方法提供方法和软件培训，并提供具有文化敏感性的翻译支持；李宝琪、肖莹莹负责翻译项目报表，并就如何执行和完成招募提供具体方案；所有作者对文章初稿发表了意见，并对文章终稿进行校对。
（原文见：https://ijmhs.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13033-022-00523-0）

Adapting the Depression Component of WHO Mental Health Gap Intervention Guide (mhGAP-IG.v2) for Primary Care in Shenzhen, China: a Delphi Study

Searle Kendall¹^,^*(), Blashki Grant², Kakuma Ritsuko³, YANG Hui⁴, LYU Shurong², LI Baoqi⁵, XIAO Yingying⁵, Minas Harry¹

¹Global and Cultural Mental Health Unit, Centre for Mental Health, School of Population and Global Health, University of Melbourne, Parkville, VIC 3010, Australia
²Nossal Institute for Global Health, University of Melbourne, Melbourne, VIC 3010, Australia
³London School of Hygiene and Tropical Medicine, London WC1E 7HTE, England, UK
⁴Monash Institute for Health and Clinical Education, School of Primary Health Care, Monash University, Notting Hill, VIC 3168, Australia
⁵Shenzhen Guangming Hospital of the University of Chinese Academy of Sciences, Bao'an District, Shenzhen 518107, China

Received:2023-04-26 Revised:2023-07-25 Published:2024-01-05 Online:2023-10-23
Contact: Searle Kendall

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摘要/Abstract

摘要： 背景中国全科医生越来越期望能够识别和预防抑郁障碍，但其接受的心理健康培训有限，社区卫生服务中心（CHCs）也缺乏针对抑郁障碍的诊断和服务规范。WHO《心理健康差距干预指南》第2版（mhGAP-IG.v2）是为非心理健康专业人员提供的决策支持工具，可用于评估、管理、随访精神障碍、神经疾病及物质使用障碍患者。鉴于mhGAP-IG.v2的通用性，其在中国的应用应根据抑郁障碍在不同文化下的差异性和中国心理健康系统特点进行调整。方法开展两轮基于网络的德尔菲（Delphi）调查。邀请来自深圳市的全科医生小组对mhGAP-IG.v2中涉及抑郁障碍的199条表述进行五分制的赞同程度打分，即"如要把该表述用在深圳市，是否赞同调整其内容和结构"。如果>80%的全科医生"有些/肯定赞同"调整某表述，则视为全科医生对调整该表述达成共识；如果>80%的全科医生"有些/肯定不赞同"调整某表述，则视为全科医生对不调整该表述达成共识。结果全科医生对79%的表述达成了需要调整的共识，平均得分为4.26分，即全科医生"有些赞同"对mhGAP-IG.v2中涉及抑郁障碍的相关表述进行调整。具体调整建议包括：抑郁评估方法应考虑更广泛的抑郁症状，并考虑病情的发展阶段；增加抑郁筛查工具的使用指南；明确全科医生的作用，以及家庭参与和跨部门服务的转诊途径；药物治疗建议应与中国用药规范保持一致；指南所有章节要强调预防自杀；情境化健康教育；强调"以人为本"的服务方法。全科医生认为，应维持mhGAP-IG.v2中对经历抑郁发作的双相障碍患者的诊断和治疗建议。结论对mhGAP-IG.v2抑郁部分的调整研究反映出对指南的评估应考虑文化和国情背景，包括中国特色的初级卫生保健系统、健康优先领域、治疗可得性，以及多样化的社会心理教育需要。调整后的mhGAP-IG.v2可以给中国全科医学教育和全科医疗服务提供参考，也可以为其他国家的非精神病学专业人员开展心理健康服务提供有益借鉴。

关键词: 抑郁障碍, 心理健康差距干预指南, 德尔菲, 调整, 概念化, 初级保健, 跨部门服务, 世界卫生组织, 中国, 深圳

Abstract:

Background

Primary care doctors in Shenzhen, China are increasingly expected to identify and prevent depressive disorder; however, they have received limited mental health training and community healthcare centres (CHCs) do not provide standardised protocols for the diagnosis and care of depressive disorder. The World Health Organization's mental health gap intervention guide, version 2 (mhGAP-IG.v2) is a decision support tool for non-specialists for the assessment, management and follow-up of mental, neurological and substance use disorders (including depressive disorder). Given that mhGAP-IG.v2 is a generic tool, it requires adaptation to take account of cultural differences in depression presentation and unique characteristics of China's emergent mental health system.

