2022版《全球哮喘管理和预防策略》更新解读

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0554

摘要/Abstract

摘要： 哮喘是影响所有年龄段人群健康的全球问题，1995年"全球哮喘防治创议（Global Initiative for Asthma，GINA）"专家组出版了《全球哮喘管理和预防策略》（GINA报告）。2022年世界防治哮喘日（5月3日），GINA专家组发布了2022版《全球哮喘管理和预防策略》（GINA 2022），其中纳入了有关哮喘的新科学证据。我国哮喘患病率呈逐年增长趋势，且目前我国哮喘总体控制水平尚不理想。本文主要对GINA 2022的更新要点进行解读，探讨新型冠状病毒肺炎（COVID-19）流行期间哮喘的管理问题，并提出GINA 2022对国内哮喘诊治的借鉴意义。

关键词: 哮喘, 全球哮喘管理和预防战略, 哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征, 疾病管理, 诊断, 治疗, COVID-19

Abstract:

Asthma is a serious health problem affecting people of all ages worldwide. To address asthma, the Global Initiative for Asthma Expert Group published the Global Strategy for Asthma Management and Prevention in 1995, and an updated version (GINA 2022) with new evidence being incorporated, on the World Asthma Day, May 3, 2022. Asthma prevalence is increasing but is unsatisfactorily controlled generally in China. We mainly interpreted the update points in the GINA 2022, discussed the management of asthma during the COVID-19 pandemic, and assessed the significance of the GINA 2022 for the diagnosis and treatment of asthma in China.

Key words: Asthma, Global strategy for asthma management and prevention, Asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome, Disease management, Diagnosis, Therapy, COVID-19

常春,孙永昌. 2022版《全球哮喘管理和预防策略》更新解读[J]. 中国全科医学, 2022, 25(35): 4355-4362. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0554.
CHANG Chun,SUN Yongchang. Global Strategy for Asthma Management and Prevention: Interpretation of the Updates in 2022[J]. Chinese General Practice, 2022, 25(35): 4355-4362. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0554.

