儿童肺炎支原体脑炎的临床特征及预后不良危险因素分析

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0832

摘要/Abstract

摘要： 背景近年儿童肺炎支原体脑炎（MPIE）发病趋势有所增加，临床表现异质性和诊断手段局限性使得临床医生认识不足。目的分析儿童MPIE的临床特征并探讨患儿预后不良的独立危险因素，为降低MPIE神经后遗症的发生率和病死率提供理论依据。方法回顾性分析2020年1月至2022年6月于河北省儿童医院神经内科住院治疗的101例MPIE患儿的临床资料，采用格拉斯哥预后分级（GOS）评估患儿出院时情况，分为预后良好组（73例）和预后不良组（28例）。分析两组MPIE患儿的临床特征，包括一般资料（性别、年龄等）、临床症状及体征、辅助检查结果〔肺炎支原体（MP）、脑脊液、脑电图、影像学及免疫学等相关实验室检查指标〕及治疗情况并进行比较。采用多因素Logistic回归分析探讨儿童MPIE预后不良的独立危险因素。结果 MPIE患儿预后良好率为72.3%（73/101），预后不良率为27.7%（28/101）。患儿多急性起病，学龄期儿童为主，全年散发，冬春季占比较高，最常见的症状是发热，神经系统表现以言语障碍和运动障碍等局灶性损害较多见，部分出现癫痫发作，甚至发展为难治性癫痫持续状态。脑脊液肺炎支原体-聚合酶链式反应阳性率为26.7%（27/101）。脑电图主要表现为背景节律的慢化，而颅脑磁共振成像（MRI）主要表现为受累部位的长T1、长T2信号，两者的异常率分别为68.3%（69/101）和44.6%（45/101）。结合细胞免疫和体液免疫指标以及部分患儿的血或脑脊液可检测到抗N-甲基-D-天冬氨酸受体、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白等免疫性脑炎和脱髓鞘相关抗体。预后良好组与预后不良组患儿精神行为异常、意识障碍、癫痫发作、癫痫持续状态、局灶性神经功能障碍、脑脊液白细胞计数、脑电图异常、颅脑MRI异常、糖皮质激素治疗、丙种球蛋白治疗比较，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，局灶性神经系统功能障碍〔OR=6.292，95%CI（1.188，33.327），P=0.035〕、癫痫持续状态〔OR=18.031，95%CI（1.231，264.082），P=0.031〕、脑电图异常〔OR=7.379，95%CI（1.077，50.548），P=0.042〕、颅脑MRI异常〔OR=5.757，95%CI（1.105，30.003），P=0.038〕和需糖皮质激素治疗〔OR=12.441，95%CI（1.082，143.114），P=0.043〕是儿童MPIE预后不良的独立危险因素。结论局灶性神经系统功能障碍、癫痫持续状态、脑电图异常、颅脑MRI异常和需糖皮质激素治疗可能是儿童MPIE预后不良的独立危险因素，临床医师应高度重视，早期识别以降低儿童MPIE神经后遗症的发生率和病死率。