Methods

A two-round, web-based, Delphi survey was conducted. A panel of primary care doctors from Shenzhen, were invited to score their level of agreement with 199 statements (arranged across 10 domains) proposing changes to the content and structure of mhGAP-IG.v2 for use in Shenzhen. Consensus was predefined as 80% panelists providing a rating of either "somewhat agree/definitely agree", or "definitely disagree/somewhat disagree" on a five-point scale for agreement.

Results

79% of statements received consensus with a mean score of 4.26 (i.e. "somewhat agree"). Agreed adaptations for mhGAP-IG.v2 included: an assessment approach which considers a broader spectrum of depression symptoms and reflects the life course of disease; incorporating guidance for screening tool usage; clarifying physicians' roles and including referral pathways for intersectorial care with strong family involvement; aligning drug treatment with national formularies; stronger emphasis of suicide prevention throughout all sections of the guide; contextualizing health education; reflecting a person-centred approach to care. Panelists chose to maintain diagnostic and treatment advice for bipolar patients experiencing a depressive episode as in the current guide.

Conclusion

An adapted mhGAP-IG.v2 for depression recognises China's cultural and contextual needs for assessment guidance; unique primary healthcare system organization, priorities and treatment availability; and diverse psychosocial educational needs. An adapted mhGAP-IG.v2 could both inform the future training programs for primary care in Shenzhen and also offer an additional mental health resource for non-specialists in other countries.

Key words: Depressive disorder, Mental Health Gap Intervention Guide (mhGAP-IG.v2), Delphi, Adaptation, Conceptualisation, Primary care, Intersectorial care, World Health Organization, China, Shenzhen

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图/表 3

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[75]	LI D J，XU H M，KANG M Y，et al. Empathy in Chinese eight-year medical program students：differences by school year，educational stage，and future career preference[J]. BMC Med Educ，2018，18（1）：241. DOI：10.1186/s12909-018-1348-2.
[76]	PUN J K H，CHAN E A，WANG S，et al. Health professional-patient communication practices in East Asia：an integrative review of an emerging field of research and practice in Hong Kong，South Korea，Japan，Taiwan，and Mainland China[J]. Patient Educ Couns，2018，101（7）：1193-1206.
[77]	OKOLI C，PAWLOWSKI S D. The Delphi method as a research tool：an example，design considerations and applications[J]. Inf Manag，2004，42（1）：15-29. DOI：10.1016/j.im.2003.11.002.
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[79]	HOWARTH E，VAINRE M，HUMPHREY A，et al. Delphi study to identify key features of community-based child and adolescent mental health services in the east of England[J]. BMJ Open，2019，9（6）：e022936. DOI：10.1136/bmjopen-2018-022936.
[80]	TYLER N，WRIGHT N，GRUNDY A，et al. Developing a core outcome set for interventions to improve discharge from mental health inpatient services：a survey，Delphi and consensus meeting with key stakeholder groups[J]. BMJ Open，2020，10（5）：e034215. DOI：10.1136/bmjopen-2019-034215.

mhGAP-IG.v2中涉及抑郁的主题	第1轮（n=75）			第2轮（n=59）			总体共识
mhGAP-IG.v2中涉及抑郁的主题	表述条目数（条）	达成调整共识的条目（%）	平均分（分）	表述条目数（条）	达成调整共识的条目（%）	平均分（分）	达成调整共识的条目（%）	平均分（分）
"以人为本"的指南	18	100	4.65	0	0	0	100	4.65
抑郁障碍的表现特征	28	64	4.07	10	0	3.50	64	4.06
筛查工具的获得和使用	11	64	4.13	4	25	3.80	73	4.24
医疗服务及社区系统的内部关系	28	79	4.23	6	17	3.75	82	4.26
药物治疗选择	18	78	4.20	4	0	3.51	78	4.19
双相障碍中的躁狂和抑郁发作	4	100	4.59	0	0	0	100	4.59
与患者和社区针对抑郁进行沟通	29	90	4.36	3	0	3.77	90	4.36
随访	33	61	4.03	13	31	3.64	73	4.05
管理患者信息	11	82	4.20	2	0	3.73	82	4.20
指南的整体结构	19	74	4.06	5	0	3.61	74	4.06
总体共识	199	76	4.25	47	13	3.66	79	4.26