图/表 6

参考文献 36

[1]	Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention（2022 update）[EB/OL]. [2022-05-25].
[2]	HUANG K W，YANG T，XU J Y，et al. Prevalence，risk factors，and management of asthma in China：a national cross-sectional study[J]. Lancet，2019，394（10196）：407-418. DOI：10.1016/S0140-6736(19)31147-X.
[3]	林江涛，王文巧，周新，等. 我国30个省市城区门诊支气管哮喘患者控制水平的调查结果[J]. 中华结核和呼吸杂志，2017，40（7）：494-498.
[4]	AARON S D，VANDEMHEEN K L，FITZGERALD J M，et al. Reevaluation of diagnosis in adults with physician-diagnosed asthma[J]. JAMA，2017，317（3）：269-279. DOI：10.1001/jama.2016.19627.
[5]	STANFORD R H，SHAH M B，D'SOUZA A O，et al. Short-acting β-agonist use and its ability to predict future asthma-related outcomes[J]. Ann Allergy Asthma Immunol，2012，109（6）：403-407. DOI：10.1016/j.anai.2012.08.014.
[6]	NWARU B I，EKSTROM M，HASVOLD P，et al. Overuse of short-acting β2-agonists in asthma is associated with increased risk of exacerbation and mortality：a nationwide cohort study of the global SABINA programme[J]. Eur Respir J，2020，55（4）：1901872. DOI：10.1183/13993003.01872-2019.
[7]	TATTERSFIELD A E，POSTMA D S，BARNES P J，et al. Exacerbations of asthma：a descriptive study of 425 severe exacerbations. The FACET International Study Group[J]. Am J Respir Crit Care Med，1999，160（2）：594-599. DOI：10.1164/ajrccm.160.2.9811100.
[8]	BOUSQUET J，BOULET L P，PETERS M J，et al. Budesonide/formoterol for maintenance and relief in uncontrolled asthma vs. high-dose salmeterol/fluticasone[J]. Respir Med，2007，101（12）：2437-2446. DOI：10.1016/j.rmed.2007.07.014.
[9]	O'BYRNE P M，FITZGERALD J M，BATEMAN E D，et al. Effect of a single day of increased as-needed budesonide-formoterol use on short-term risk of severe exacerbations in patients with mild asthma：a post-hoc analysis of the SYGMA 1 study[J]. Lancet Respir Med，2021，9（2）：149-158. DOI：10.1016/S2213-2600(20)30416-1.
[10]	DUSSER D，MONTANI D，CHANEZ P，et al. Mild asthma：an expert review on epidemiology，clinical characteristics and treatment recommendations[J]. Allergy，2007，62（6）：591-604. DOI：10.1111/j.1398-9995.2007.01394.x.
[11]	BERGSTROM S E，BOMAN G，ERIKSSON L，et al. Asthma mortality among Swedish children and young adults，a 10-year study[J]. Respir Med，2008，102（9）：1335-1341. DOI：10.1016/j.rmed.2008.03.020.
[12]	CROSSINGHAM I，TURNER S，RAMAKRISHNAN S，et al. Combination fixed-dose beta agonist and steroid inhaler as required for adults or children with mild asthma[J]. Cochrane Database Syst Rev，2021，5（5）：CD013518. DOI：10.1002/14651858.CD013518.pub2.
[13]	FITZGERALD J M，O'BYRNE P M，BATEMAN E D，et al. Safety of as-needed budesonide-formoterol in mild asthma：data from the two phaseⅢ SYGMA studies[J]. Drug Saf，2021，44（4）：467-478. DOI：10.1007/s40264-020-01041-z.
[14]	CORREN J，PARNES J R，WANG L W，et al. Tezepelumab in adults with uncontrolled asthma[J]. N Engl J Med，2017，377（10）：936-946. DOI：10.1056/NEJMoa1704064.
[15]	KENDZERSKA T，SADATSAFAVI M，AARON S D，et al. Concurrent physician-diagnosed asthma and chronic obstructive pulmonary disease：a population study of prevalence，incidence and mortality[J]. PLoS One，2017，12（3）：e0173830. DOI：10.1371/journal.pone.0173830.
[16]	UCHIDA A，SAKAUE K，INOUE H. Epidemiology of asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap （ACO）[J]. Allergol Int，2018，67（2）：165-171. DOI：10.1016/j.alit.2018.02.002.
[17]	KRISHNAN J A，NIBBER A，CHISHOLM A，et al. Prevalence and characteristics of asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap in routine primary care practices[J]. Ann Am Thorac Soc，2019，16（9）：1143-1150. DOI：10.1513/AnnalsATS.201809-607OC.
[18]	BARRECHEGUREN M，PINTO L，MOSTAFAVI-POUR-MANSHADI S M，et al. Identification and definition of asthma-COPD overlap：the CanCOLD study[J]. Respirology，2020，25（8）：836-849. DOI：10.1111/resp.13780.
[19]	ALSHABANAT A，ZAFARI Z，ALBANYAN O，et al. Asthma and COPD overlap syndrome （ACOS）：a systematic review and meta analysis[J]. PLoS One，2015，10（9）：e0136065. DOI：10.1371/journal.pone.0136065.
[20]	GIBSON P G，SIMPSON J L. The overlap syndrome of asthma and COPD：what are its features and how important is it? [J]. Thorax，2009，64（8）：728-735. DOI：10.1136/thx.2008.108027.
[21]	ANDERSEN H，LAMPELA P，NEVANLINNA A，et al. High hospital burden in overlap syndrome of asthma and COPD[J]. Clin Respir J，2013，7（4）：342-346. DOI：10.1111/crj.12013.
[22]	ABRAMSON M J，SCHATTNER R L，SULAIMAN N D，et al. Accuracy of asthma and COPD diagnosis in Australian general practice：a mixed methods study[J]. Prim Care Respir J，2012，21（2）：167-173. DOI：10.4104/pcrj.2011.00103.
[23]	MANNINO D M，GAGNON R C，PETTY T L，et al. Obstructive lung disease and low lung function in adults in the United States：data from the National Health and Nutrition Examination Survey，1988-1994[J]. Arch Intern Med，2000，160（11）：1683-1689. DOI：10.1001/archinte.160.11.1683.
[24]	MARSH S E，TRAVERS J，WEATHERALL M，et al. Proportional classifications of COPD phenotypes[J]. Thorax，2008，63（9）：761-767. DOI：10.1136/thx.2007.089193.
[25]	SHIRTCLIFFE P，MARSH S，TRAVERS J，et al. Childhood asthma and GOLD-defined chronic obstructive pulmonary disease[J]. Intern Med J，2012，42（1）：83-88. DOI：10.1111/j.1445-5994.2010.02238.x.
[26]	GUERRA S，SHERRILL D L，KURZIUS-SPENCER M，et al. The course of persistent airflow limitation in subjects with and without asthma[J]. Respir Med，2008，102（10）：1473-1482. DOI：10.1016/j.rmed.2008.04.011.
[27]	SILVA G E，SHERRILL D L，GUERRA S，et al. Asthma as a risk factor for COPD in a longitudinal study[J]. Chest，2004，126（1）：59-65. DOI：10.1378/chest.126.1.59.
[28]	VAN SCHAYCK C P，LEVY M L，CHEN J C，et al. Coordinated diagnostic approach for adult obstructive lung disease in primary care[J]. Prim Care Respir J，2004，13（4）：218-221. DOI：10.1016/j.pcrj.2004.07.001.
[29]	ZEKI A A，SCHIVO M，CHAN A，et al. The asthma-COPD overlap syndrome：a common clinical problem in the elderly[J]. J Allergy （Cairo），2011，2011：861926. DOI：10.1155/2011/861926.
[30]	LOUIE S，ZEKI A A，SCHIVO M，et al. The asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome：pharmacotherapeutic considerations[J]. Expert Rev Clin Pharmacol，2013，6（2）：197-219. DOI：10.1586/ecp.13.2.
[31]	GERSHON A S，CAMPITELLI M A，CROXFORD R，et al. Combination long-acting β-agonists and inhaled corticosteroids compared with long-acting β-agonists alone in older adults with chronic obstructive pulmonary disease[J]. JAMA，2014，312（11）：1114-1121. DOI：10.1001/jama.2014.11432.
[32]	WILLIAMSON E J，WALKER A J，BHASKARAN K，et al. Factors associated with COVID-19-related death using OpenSAFELY[J]. Nature，2020，584（7821）：430-436. DOI：10.1038/s41586-020-2521-4.
[33]	VIRANT F S，RANDOLPH C，NANDA A，et al. Pulmonary procedures during the COVID-19 pandemic：a work group report of the AAAAI asthma diagnosis and treatment （ADT） interest section[J]. J Allergy Clin Immunol Pract，2022，10（6）：1474-1484. DOI：10.1016/j.jaip.2022.02.044.
[34]	DING B，SMALL M. Disease burden of mild asthma in China[J]. Respirology，2018，23（4）：369-377. DOI：10.1111/resp.13189.
[35]	林江涛，王文巧，周新，等. 我国中心城市支气管哮喘患者急性发作征兆及其自我管理水平的调查分析[J]. 中华医学杂志，2017，97（30）：2329-2332.
[36]	中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（2020年版）[J].中华结核和呼吸杂志，2020，43（12）：1023-1048. DOI：10.3760/cma.j.cn112147-20200618-00721.