关键词: 肺炎支原体, 脑炎, 儿童, 预后, 危险因素, 临床特征, Logistic模型, 回顾性研究

Abstract: Background The incidence of Mycoplasma pneumoniae encephalitis (MPIE) in children has increased in recent years, but it is under-recognized by clinicians due to its heterogenous clinical presentations and limited diagnostic tools. Objective To analyze the clinical characteristics of children with MPIE and to explore the independent risk factors for unfavourble prognosis, so as to provide a theoretical basis for reducing the incidence of neurological sequelae and mortality of MPIE in children. Methods The clinical data of 101 children with MPIE who were hospitalized in Department of Neurology, Children's Hospital of Hebei Province from January 2020 to June 2022 were retrospectively analyzed. The Glasgow Outcome Scale (GOS) was used to assess the children's condition at discharge, by which they were divided into favourble prognosis group and unfavourble prognosis group. Clinical characteristics including demographics (age, gender, etc.) , clinical symptoms and signs, as well as auxiliary examination results〔laboratory tests related to Mycoplasma pneumoniae (MP) , cerebrospinal fluid (CSF) , electroencephalogram (EEG) and imaging, and immunological indicators〕and treatment were analyzed, and then compared between the two groups. Multivariate Logistic regression analysis was used to explore the independent risk factors for unfavourble prognosis of MPIE. Results The prevalence of favourble and unfavourble prognosis was 72.3% (73/101) and 27.7% (28/101) , respectively. Most of the children were of school age, and MPIE in them was mainly manifested by occurring sporadically throughout the year but with a relatively high incidence in winter and spring, acute onset, with fever as the most common symptom, lalopathy and dyskinesia and other focal lesions as the common neurological manifestations. Epilepsy was found in some cases, which may even develop into refractory status epilepticus. The prevalence of MP in CSF detected by PCR was 26.7% (27/101) . The EEG mainly showed slowing of background alpha rhythm. Brain MRI mainly showed long T1 and T2 signals in the involved region, and the abnormal rates of both were 68.3% (69/101) and 44.6% (45/101) , respectively. By tests for cellular immunity and humoral immunity, or the blood or CSF test in some children, anti-NMDAR, myelin oligodendrocyte glycoprotein and other immune encephalitis and demyelinating related antibodies could be detected. There were significant differences between favourble and unfavourble prognosis groups in the prevalence of psychobehavioral abnormality, disturbance of consciousness, epileptic seizures, status epilepticus, focal neurological dysfunction, EEG abnormalities, brain MRI abnormalities, hormone therapy and intravenous immunoglobulin therapy, as well as average level of white blood cell count in CSF (P<0.05) . Multivariate Logistic regression analysis showed that focal neurological dysfunction〔OR=6.292, 95%CI (1.188, 33.327) , P=0.035〕, status epilepticus〔OR=18.031, 95%CI (1.231, 264.082) , P=0.031〕, abnormal EEG〔OR=7.379, 95%CI (1.077, 50.548) , P=0.042〕, abnormal brain MRI〔OR=5.757, 95%CI (1.105, 30.003) , P=0.038〕, and requiring hormone therapy〔OR=12.441, 95%CI (1.082, 143.114) , P=0.043〕were independent risk factors for unfavourble prognosis in children with MPIE. Conclusion Focal neurological dysfunction, status epilepticus, abnormal EEG and brain MRI changes and the need for glucocorticoid therapy may be independent risk factors for unfavourble prognosis in children with MPIE, and clinicians should pay high attention to these factors to early identify them, so that the incidence of neurological sequelae and mortality of MPIE could be reduced.

Key words: Mycoplasma pneumoniae, Encephalitis, Child, Prognosis, Risk factors, Clinical features, Logistic models, Retrospective studies

薛婧如,孙素真. 儿童肺炎支原体脑炎的临床特征及预后不良危险因素分析[J]. 中国全科医学, 2023, 26(17): 2125-2131. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0832.
XUE Jingru,SUN Suzhen. Clinical Characteristics and Risk Factors for Unfavourble Prognosis of Mycoplasma Pneumoniae Encephalitis in Children[J]. Chinese General Practice, 2023, 26(17): 2125-2131. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0832.