mhGAP-IG.v2中涉及抑郁的主题	第1轮（n=75）			第2轮（n=59）			总体共识
mhGAP-IG.v2中涉及抑郁的主题	表述条目数（条）	达成调整共识的条目（%）	平均分（分）	表述条目数（条）	达成调整共识的条目（%）	平均分（分）	达成调整共识的条目（%）	平均分（分）
"以人为本"的指南	18	100	4.65	0	0	0	100	4.65
抑郁障碍的表现特征	28	64	4.07	10	0	3.50	64	4.06
筛查工具的获得和使用	11	64	4.13	4	25	3.80	73	4.24
医疗服务及社区系统的内部关系	28	79	4.23	6	17	3.75	82	4.26
药物治疗选择	18	78	4.20	4	0	3.51	78	4.19
双相障碍中的躁狂和抑郁发作	4	100	4.59	0	0	0	100	4.59
与患者和社区针对抑郁进行沟通	29	90	4.36	3	0	3.77	90	4.36
随访	33	61	4.03	13	31	3.64	73	4.05
管理患者信息	11	82	4.20	2	0	3.73	82	4.20
指南的整体结构	19	74	4.06	5	0	3.61	74	4.06
总体共识	199	76	4.25	47	13	3.66	79	4.26

主题	mhGAP-IG.v2的调整建议
1."以人为本"的指南	1.1不仅是"以患者为中心"，而且要强调"以人为本"
	-确切保护患者隐私
	-对患者的生活事件（如悲伤）保持敏感
	-适应患者的多样性
	1.2提供个体化的患者管理计划（PMP）
	-与患者建立伙伴关系
	-保持随时间发展的灵活性，以满足患者需要
	-列出可以激发出积极的行为改变的几种策略
	1.3使PMP与医生、患者、业务管理相匹配
	-医生评估治疗进展（如评估药物副作用，改变治疗方法）
	-患者对治疗的评价（如对治疗的体验、对治疗的参与）
	-业务跟踪（如预约就诊、可能的转诊选项）
	1.4由有心理健康服务证书的全科医生制定PMP框架
	1.5解决背景不同的问题
	-优先考虑自杀风险
	-在每个服务阶段强调家庭参与
	-提供深圳市患者治疗成功的案例
2.双相障碍中的躁狂和抑郁发作	2.1区分非复杂抑郁与双相障碍（抑郁发作）在治疗方法上的不同
	-把心境稳定剂作为抗抑郁药的辅助用药
	2.2与患者或家属一起，核查躁狂的症状
3.与患者和社区针对抑郁进行沟通	3.1医生发挥提高社区意识和健康素养的作用
	3.2更强调家庭在患者支持上的作用
	3.3将监督有自杀风险患者纳入社区卫生服务中心工作范畴
	3.4充实患者心理教育的内容
	-纳入培养患者信任的策略（如赋予同理心的倾听）
	-纠正任何对疾病的误解
	-提供治疗成功的案例故事
	-让患者准备好应对社区的抑郁污名化
	-讨论治疗依从性的重要性
	-提供参与治疗活动的建议
	-鼓励参加社区卫生服务中心随访和专家随诊
	-与患者达成管理/医疗服务计划的共识
