基层医疗卫生机构发展困境分析：基于桂林市的扎根理论研究

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0897

中国全科医学 ›› 2023, Vol. 26 ›› Issue (31): 3856-3862.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0897

基层医疗卫生机构发展困境分析：基于桂林市的扎根理论研究

王思远¹, 杭苒枫¹, 韦莹珏², 刘建英³, 石武祥², 黄照权⁴^,^*()

¹541001　广西壮族自治区桂林市，桂林医学院公共卫生学院
²541001　广西壮族自治区桂林市，桂林医学院人文与管理学院
³541001　广西壮族自治区桂林市，桂林医学院工会
⁴530000　广西壮族自治区南宁市，广西医科大学党委办公室

收稿日期:2023-02-03 修回日期:2023-06-12 出版日期:2023-11-05 发布日期:2023-06-26
通讯作者: 黄照权
作者贡献：王思远、石武祥进行文章的构思、可行性分析；韦莹珏、刘建英负责文献检索、访谈大纲设计及修订；王思远、杭苒枫负责访谈资料收集与数据转录及核对，并负责文本编码及论文的撰写与修订；黄照权负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责；所有作者确认了论文的最终稿。
基金资助:
国家自然科学基金资助项目(71764005)

Development Dilemma of Primary Health Care Institutions: a Grounded Theory Study Based on Guilin City

WANG Siyuan¹, HANG Ranfeng¹, WEI Yingjue², LIU Jianying³, SHI Wuxiang², HUANG Zhaoquan⁴^,^*()

¹School of Public Health, Guilin Medical University, Guilin 541001, China
²College of Humanities and Management Sciences, Guilin Medical University, Guilin 541001, China
³Labor Union, Guilin Medical University, Guilin 541001, China
⁴Party Committee Office, Guangxi Medical University, Nanning 530000, China

Received:2023-02-03 Revised:2023-06-12 Published:2023-11-05 Online:2023-06-26
Contact: HUANG Zhaoquan

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摘要/Abstract

摘要： 背景新医改以来基层医疗卫生机构在诊疗人次数、基本公共卫生服务项目方面取得明显成效，但仍面临着人员素质不高且流动性强、服务能力弱且效率低等问题，因此破解基层医疗卫生机构的发展困境成为当务之急。目的对基层医疗卫生机构的发展困境进行分析，并提出相应对策。方法于2021年4—5月，采用多阶段抽样方法抽取桂林市6个县、2个区共计16家基层医疗卫生机构的负责人开展半结构化访谈，访谈内容主要包括资源配置、服务能力建设、医保政策执行及发展困境等。采用NVivo 11.0质性分析软件，通过扎根理论方法，对原始访谈资料逐级分类、归纳和提炼。结果本研究提炼出38个初始概念、9个初始范畴、4个主范畴及1个核心范畴，获得样本地区基层医疗卫生机构发展在"资源配置制约""三医联动路径阻碍""功能定位偏离""医共体建设缺乏紧密性"4个维度的阻滞节点。结论基层医疗卫生机构的发展受多种因素的制约：均衡资源配置、完善补偿机制是核心问题，三医联动路径协同是外部条件，调整功能定位是关键环节，组建紧密型医共体是重要手段。

关键词: 基层医疗卫生机构, 发展现状, 资源配置, 服务能力, 补偿机制, 医共体, 质性研究

Abstract:

Background

Since the new medical reform, primary health care institutions have made remarkable achievements in the number of consultations and basic public health service projects, however, the problems including low quality and high mobility of personnel, weakened capacity and low efficiency of service still remain. Therefore, it has become an urgent task to solve the development dilemma of primary health care institutions.

Objective

To analyze the development dilemma of primary health care institutions and propose corresponding countermeasures.

Methods

From April to May 2021, the heads of 16 primary health care institutions in 6 counties and 2 districts in Guilin were selected using multi-stage sampling method to conduct semi-structured interviews, which mainly included resource allocation, service capacity building, health insurance policy implementation, and development dilemmas. NVivo 11.0 qualitative analysis software and the research method of ground theory were used to classify, ummarize and refine the original interview data at each level.

Results

A total of 38 initial concepts, 9 initial categories, 4 main categories, and 1 core category were extracted, and nodes of stagnation in four dimensions including "resource allocation constraints" "obstruction of the path of three medical linkage" "deviation of functional positioning" and "accessibility lacking in medical community construction" were obtained.

