绝经后骨质疏松症患者运动干预的最佳证据总结

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0676

摘要/Abstract

摘要： 背景运动为防治绝经后骨质疏松症经济有效的干预措施之一，但目前其相关证据内容广泛且分散，临床尚无规范、全面的运动指导方案。目的检索、评价并总结绝经后骨质疏松症患者运动干预的最佳证据。方法系统检索BMJ Best Practice、Up To Date临床顾问、DynaMed，英国国家临床医学研究所指南网、国际指南网、苏格兰学院间指南网、美国指南网，加拿大安大略注册护士协会、国际骨质疏松症基金会、英国皇家骨质疏松协会、美国骨质疏松症基金会、澳大利亚皇家全科医师学院、美国妇产科医师学会、加拿大妇产科医师协会、医脉通、澳大利亚乔安娜循证研究所网站，Cochrane Library、CINAHL、Web of Science、PubMed、Embase、中国知网、中国生物医学文献服务系统中关于绝经后骨质疏松症运动干预的临床实践指南、临床决策、证据总结、专家共识、系统评价。检索时限为建库至2022年1月。采用临床指南研究与评价系统（AGREE Ⅱ）对指南进行质量评价，采用证据总结评价工作表（CASE）对临床决策进行质量评价，采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识的真实性评价工具（2016版）对专家共识进行质量评价，采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心系统评价方法学质量评价工具（2016版）对系统评价进行质量评价。结果共纳入18篇文献，其中指南7篇、临床决策2篇、专家共识4篇、系统评价5篇，从运动前评估、运动类型、运动强度和时间、健康教育及注意事项5个方面提取了22条证据。结论本文从运动前评估、运动类型、运动强度和时间、健康教育及注意事项5个方面提取了绝经后骨质疏松症患者运动干预的最佳证据，医护人员可参考最佳证据为绝经后骨质疏松症患者提供合理的运动指导方案，减少其跌倒和骨折发生率以提高生活质量。

关键词: 骨质疏松，绝经后, 运动疗法, 循证医学, 临床决策, 指南, 系统评价, 证据总结, 最佳证据

Abstract:

Background

Exercise is one of inexpensive and effective interventions for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis, but relevant pieces of evidence are wide-ranging and fragmented, and there is no standardized and comprehensive exercise guidance program on clinic.

Objective

To screen and assess the evidence of exercise interventions for postmenopausal osteoporosis, then summarize the best pieces.

Methods

We systematically searched clinical practice guidelines, clinical decisions, evidence summaries, expert consensuses and systematic reviews regarding exercise interventions for postmenopausal osteoporosis in databases of BMJ Best Practice, Up To Date, DynaMed, National Institute for Health and Care Excellence, Guidelines International Network, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, National Guideline Clearinghouse, webs of Registered Nurses' Association of Ontario, International Osteoporosis Foundation, Royal Osteoporosis Society, National Osteoporosis Foundation, Royal Australian College of General Practitioners, American College of Obstetricians and Gynecologists, Society of Obstetrics and Gynaecologists of Canada, Medlive, JBI, Cochrane Library, CINAHL, Web of Science, PubMed, Embase, CNKI and SinoMed from inception to January 2022. All relevant evidence was summarized and extracted according to the theme. Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREEⅡ) was used to evaluate the quality of the guidelines, Critical Appraisal for Summaries of Evidence (CASE) was used to evaluate the quality of clinical decisions, the authenticity assessment tool of the expert consensus of the JBI Evidence-Based Health Care Center in Australia (2016 edition) was used to evaluate the quality of expert consensuses, the Australian JBI Evidence-based Health Care Centre System Evaluation Methodology Quality Evaluation Tool (2016 edition) was used to evaluate the quality of the systematic reviews.

Results

A total of 18 studies were included, including seven guidelines, two clinical decisions, four expert consensuses and five systematic reviews. Twenty-two pieces of evidence were extracted, involving five aspects: pre-exercise assessment, exercise type, exercise intensity and time, health education and precautions.

Conclusion

This paper extracts the best evidence of exercise intervention for postmenopausal osteoporosis patients from five aspects: pre-exercise assessment, exercise type, exercise intensity and time, health education and precautions. To reduce the risks of falls and fractures and improve quality of life in postmenopausal women with osteoporosis, it is suggested to provide these women with rational exercise guidance developed based on the best evidence.