图/表 7

参考文献 31

[1]	BRITTON P N, DALE R C, BLYTH C C，et al. Causes and clinical features of childhood encephalitis：a multicenter，prospective cohort study[J]. Clin Infect Dis，2020，70(12):2517-2526. DOI：10.1093/cid/ciz685.
[2]	LIN J J, HSIA S H, WU C T，et al. Mycoplasma pneumoniae-related postencephalitic epilepsy in children[J]. Epilepsia，2011，52(11):1979-1985. DOI：10.1111/j.1528-1167.2011.03218.x.
[3]	杨加尉，刘雪雁. 儿童肺炎支原体脑炎研究进展[J]. 国际儿科学杂志，2015，42(1):87-89,93. DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4408.2015.01.026.
[4]	VENKATESAN A, TUNKEL A R, BLOCH K C，et al. Case definitions，diagnostic algorithms，and priorities in encephalitis：consensus statement of the international encephalitis consortium[J]. Clin Infect Dis，2013，57(8):1114-1128. DOI：10.1093/cid/cit458.
[5]	BITNUN A, FORD-JONES E L, PETRIC M，et al. Acute childhood encephalitis and mycoplasma pneumoniae[J]. Clin Infect Dis，2001，32(12):1674-1684. DOI：10.1086/320748.
[6]	MCMILLAN T, WILSON L, PONSFORD J，et al. The Glasgow Outcome Scale - 40 years of application and refinement[J]. Nat Rev Neurol，2016，12(8):477-485. DOI：10.1038/nrneurol.2016.89.
[7]	贺杰，张新萍. 重症肺炎支原体脑炎的临床特点[J]. 中华实用儿科临床杂志，2018，33(12):884-887. DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2018.12.002.
[8]	CHRISTIE L J, HONARMAND S, TALKINGTON D F，et al. Pediatric encephalitis：what is the role of Mycoplasma pneumoniae?[J]. Pediatrics，2007，120(2):305-313. DOI：10.1542/peds.2007-0240.
[9]	梁伟，管世鹤，周强，等. 儿童社区获得性肺炎支原体感染的流行病学分析[J]. 国际检验医学杂志，2018，39(21):2708-2711. DOI：10.3969/j.issn.1673-4130.2018.21.030.
[10]	王亚翠，吴喜蓉，刘芳，等. 2016年至2019年北京住院儿童肺炎支原体感染流行病学特征和耐药性[J]. 中华实用儿科临床杂志，2022，37(14):1082-1085. DOI：10.3760/cma.j.cn101070-20210926-01159.
[11]	国家卫生计生委合理用药专家委员会儿童用药专业组. 中国儿童肺炎支原体感染实验室诊断规范和临床实践专家共识（2019年）[J]. 中华儿科杂志，2020，58(5):366-373. DOI：10.3760/cma.j.cn112140-20200304-00176.
[12]	KAMMER J, ZIESING S, DAVILA L A，et al. Neurological manifestations of mycoplasma pneumoniae infection in hospitalized children and their long-term follow-up[J]. Neuropediatrics，2016，47(5):308-317. DOI：10.1055/s-0036-1584325.
[13]	LIN J J, LIN K L, HSIA S H，et al. Analysis of status epilepticus with mycoplasma pneumoniae encephalitis[J]. Pediatr Neurol，2010，43(1):41-45. DOI：10.1016/j.pediatrneurol.2010.02.017.
[14]	LEE W T, YU T W, CHANG W C，et al. Risk factors for postencephalitic epilepsy in children：a hospital-based study in Taiwan[J]. Eur J Paediatr Neurol，2007，11(5):302-309. DOI：10.1016/j.ejpn.2007.02.011.
[15]	FENG S, CHEN J X, ZHENG P，et al. Status epilepticus associated with Mycoplasma pneumoniae encephalitis in children：good prognosis following early diagnosis and treatment[J]. Chin Med J （Engl），2019，132(12):1494-1496. DOI：10.1097/CM9.0000000000000233.