Conclusion

The development of primary health care institutions is constrained by a variety of factors, with resource allocation balance and compensation mechanism improvement as core issue, synergy of the three medical linkage paths as external condition, adjustment of functional positioning as key link, and the construction of close medical community as important approach.

Key words: Primary health care institutions, Development status, Resource allocation, Service ability, Compensation mechanism, Medical alliance, Qualitative research

王思远,杭苒枫,韦莹珏,等. 基层医疗卫生机构发展困境分析：基于桂林市的扎根理论研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(31): 3856-3862. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0897.
WANG Siyuan,HANG Ranfeng,WEI Yingjue, et al. Development Dilemma of Primary Health Care Institutions: a Grounded Theory Study Based on Guilin City[J]. Chinese General Practice, 2023, 26(31): 3856-3862. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0897.

图/表 4

参考文献 19

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序号	范畴	初始概念	代表性语句
a1	人员现状制约	编制数量较少	编制一直以来是医改的时候，2009年定的，以后就从来没有改变，没有编制，留不住人才
		绩效考核制度打击积极性	绩效很少，有总量限定的，说那个绩效托底不限高。这种东西没有收支结余就没有增量工资
		人才留不住	招来的人员很难留住，基层流动性很大
		人员职称结构失衡	人才素质低，都是中专，考个证的都走了，偏远的乡镇卫生院执业助理都没有一两个的
		成为上级医院人才培训基地	基本上乡镇卫生院就是一个县级医院或者二甲医院的人才培训基地，送去培养的培养回来就都走了
		一人兼多岗	我们现在是一个人兼好几个岗位
		医务人员收入低	受限于卫生院的基本情况，还有收入情况，我们的工资很低
		招聘人员困难	本科生不可能招得到的，都是大专生、中专生，基本上都是只要有证的，执业助理，不管你是中专什么的，还是以前这种卫校毕业的，只要有证，我们都要
		中医专业人才缺乏	中医很有出路。但是，我们就是人才不够全，中医馆只能搞一些特色中医服务，中医药开展不了
		国家订单定向医学生流动性大	国家这个定向规培每年都有补充，人素质是不错的，但服务的时间太短了，流失性太大了
a2	补偿机制不完善	财政补贴滞后	那这两个月财政补贴就不到位了，不及时到位。比如说2020年的钱，到2021年4月份补给你，拖延，制约了下一年的发展，然后下一年的工作无法开展
		药品加成取消后补助少	补偿基本上是到位，但是太少了。定额的，按08、09年基数的15%
		增加医疗服务费较少	是05年的收费标准，乡镇卫生院增加的服务费的项目很少
a3	基本医疗服务项目减少	手术业务停滞	手术基本上做不了，只能清创缝合或者切一下囊肿
		基本医疗服务开展困难	除了公共卫生以外，基本医疗开展非常困难
		妇产业务下跌	五色管理，乡镇卫生院只能顺产，不让剖，那一个产妇来你要签字，如果生的过程中顺不下来半途就要送的，那谁还来，人家直接去县里了，这就断崖式下跌
a4	医疗和公共卫生服务发展不均衡	基本公共卫生服务项目增多	现在相当于20种准备基本公共卫生项目，对我们来说压力非常大
	医疗和公共卫生服务发展不均衡	疫情防控任务重	特别是新冠这个疫情防控压力很大，新冠疫苗接种加入基层，核酸采样
		医疗服务与公共卫生工作衔接繁琐	互联互通困难，效率不高，不利于推进医防融合
a5	基本药物缺乏	药品种类不全	最大的困难是药物品种减少，我们可以用的目录越来越少，很常见的药都把你清掉了，基本上是用不了什么药了
		配送不及时	药品厂家总是拖延，集采系统一直显示配送中
a6	家庭医生签约服务质量较低	居民健康意识差	还是这个民众的意识，有一部分落后，你去给他做，他厌烦，觉得耽误时间
	家庭医生签约服务质量较低	考核指标不合理	以控制率考核，你控制不了，你像高血压，农村老年人他不吃药的，依从性太差，控制不了就每个星期都要随访一次，你就只能围着他一个人转，工作量太大
		签约成本高、回报少	自己任务已经很重了，待遇也不高，都是利用休息时间去的，工作强度大、回报少
		签约"形式化"	我认为现在的家庭医生只有名称、文件啊，各方面团队也有了，但是真正开展家庭医生服务确实比较难
		家庭医生签约服务能力有限	所做的家庭医生签约服务都是公卫基本服务的内容，个性化服务没办法开展
a7	医共体建设缺乏紧密性	政策上流于形式	说实话医共体没有建立起来，只是表面上的一些资料，没有实质
		没有主管机构协调	都没有一个主管机构来帮我们协调，现在只是单方面的，我们乡镇卫生院的给到县级医院，但是他们没有给我们互通
		上级医院人力紧张，难以下沉	而且受限于上级医院本身的人力、物力不足，对我们下面的扶持就很有限，很少能够真正派人到下面去做到一个上班或者说是指导工作
		双向转诊仅上不下	特别是双向转诊，基本上现在我们乡转上去，上面没有转下来
		医共体缺乏紧密性	我感觉比较难一点呢，就是我觉得没有实现利益共享机制，人财物统一这一块没有做到紧密型
		有硬件、无软件	乡镇这一块硬件是上去的，但是这个，现在是软件跟不上。人员太少，也没法派去进修，人员也无法提升
a8	医保政策限制	"挂床"和低标准住院问题	挂床这就是个矛盾，真的没办法，目前真正是一个矛盾，他来乡镇卫生院住院就是图方便，治完了我能够回家喂喂鸡鸭，做点事情。那病情如果更重的话我还会来你这住院么？我就去县级医院了
		一般诊疗费较低	四费合一门诊10块钱一个人，医保政策实施了之后，轻症我不能收，重症没有几个，门诊，我只能收十块钱
		基层医疗卫生机构医保资金占比较低	因为按照国家医保政策应该是30%，乡镇卫生院必须要花钱少，那个老百姓在乡镇卫生院看病报销的比例也大，但是现在医保对乡镇卫生院只占17%点多，20%不到
		医保控费限制	很多医保政策都限制我们来做。我们住院费用也有限定，中心卫生院2 300元，普通卫生院1 700元，他一个病人他住这一次院，人均只能这么多钱。超过了就不支付
		缺乏多部门协调	我们要通过政府部门来协调药监、医保一起
a9	信息孤岛	信息系统相互独立	我们现在每个中心，这个系统可能有5个，相互之间都是独立的