Key words: Osteoporosis, postmenopausal, Exercise therapy, Evidence-based medicine, Clinical decision-making, Guidebook, Systematic reviews, Evidence summary, Best evidence

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图/表 4

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纳入文献	各领域标准化百分比（%）						≥60%的领域数（个）	≥30%的领域数（个）	推荐级别
纳入文献	范围和目的	参与人员	制订的严谨性	呈现的清晰性	应用性	编写的独立性	≥60%的领域数（个）	≥30%的领域数（个）	推荐级别
CAMACHO^[1]	100.00	94.44	87.50	100.00	61.11	75.00	6	6	A
Osteoporosis Australia^[16]	100.00	70.37	94.44	94.44	73.61	22.22	5	6	B
SIGN^[17]	100.00	81.48	85.42	100.00	81.94	88.89	6	6	A
ACOG^[18]	88.89	37.04	65.97	70.37	16.67	66.67	4	5	B
中国康复医学会^[19,20]	100.00	100.00	97.22	90.74	87.50	100.00	6	6	A
TARANTINO^[21]	90.74	66.67	65.28	79.63	62.50	41.67	5	6	B
SANCHEZ-RODRIGUEZ^[22]	100.00	61.11	90.97	100.00	63.89	100.00	6	6	A

纳入文献	各领域标准化百分比（%）						≥60%的领域数（个）	≥30%的领域数（个）	推荐级别
纳入文献	范围和目的	参与人员	制订的严谨性	呈现的清晰性	应用性	编写的独立性	≥60%的领域数（个）	≥30%的领域数（个）	推荐级别
CAMACHO^[1]	100.00	94.44	87.50	100.00	61.11	75.00	6	6	A
Osteoporosis Australia^[16]	100.00	70.37	94.44	94.44	73.61	22.22	5	6	B
SIGN^[17]	100.00	81.48	85.42	100.00	81.94	88.89	6	6	A
ACOG^[18]	88.89	37.04	65.97	70.37	16.67	66.67	4	5	B
中国康复医学会^[19,20]	100.00	100.00	97.22	90.74	87.50	100.00	6	6	A
TARANTINO^[21]	90.74	66.67	65.28	79.63	62.50	41.67	5	6	B
SANCHEZ-RODRIGUEZ^[22]	100.00	61.11	90.97	100.00	63.89	100.00	6	6	A

主题	证据描述	证据等级
运动前评估	1.建议运动前应评估患者合并症、用药史、是否存在骨折跌倒风险因素^[25,27]	5b
	2.建议评估患者身体活动的障碍和促进因素，包括当前活动水平、自我效能、疼痛程度、经济水平、个人目标和患者偏好，以促进长期依从性^[24,25,27]	2c
运动类型	3.建议采用以抗阻运动为主并结合其他类型的多样化运动方案，包括负重运动、冲击训练、有氧运动和平衡训练等^{[1,16,17,18,21,22]}	1a
	4.建议进行渐进性抗阻运动以缓解股骨颈骨密度下降，如高抬腿、推举杠铃、深蹲、拉弹力带、膝关节伸展、髋外展或屈曲和俯卧背部伸展等^[17,26,33]	1a
	5.抗阻运动联合冲击运动（带负重背心进行跳跃、踏步、跳绳等）是维持和提高PMOP患者股骨颈和腰椎骨密度的最佳选择^[17,18,29]	1a
	6.静态负重如单腿站立，可缓解PMOP患者髋部骨密度的下降，动态负重如全身振动训练（WBV）可作为改善PMOP患者腰椎骨密度、运动能力和相关功能参数的治疗手段^{[17,19,20,31]}	1a
	7.负重有氧运动对骨密度和增强肌力有益，如步行、打太极、慢跑、网球、排球、爬楼梯、跳舞等，非负重有氧运动如游泳、骑自行车等对骨骼健康无益^[16]	3b
	8.平衡训练可以减少PMOP患者跌倒的频率，如太极、跳舞、踏步走直线、顶书平衡走、从坐姿到站立的练习等^[23,26]	1c
	9.推荐PMOP患者进行中国传统运动如八段锦、五禽戏和太极拳，或与常规运动联合使用，有助于改善患者骨密度，减轻疼痛症状，提高平衡能力，降低跌倒风险^[19,20]	1a
运动强度和时间	10.建议每周进行中高强度的渐进性抗阻运动，负荷量在65%~85% 1 RM的水平中逐渐增加，训练2~3组/次、重复8~12次/组^[27,30,33]	1b
	12.建议进行抗阻运动联合冲击运动30~60 min/次，3次/周，至少持续10个月^[29,32]	1a
	11.建议终生进行定期负重有氧锻炼，如步行30 min/次，包括5~10 min的肢体伸展等运动后缓和放松，或每天30 min/d打太极、跳交际舞等中高强度平衡训练，3~4次/周^[1,27]	1a
健康教育	13.建议绝经后女性尽早开始并坚持长期运动锻炼^[29]	1a
	14.运动前先进行热身训练，如充分伸展和步行^[28]	1c
	15.建议鼓励PMOP患者定期、渐进地进行有规律的运动^[16,21]	1b
	16.建议以前久坐不动、不熟悉抗阻运动或骨折风险高的患者从较低强度训练开始，逐渐增加^[25]	5b
	17.建议提供安全运动的培训教育，包括运动姿势、运动范围和举重方式等^[19,20]	1a
注意事项	18.绝经前女性过度运动可能会导致体质量减轻和闭经，从而导致骨质疏松症^[24]	1c
	19.对于晚期PMOP患者，建议进行预防跌倒和物理治疗的多组分团体或家庭锻炼计划^[22]	5b
	20.脊椎骨质疏松或脊椎后凸的患者在日常活动中应避免躯干屈曲和扭转（尤其在弯腰举物、划船、瑜伽、普拉提、保龄球和仰卧起坐等活动中）^[1,25,27,28]	5b
	21.高骨折风险的患者，尤其是有脊椎骨质疏松、平衡不良或骨关节炎的患者，禁止进行需要快速、扭转或突然动作的高冲击活动（网球运动、打高尔夫球、跳跃等），用快走、爬楼梯或坐姿举重等低中强度运动替代^[16,25,27]	5b
	22.如果运动后肌肉酸痛症状超过2 d，建议停止运动，疼痛缓解后可恢复运动，需降低之前的运动强度^[28]	5b