[16]	DAXBOECK F, BLACKY A, SEIDL R，et al. Diagnosis，treatment，and prognosis of Mycoplasma pneumoniae childhood encephalitis：systematic review of 58 cases[J]. J Child Neurol，2004，19(11):865-871. DOI：10.1177/08830738040190110401.
[17]	郑萍，张建昭，董静静，等. 基于RNA恒温扩增技术诊断的儿童肺炎支原体脑炎临床特征分析[J]. 中国医刊，2020，55(1):72-76. DOI：10.3969/j.issn.1008-1070.2020.01.019.
[18]	MEYER SAUTEUR P M, MOELLER A, RELLY C，et al. Swiss national prospective surveillance of paediatric Mycoplasma pneumoniae-associated encephalitis[J]. Swiss Med Wkly，2016，146:w14222. DOI：10.4414/smw.2016.14222.
[19]	AL-ZAIDY S A, MACGREGOR D, MAHANT S，et al. Neurological complications of PCR-proven M. pneumoniae infections in children：prodromal illness duration may reflect pathogenetic mechanism[J]. Clin Infect Dis，2015，61(7):1092-1098. DOI：10.1093/cid/civ473.
[20]	吴革菲，刘智胜，熊学琴，等. 小儿肺炎支原体脑炎近期预后的预警因素分析[J]. 中华神经医学杂志，2008，7(1):74-77. DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-8925.2008.01.022.
[21]	陈芳，孙素真，杜雅坤，等. 自身免疫性脑炎患儿及肺炎支原体脑炎患儿外周血淋巴细胞免疫、体液免疫表达水平及意义[J]. 中国医师进修杂志，2020，43(10):922-926. DOI：10.3760/cma.j.cn115455-20200429-00553.
[22]	杨香红，李艳莉，罗春玉. 肺炎支原体肺炎患儿免疫功能的变化及其与病情程度和疾病分期的关系[J]. 实用临床医药杂志，2016，20(7):113-116. DOI：10.7619/jcmp.201607033.
[23]	李想，何志义. 病毒性脑炎继发自身免疫性脑炎的研究进展[J]. 中国临床神经科学，2020，28(5):584-589,594.
[24]	BRADSHAW M J, VENKATESAN A. Herpes simplex virus-1 encephalitis in adults：pathophysiology，diagnosis，and management[J]. Neurotherapeutics，2016，13(3):493-508. DOI：10.1007/s13311-016-0433-7.
[25]	BONAGIRI P, PARK D, INGEBRITSEN J，et al. Seropositive anti-MOG antibody-associated acute disseminated encephalomyelitis（ADEM）：a sequelae of Mycoplasma pneumoniae infection[J]. BMJ Case Rep，2020，13(5):e234565. DOI：10.1136/bcr-2020-234565.
[26]	蔡晓唐，俞丹，谢咏梅，等. 儿童抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体脑炎38例临床特征及病原筛查[J]. 中华实用儿科临床杂志，2018，33(5):384-388. DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2018.05.014.
[27]	张涛，许巍. 儿童肺炎支原体脑炎的抗生素合理使用[J]. 中国小儿急救医学，2021，28(1):24-27. DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2021.01.006.
[28]	DABA M, KANG P B, SLADKY J，et al. Intravenous immunoglobulin as a therapeutic option for Mycoplasma pneumoniae encephalitis[J]. J Child Neurol，2019，34(11):687-691. DOI：10.1177/0883073819854854.
[29]	BAMFORD A, CROWE B H, HACOHEN Y，et al. Pediatric herpes simplex virus encephalitis complicated by N-methyl-D-aspartate receptor antibody encephalitis[J]. J Pediatric Infect Dis Soc，2015，4(2):e17-21. DOI：10.1093/jpids/piu054.
[30]	AKKUS A, TORUN E G, YAZICI M U，et al. Severe mycoplasma encephalitis in a child：the corticosteroid treatment[J]. Klin Padiatr，2020，232(4):219-221. DOI：10.1055/a-1138-0744.
[31]	ARKILO D, PIERCE B, RITTER F，et al. Diverse seizure presentation of acute Mycoplasma pneumoniae encephalitis resolving with immunotherapy[J]. J Child Neurol，2014，29(4):564-566. DOI：10.1177/0883073813480242.