序号	范畴	初始概念	代表性语句
a1	人员现状制约	编制数量较少	编制一直以来是医改的时候，2009年定的，以后就从来没有改变，没有编制，留不住人才
		绩效考核制度打击积极性	绩效很少，有总量限定的，说那个绩效托底不限高。这种东西没有收支结余就没有增量工资
		人才留不住	招来的人员很难留住，基层流动性很大
		人员职称结构失衡	人才素质低，都是中专，考个证的都走了，偏远的乡镇卫生院执业助理都没有一两个的
		成为上级医院人才培训基地	基本上乡镇卫生院就是一个县级医院或者二甲医院的人才培训基地，送去培养的培养回来就都走了
		一人兼多岗	我们现在是一个人兼好几个岗位
		医务人员收入低	受限于卫生院的基本情况，还有收入情况，我们的工资很低
		招聘人员困难	本科生不可能招得到的，都是大专生、中专生，基本上都是只要有证的，执业助理，不管你是中专什么的，还是以前这种卫校毕业的，只要有证，我们都要
		中医专业人才缺乏	中医很有出路。但是，我们就是人才不够全，中医馆只能搞一些特色中医服务，中医药开展不了
		国家订单定向医学生流动性大	国家这个定向规培每年都有补充，人素质是不错的，但服务的时间太短了，流失性太大了
a2	补偿机制不完善	财政补贴滞后	那这两个月财政补贴就不到位了，不及时到位。比如说2020年的钱，到2021年4月份补给你，拖延，制约了下一年的发展，然后下一年的工作无法开展
		药品加成取消后补助少	补偿基本上是到位，但是太少了。定额的，按08、09年基数的15%
		增加医疗服务费较少	是05年的收费标准，乡镇卫生院增加的服务费的项目很少
a3	基本医疗服务项目减少	手术业务停滞	手术基本上做不了，只能清创缝合或者切一下囊肿
		基本医疗服务开展困难	除了公共卫生以外，基本医疗开展非常困难
		妇产业务下跌	五色管理，乡镇卫生院只能顺产，不让剖，那一个产妇来你要签字，如果生的过程中顺不下来半途就要送的，那谁还来，人家直接去县里了，这就断崖式下跌
a4	医疗和公共卫生服务发展不均衡	基本公共卫生服务项目增多	现在相当于20种准备基本公共卫生项目，对我们来说压力非常大
	医疗和公共卫生服务发展不均衡	疫情防控任务重	特别是新冠这个疫情防控压力很大，新冠疫苗接种加入基层，核酸采样
		医疗服务与公共卫生工作衔接繁琐	互联互通困难，效率不高，不利于推进医防融合
a5	基本药物缺乏	药品种类不全	最大的困难是药物品种减少，我们可以用的目录越来越少，很常见的药都把你清掉了，基本上是用不了什么药了
		配送不及时	药品厂家总是拖延，集采系统一直显示配送中
a6	家庭医生签约服务质量较低	居民健康意识差	还是这个民众的意识，有一部分落后，你去给他做，他厌烦，觉得耽误时间
	家庭医生签约服务质量较低	考核指标不合理	以控制率考核，你控制不了，你像高血压，农村老年人他不吃药的，依从性太差，控制不了就每个星期都要随访一次，你就只能围着他一个人转，工作量太大
		签约成本高、回报少	自己任务已经很重了，待遇也不高，都是利用休息时间去的，工作强度大、回报少