目前状况	证实哮喘诊断的步骤
哮喘症状和可变的气流受限	哮喘诊断已证实，评估哮喘控制水平和控制治疗方案
有哮喘症状但无可变气流受限	停止BD后〔SABA停药后4 h，ICS-LABA（2次/d）停药后24 h，ICS-LABA（1次/d）停药后36 h〕或症状发作时重复肺功能测定，观察FEV₁和对BD的反应性的变化。如果仍然正常，则考虑其他诊断。如果FEV₁>70%预测值：考虑减少控制治疗，并在2~4周内重新评估，然后考虑支气管激发试验或重复BD反应性试验。如果FEV₁<70%预测值：考虑加强控制治疗3个月，然后重新评估症状和肺功能。如果无反应，恢复既往治疗并将患者转诊至哮喘专科进行诊断和检查
几乎没有哮喘症状，肺功能正常，且无可变气流受限	停止BD后或症状发作时再次重复BD反应性测试如果正常，则考虑其他诊断减少控制治疗后：（1）若出现症状且肺功能下降则确诊为哮喘，加强控制治疗，使之达到之前的最低有效剂量（2）若在最低控制剂量无症状或肺功能改变：考虑停止控制治疗，并密切监测患者至少12个月
持续呼吸困难和持续气流受限	加强控制治疗3个月，然后重新评估症状和肺功能；如果无反应，恢复既往治疗，并将患者转诊至哮喘专科进行诊断和检查，考虑哮喘-慢阻肺重叠