组别	例数	性别〔n（%）〕		年龄〔n（%）〕			发病季节〔n（%）〕		起病形式〔n（%）〕		发热〔n（%）〕	呼吸道症状〔n（%）〕	精神行为异常〔n（%）〕
组别	例数	男	女	≤3岁	4~6岁	≥7岁	冬春季	夏秋季	急性	亚急性	发热〔n（%）〕	呼吸道症状〔n（%）〕	精神行为异常〔n（%）〕
预后良好组	73	42（57.5）	31（42.5）	11（15.1）	26（35.6）	36（49.3）	44（60.3）	29（39.7）	58（79.5）	15（20.5）	63（86.3）	39（53.4）	11（15.1）
预后不良组	28	16（57.1）	12（42.9）	8（28.6）	8（28.6）	12（42.8）	16（57.1）	12（42.9）	18（64.3）	10（35.7）	22（76.8）	19（67.9）	16（57.1）
检验统计量值		0.001		2.437			0.082		2.499		0.420	1.724	18.291
P值		0.972		0.296			0.774		0.114		0.517	0.189	<0.001
组别	意识障碍〔n（%）〕	局灶性神经功能障碍〔n（%）〕	癫痫发作〔n（%）〕	癫痫持续状态〔n（%）〕	肌力及肌张力异常〔n（%）〕	病理征阳性〔n（%）〕	脑膜刺激征阳性〔n（%）〕	血清MP-IgM抗体阳性〔n（%）〕	MP抗体滴度〔n（%）〕		脑脊液WBC 〔M（P₂₅，P₇₅），×10⁶/L〕
组别	意识障碍〔n（%）〕	局灶性神经功能障碍〔n（%）〕	癫痫发作〔n（%）〕	癫痫持续状态〔n（%）〕	肌力及肌张力异常〔n（%）〕	病理征阳性〔n（%）〕	脑膜刺激征阳性〔n（%）〕	血清MP-IgM抗体阳性〔n（%）〕	≥1∶160	≤1∶80	脑脊液WBC 〔M（P₂₅，P₇₅），×10⁶/L〕
预后良好组	17（23.3）	16（21.9）	18（24.7）	5（6.8）	8（11.0）	6（8.2）	0	55（75.3）	54（74.0）	19（26.0）	31.00（4.00，105.00）
预后不良组	18（64.3）	23（82.1）	14（50.0）	10（35.7）	13（46.4）	12（42.9）	2（7.1）	23（82.1）	21（75.0）	7（25.0）	11.00（3.00，29.25）
检验统计量值	15.022	30.967	6.005	11.149	15.460	14.298	—	0.532	0.011		-1.971^b
P值	<0.001	<0.001	0.014	0.001	<0.001	<0.001	0.075	0.466	0.916		0.049
组别	脑脊液单核细胞计数〔M（P₂₅，P₇₅），×10⁶/L〕	脑脊液蛋白含量〔M（P₂₅，P₇₅），g/L〕	脑脊液糖含量（±s，mmol/L）	脑脊液乳酸含量〔M（P₂₅，P₇₅），mmol/L〕	脑脊液MP-PCR阳性〔n（%）〕	脑电图异常〔n（%）〕	颅脑MRI异常〔n（%）〕	抗病毒治疗〔n（%）〕	糖皮质激素治疗〔n（%）〕	丙种球蛋白治疗〔n（%）〕
预后良好组	24.00（2.50，76.00）	0.24（0.18，0.34）	3.43±0.61	1.53（1.36，1.80）	19（26.0）	43（58.9）	24（32.9）	63（86.3）	16（21.9）	23（31.5）
预后不良组	6.50（2.25，22.50）	0.24（0.16，0.53）	3.67±0.75	1.64（1.36，2.08）	8（28.6）	26（92.9）	21（75.0）	22（78.6）	22（78.6）	21（75.0）
检验统计量值	-1.686^b	-0.456^b	1.683^a	-0.922^b	0.067	10.799	14.536	0.420	27.678	15.571
P值	0.092	0.649	0.095	0.357	0.796	0.001	<0.001	0.517	<0.001	<0.001