		签约"形式化"	我认为现在的家庭医生只有名称、文件啊，各方面团队也有了，但是真正开展家庭医生服务确实比较难
		家庭医生签约服务能力有限	所做的家庭医生签约服务都是公卫基本服务的内容，个性化服务没办法开展
a7	医共体建设缺乏紧密性	政策上流于形式	说实话医共体没有建立起来，只是表面上的一些资料，没有实质
		没有主管机构协调	都没有一个主管机构来帮我们协调，现在只是单方面的，我们乡镇卫生院的给到县级医院，但是他们没有给我们互通
		上级医院人力紧张，难以下沉	而且受限于上级医院本身的人力、物力不足，对我们下面的扶持就很有限，很少能够真正派人到下面去做到一个上班或者说是指导工作
		双向转诊仅上不下	特别是双向转诊，基本上现在我们乡转上去，上面没有转下来
		医共体缺乏紧密性	我感觉比较难一点呢，就是我觉得没有实现利益共享机制，人财物统一这一块没有做到紧密型
		有硬件、无软件	乡镇这一块硬件是上去的，但是这个，现在是软件跟不上。人员太少，也没法派去进修，人员也无法提升
a8	医保政策限制	"挂床"和低标准住院问题	挂床这就是个矛盾，真的没办法，目前真正是一个矛盾，他来乡镇卫生院住院就是图方便，治完了我能够回家喂喂鸡鸭，做点事情。那病情如果更重的话我还会来你这住院么？我就去县级医院了
		一般诊疗费较低	四费合一门诊10块钱一个人，医保政策实施了之后，轻症我不能收，重症没有几个，门诊，我只能收十块钱
		基层医疗卫生机构医保资金占比较低	因为按照国家医保政策应该是30%，乡镇卫生院必须要花钱少，那个老百姓在乡镇卫生院看病报销的比例也大，但是现在医保对乡镇卫生院只占17%点多，20%不到
		医保控费限制	很多医保政策都限制我们来做。我们住院费用也有限定，中心卫生院2 300元，普通卫生院1 700元，他一个病人他住这一次院，人均只能这么多钱。超过了就不支付
		缺乏多部门协调	我们要通过政府部门来协调药监、医保一起
a9	信息孤岛	信息系统相互独立	我们现在每个中心，这个系统可能有5个，相互之间都是独立的

主范畴	范畴	频次（次）	百分比（%）
A1资源配置制约	a1人员现状制约 a2补偿机制不完善	122	48.8
A2三医联动路径阻碍	a3基本医疗服务项目减少 a5基本药物缺乏 a8医保政策限制	35	14.0
A3功能定位偏离	a4医疗和公共卫生服务发展不均衡 a6家庭医生签约服务质量较低	47	18.8
A4医共体建设缺乏紧密性	a7医共体建设缺乏紧密性 a9信息孤岛	46	18.4

主范畴	范畴	频次（次）	百分比（%）
A1资源配置制约	a1人员现状制约 a2补偿机制不完善	122	48.8
A2三医联动路径阻碍	a3基本医疗服务项目减少 a5基本药物缺乏 a8医保政策限制	35	14.0
A3功能定位偏离	a4医疗和公共卫生服务发展不均衡 a6家庭医生签约服务质量较低	47	18.8
A4医共体建设缺乏紧密性	a7医共体建设缺乏紧密性 a9信息孤岛	46	18.4

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