	-提供自我管理的建议
	3.5考虑实施预约系统
4.医疗服务及社区系统的内部关系	4.1强调社区参与对自杀风险患者的监督
	4.2明确转诊路径，以及各种职业之间的责任分工
	4.3强调医学和非医学跨领域服务的机会
	4.4把家庭参与作为跨领域服务的一部分
	4.5加上提醒，把患者置于所有讨论的核心
5.筛查工具的获得和使用	5.1推荐在管理和/或随诊时使用的问卷
	5.2在私密诊室使用问卷
	5.3医生和护士都能使用问卷（假设提供过培训）
	5.4明确工具范围（多次使用？非临床场所使用？）
6.管理患者信息	6.1看诊前回顾病史，并更新病史记录
	6.2如果需要，补充患者管理系统的信息
	6.3通过专家、其他治疗医生、家庭成员反馈及评估用药反应等，证实治疗效果
	6.4定期召开诊所内会议，与其他医生讨论疑难病例
7.药物治疗选择	7.1在监督和更改药物剂量时，说明医生的任务
	7.2加上每种药物的用药指征和副反应
	7.3加上每种药物的可得性和医保报销情况
	7.4加上每种药物的依从建议
	7.5提供最新药物的详细信息
	7.6提供药物的商品名举例
	7.7增加苯二氮类药物的信息
8.抑郁障碍的表现特征	8.1指南应"反映真实的看诊情况"
	-考虑患者是否以往有过抑郁发作
	-明确关系问题的细节（包括悲伤）
	-在看诊的早期评估患者的自杀风险
	-首先考虑躯体症状
	8.2包括抑郁的触发因素和风险因素
	8.3根据"一系列症状，而非核心症状"做出诊断
	-在症状清单中同时列出核心症状和其他症状
	-在症状清单中纳入性欲减退
	-按照是否能更好地预测抑郁/常见症状，列出症状
	-提供随时间变化的症状的额外详细信息
	8.4在结构上澄清躯体症状和心理症状之间的不同
	8.5儿童患者需要的额外症状信息
	8.6谨慎地量化/翻译如下表述
	-"睡眠过多"
	-"比平常讲话和活动缓慢"
9.指南的整体结构	9.1为更好地反映应用的背景条件，需要随结构进行某些或较大的重组
	9.2强调跨领域参与，包括家庭/社区网络
	9.3强调一般抑郁与双相障碍（抑郁发作）之间的不同
	9.4将随诊和管理整合进一个连续的部分
	9.5在开始评估时，考虑到高自杀风险患者
	9.6将患者作为指南的核心
10.随访	10.1确定随诊，并解释为什么随诊是必要的
	-确定患者的治疗状态
	-确定患者以往接受的治疗
	-监测当前治疗的副反应，并评估改善情况
	10.2解释怎样评估进展，即逐项列出改善的征象
	10.3强调社区卫生服务中心在随诊中要达到的主要结果
	-在社区卫生服务中心层面，基本心理治疗的选项
	-心理干预/药物治疗的转诊选项
	10.4逐项列出随诊的联系方式（面对面、电话、电子化）
	10.5推荐首选看诊方式
	-理想的，对所有患者进行面对面随诊
	-至少，对病情严重患者进行面对面随诊
	-患者对非紧急情况的看诊偏好
	10.6根据抑郁的严重程度、自残风险、治疗依从程度，确定随诊的频率和持续时间