主题	证据描述	证据等级
运动前评估	1.建议运动前应评估患者合并症、用药史、是否存在骨折跌倒风险因素^[25,27]	5b
	2.建议评估患者身体活动的障碍和促进因素，包括当前活动水平、自我效能、疼痛程度、经济水平、个人目标和患者偏好，以促进长期依从性^[24,25,27]	2c
运动类型	3.建议采用以抗阻运动为主并结合其他类型的多样化运动方案，包括负重运动、冲击训练、有氧运动和平衡训练等^{[1,16,17,18,21,22]}	1a
	4.建议进行渐进性抗阻运动以缓解股骨颈骨密度下降，如高抬腿、推举杠铃、深蹲、拉弹力带、膝关节伸展、髋外展或屈曲和俯卧背部伸展等^[17,26,33]	1a
	5.抗阻运动联合冲击运动（带负重背心进行跳跃、踏步、跳绳等）是维持和提高PMOP患者股骨颈和腰椎骨密度的最佳选择^[17,18,29]	1a
	6.静态负重如单腿站立，可缓解PMOP患者髋部骨密度的下降，动态负重如全身振动训练（WBV）可作为改善PMOP患者腰椎骨密度、运动能力和相关功能参数的治疗手段^{[17,19,20,31]}	1a
	7.负重有氧运动对骨密度和增强肌力有益，如步行、打太极、慢跑、网球、排球、爬楼梯、跳舞等，非负重有氧运动如游泳、骑自行车等对骨骼健康无益^[16]	3b
	8.平衡训练可以减少PMOP患者跌倒的频率，如太极、跳舞、踏步走直线、顶书平衡走、从坐姿到站立的练习等^[23,26]	1c
	9.推荐PMOP患者进行中国传统运动如八段锦、五禽戏和太极拳，或与常规运动联合使用，有助于改善患者骨密度，减轻疼痛症状，提高平衡能力，降低跌倒风险^[19,20]	1a
运动强度和时间	10.建议每周进行中高强度的渐进性抗阻运动，负荷量在65%~85% 1 RM的水平中逐渐增加，训练2~3组/次、重复8~12次/组^[27,30,33]	1b
	12.建议进行抗阻运动联合冲击运动30~60 min/次，3次/周，至少持续10个月^[29,32]	1a
	11.建议终生进行定期负重有氧锻炼，如步行30 min/次，包括5~10 min的肢体伸展等运动后缓和放松，或每天30 min/d打太极、跳交际舞等中高强度平衡训练，3~4次/周^[1,27]	1a
健康教育	13.建议绝经后女性尽早开始并坚持长期运动锻炼^[29]	1a
	14.运动前先进行热身训练，如充分伸展和步行^[28]	1c
	15.建议鼓励PMOP患者定期、渐进地进行有规律的运动^[16,21]	1b
	16.建议以前久坐不动、不熟悉抗阻运动或骨折风险高的患者从较低强度训练开始，逐渐增加^[25]	5b
	17.建议提供安全运动的培训教育，包括运动姿势、运动范围和举重方式等^[19,20]	1a
注意事项	18.绝经前女性过度运动可能会导致体质量减轻和闭经，从而导致骨质疏松症^[24]	1c
	19.对于晚期PMOP患者，建议进行预防跌倒和物理治疗的多组分团体或家庭锻炼计划^[22]	5b
	20.脊椎骨质疏松或脊椎后凸的患者在日常活动中应避免躯干屈曲和扭转（尤其在弯腰举物、划船、瑜伽、普拉提、保龄球和仰卧起坐等活动中）^[1,25,27,28]	5b
	21.高骨折风险的患者，尤其是有脊椎骨质疏松、平衡不良或骨关节炎的患者，禁止进行需要快速、扭转或突然动作的高冲击活动（网球运动、打高尔夫球、跳跃等），用快走、爬楼梯或坐姿举重等低中强度运动替代^[16,25,27]	5b
	22.如果运动后肌肉酸痛症状超过2 d，建议停止运动，疼痛缓解后可恢复运动，需降低之前的运动强度^[28]	5b