组别	例数	性别〔n（%）〕		年龄〔n（%）〕			发病季节〔n（%）〕		起病形式〔n（%）〕		发热〔n（%）〕	呼吸道症状〔n（%）〕	精神行为异常〔n（%）〕
组别	例数	男	女	≤3岁	4~6岁	≥7岁	冬春季	夏秋季	急性	亚急性	发热〔n（%）〕	呼吸道症状〔n（%）〕	精神行为异常〔n（%）〕
预后良好组	73	42（57.5）	31（42.5）	11（15.1）	26（35.6）	36（49.3）	44（60.3）	29（39.7）	58（79.5）	15（20.5）	63（86.3）	39（53.4）	11（15.1）
预后不良组	28	16（57.1）	12（42.9）	8（28.6）	8（28.6）	12（42.8）	16（57.1）	12（42.9）	18（64.3）	10（35.7）	22（76.8）	19（67.9）	16（57.1）
检验统计量值		0.001		2.437			0.082		2.499		0.420	1.724	18.291
P值		0.972		0.296			0.774		0.114		0.517	0.189	<0.001
组别	意识障碍〔n（%）〕	局灶性神经功能障碍〔n（%）〕	癫痫发作〔n（%）〕	癫痫持续状态〔n（%）〕	肌力及肌张力异常〔n（%）〕	病理征阳性〔n（%）〕	脑膜刺激征阳性〔n（%）〕	血清MP-IgM抗体阳性〔n（%）〕	MP抗体滴度〔n（%）〕		脑脊液WBC 〔M（P₂₅，P₇₅），×10⁶/L〕
组别	意识障碍〔n（%）〕	局灶性神经功能障碍〔n（%）〕	癫痫发作〔n（%）〕	癫痫持续状态〔n（%）〕	肌力及肌张力异常〔n（%）〕	病理征阳性〔n（%）〕	脑膜刺激征阳性〔n（%）〕	血清MP-IgM抗体阳性〔n（%）〕	≥1∶160	≤1∶80	脑脊液WBC 〔M（P₂₅，P₇₅），×10⁶/L〕
预后良好组	17（23.3）	16（21.9）	18（24.7）	5（6.8）	8（11.0）	6（8.2）	0	55（75.3）	54（74.0）	19（26.0）	31.00（4.00，105.00）
预后不良组	18（64.3）	23（82.1）	14（50.0）	10（35.7）	13（46.4）	12（42.9）	2（7.1）	23（82.1）	21（75.0）	7（25.0）	11.00（3.00，29.25）
检验统计量值	15.022	30.967	6.005	11.149	15.460	14.298	—	0.532	0.011		-1.971^b
P值	<0.001	<0.001	0.014	0.001	<0.001	<0.001	0.075	0.466	0.916		0.049
组别	脑脊液单核细胞计数〔M（P₂₅，P₇₅），×10⁶/L〕	脑脊液蛋白含量〔M（P₂₅，P₇₅），g/L〕	脑脊液糖含量（±s，mmol/L）	脑脊液乳酸含量〔M（P₂₅，P₇₅），mmol/L〕	脑脊液MP-PCR阳性〔n（%）〕	脑电图异常〔n（%）〕	颅脑MRI异常〔n（%）〕	抗病毒治疗〔n（%）〕	糖皮质激素治疗〔n（%）〕	丙种球蛋白治疗〔n（%）〕
预后良好组	24.00（2.50，76.00）	0.24（0.18，0.34）	3.43±0.61	1.53（1.36，1.80）	19（26.0）	43（58.9）	24（32.9）	63（86.3）	16（21.9）	23（31.5）
预后不良组	6.50（2.25，22.50）	0.24（0.16，0.53）	3.67±0.75	1.64（1.36，2.08）	8（28.6）	26（92.9）	21（75.0）	22（78.6）	22（78.6）	21（75.0）
检验统计量值	-1.686^b	-0.456^b	1.683^a	-0.922^b	0.067	10.799	14.536	0.420	27.678	15.571
P值	0.092	0.649	0.095	0.357	0.796	0.001	<0.001	0.517	<0.001	<0.001

组别	例数	总T淋巴细胞	CD₄⁺T淋巴细胞	CD₈⁺T淋巴细胞	CD₄/CD₈
预后良好组	51	66.77±11.28	33.80±8.82	26.34±11.89	1.49±0.61
预后不良组	22	63.18±11.86	32.53±8.58	23.87±8.56	1.50±0.55
t值		-1.229	-0.567	-0.878	0.051
P值		0.223	0.572	0.383	0.959

组别	例数	总T淋巴细胞	CD₄⁺T淋巴细胞	CD₈⁺T淋巴细胞	CD₄/CD₈
预后良好组	51	66.77±11.28	33.80±8.82	26.34±11.89	1.49±0.61
预后不良组	22	63.18±11.86	32.53±8.58	23.87±8.56	1.50±0.55
t值		-1.229	-0.567	-0.878	0.051
P值		0.223	0.572	0.383	0.959

组别	例数	IgA	IgM	IgG
预后良好组	67	1.30±0.56	1.34±0.42	11.37±4.57
预后不良组	27	1.35±0.84	1.26±0.49	11.26±5.30
t值		0.287	0.851	-0.104
P值		0.775	0.397	0.918