主题	mhGAP-IG.v2的调整建议
1."以人为本"的指南	1.1不仅是"以患者为中心"，而且要强调"以人为本"
	-确切保护患者隐私
	-对患者的生活事件（如悲伤）保持敏感
	-适应患者的多样性
	1.2提供个体化的患者管理计划（PMP）
	-与患者建立伙伴关系
	-保持随时间发展的灵活性，以满足患者需要
	-列出可以激发出积极的行为改变的几种策略
	1.3使PMP与医生、患者、业务管理相匹配
	-医生评估治疗进展（如评估药物副作用，改变治疗方法）
	-患者对治疗的评价（如对治疗的体验、对治疗的参与）
	-业务跟踪（如预约就诊、可能的转诊选项）
	1.4由有心理健康服务证书的全科医生制定PMP框架
	1.5解决背景不同的问题
	-优先考虑自杀风险
	-在每个服务阶段强调家庭参与
	-提供深圳市患者治疗成功的案例
2.双相障碍中的躁狂和抑郁发作	2.1区分非复杂抑郁与双相障碍（抑郁发作）在治疗方法上的不同
	-把心境稳定剂作为抗抑郁药的辅助用药
	2.2与患者或家属一起，核查躁狂的症状
3.与患者和社区针对抑郁进行沟通	3.1医生发挥提高社区意识和健康素养的作用
	3.2更强调家庭在患者支持上的作用
	3.3将监督有自杀风险患者纳入社区卫生服务中心工作范畴
	3.4充实患者心理教育的内容
	-纳入培养患者信任的策略（如赋予同理心的倾听）
	-纠正任何对疾病的误解
	-提供治疗成功的案例故事
	-让患者准备好应对社区的抑郁污名化
	-讨论治疗依从性的重要性
	-提供参与治疗活动的建议
	-鼓励参加社区卫生服务中心随访和专家随诊
	-与患者达成管理/医疗服务计划的共识
	-提供自我管理的建议
	3.5考虑实施预约系统
4.医疗服务及社区系统的内部关系	4.1强调社区参与对自杀风险患者的监督
	4.2明确转诊路径，以及各种职业之间的责任分工
	4.3强调医学和非医学跨领域服务的机会
	4.4把家庭参与作为跨领域服务的一部分
	4.5加上提醒，把患者置于所有讨论的核心
5.筛查工具的获得和使用	5.1推荐在管理和/或随诊时使用的问卷
	5.2在私密诊室使用问卷
	5.3医生和护士都能使用问卷（假设提供过培训）
	5.4明确工具范围（多次使用？非临床场所使用？）
6.管理患者信息	6.1看诊前回顾病史，并更新病史记录
	6.2如果需要，补充患者管理系统的信息
	6.3通过专家、其他治疗医生、家庭成员反馈及评估用药反应等，证实治疗效果
	6.4定期召开诊所内会议，与其他医生讨论疑难病例
7.药物治疗选择	7.1在监督和更改药物剂量时，说明医生的任务
	7.2加上每种药物的用药指征和副反应
	7.3加上每种药物的可得性和医保报销情况
	7.4加上每种药物的依从建议
	7.5提供最新药物的详细信息
	7.6提供药物的商品名举例
	7.7增加苯二氮类药物的信息
8.抑郁障碍的表现特征	8.1指南应"反映真实的看诊情况"
	-考虑患者是否以往有过抑郁发作
	-明确关系问题的细节（包括悲伤）
	-在看诊的早期评估患者的自杀风险
	-首先考虑躯体症状
	8.2包括抑郁的触发因素和风险因素
	8.3根据"一系列症状，而非核心症状"做出诊断
	-在症状清单中同时列出核心症状和其他症状
	-在症状清单中纳入性欲减退
	-按照是否能更好地预测抑郁/常见症状，列出症状
	-提供随时间变化的症状的额外详细信息
	8.4在结构上澄清躯体症状和心理症状之间的不同
	8.5儿童患者需要的额外症状信息
	8.6谨慎地量化/翻译如下表述
	-"睡眠过多"
	-"比平常讲话和活动缓慢"
9.指南的整体结构	9.1为更好地反映应用的背景条件，需要随结构进行某些或较大的重组
	9.2强调跨领域参与，包括家庭/社区网络
	9.3强调一般抑郁与双相障碍（抑郁发作）之间的不同
	9.4将随诊和管理整合进一个连续的部分
	9.5在开始评估时，考虑到高自杀风险患者
	9.6将患者作为指南的核心
10.随访	10.1确定随诊，并解释为什么随诊是必要的
	-确定患者的治疗状态
	-确定患者以往接受的治疗
	-监测当前治疗的副反应，并评估改善情况
	10.2解释怎样评估进展，即逐项列出改善的征象
	10.3强调社区卫生服务中心在随诊中要达到的主要结果
	-在社区卫生服务中心层面，基本心理治疗的选项
	-心理干预/药物治疗的转诊选项
	10.4逐项列出随诊的联系方式（面对面、电话、电子化）
	10.5推荐首选看诊方式
	-理想的，对所有患者进行面对面随诊
	-至少，对病情严重患者进行面对面随诊
	-患者对非紧急情况的看诊偏好
	10.6根据抑郁的严重程度、自残风险、治疗依从程度，确定随诊的频率和持续时间

将WHO《心理健康差距干预指南》应用于中国全科医学服务：一项德尔菲研究

Adapting the Depression Component of WHO Mental Health Gap Intervention Guide (mhGAP-IG.v2) for Primary Care in Shenzhen, China: a Delphi Study

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