目前状况	证实哮喘诊断的步骤
哮喘症状和可变的气流受限	哮喘诊断已证实，评估哮喘控制水平和控制治疗方案
有哮喘症状但无可变气流受限	停止BD后〔SABA停药后4 h，ICS-LABA（2次/d）停药后24 h，ICS-LABA（1次/d）停药后36 h〕或症状发作时重复肺功能测定，观察FEV₁和对BD的反应性的变化。如果仍然正常，则考虑其他诊断。如果FEV₁>70%预测值：考虑减少控制治疗，并在2~4周内重新评估，然后考虑支气管激发试验或重复BD反应性试验。如果FEV₁<70%预测值：考虑加强控制治疗3个月，然后重新评估症状和肺功能。如果无反应，恢复既往治疗并将患者转诊至哮喘专科进行诊断和检查
几乎没有哮喘症状，肺功能正常，且无可变气流受限	停止BD后或症状发作时再次重复BD反应性测试如果正常，则考虑其他诊断减少控制治疗后：（1）若出现症状且肺功能下降则确诊为哮喘，加强控制治疗，使之达到之前的最低有效剂量（2）若在最低控制剂量无症状或肺功能改变：考虑停止控制治疗，并密切监测患者至少12个月
持续呼吸困难和持续气流受限	加强控制治疗3个月，然后重新评估症状和肺功能；如果无反应，恢复既往治疗，并将患者转诊至哮喘专科进行诊断和检查，考虑哮喘-慢阻肺重叠

步骤	内容
评估	（1）记录患者目前的状态，包括哮喘控制和肺功能。如果患者有哮喘加重的危险因素，在没有密切监督的情况下不要降级治疗（2）选择合适的时间（如：没有呼吸道感染、没有外出度假、没有妊娠等）（3）提供一份书面的哮喘行动计划，以便患者在症状恶化时知道如何识别和应对。如果哮喘恶化，确保患者有足够的药物来恢复之前的剂量
调整	向患者展示如何减少ICS剂量25%~50%，或停止其他在使用的控制药物（如LABA，白三烯受体拮抗剂）。2~4周内安排复查
评估反应	（1）在2~4周内重复评估哮喘控制和肺功能（2）如果在减少治疗后症状加重和可变气流受限得到证实，则哮喘的诊断得到证实。控制药物剂量应恢复到之前的最低有效剂量（3）如果降至低剂量控制治疗后，症状没有恶化且仍然没有证据显示可变气流受限，则考虑停止控制治疗，并在2~3周内重复评估哮喘控制和肺功能，但至少随访12个月

步骤	内容
评估	（1）记录患者目前的状态，包括哮喘控制和肺功能。如果患者有哮喘加重的危险因素，在没有密切监督的情况下不要降级治疗（2）选择合适的时间（如：没有呼吸道感染、没有外出度假、没有妊娠等）（3）提供一份书面的哮喘行动计划，以便患者在症状恶化时知道如何识别和应对。如果哮喘恶化，确保患者有足够的药物来恢复之前的剂量
调整	向患者展示如何减少ICS剂量25%~50%，或停止其他在使用的控制药物（如LABA，白三烯受体拮抗剂）。2~4周内安排复查
评估反应	（1）在2~4周内重复评估哮喘控制和肺功能（2）如果在减少治疗后症状加重和可变气流受限得到证实，则哮喘的诊断得到证实。控制药物剂量应恢复到之前的最低有效剂量（3）如果降至低剂量控制治疗后，症状没有恶化且仍然没有证据显示可变气流受限，则考虑停止控制治疗，并在2~3周内重复评估哮喘控制和肺功能，但至少随访12个月

临床表型—成年人慢性呼吸系统症状（呼吸困难、咳嗽、胸闷、喘息）
高度疑似哮喘如符合以下部分特征按哮喘治疗	兼具哮喘与COPD特征按哮喘治疗	疑似COPD 如符合以下部分特征按COPD治疗
病史 1.症状反复发作加重 -可由大笑、运动、过敏原和季节诱发 -40岁前起病 -可自行缓解，或使用BD后数分钟缓解，或使用ICS后数天数周缓解 2.现诊断哮喘，或幼时诊断哮喘	病史 1.症状间歇或周期性发作 -可在40岁之前或之后起病 2.可能有吸烟史和/或其他毒性气体暴露史，或低出生体质量，或呼吸道疾病如肺结核 3.任何如左列的哮喘特征（如常见的诱因，症状可自行缓解或由BD/ICS治疗后缓解，现诊断或幼时诊断哮喘）	病史 1.持续呼吸困难（绝大多数时间） -40岁后起病 -体力活动受限 -可能原有咳嗽/咳痰史 -使用BD仅有限缓解 2.吸烟史和/或其他毒性气体暴露史，或低出生体质量，或呼吸道疾病如肺结核 3.既往或目前未诊断哮喘
肺功能 1.可变的气流受限 2.或伴持续气流受限	肺功能 1.持续气流受限 2.伴或不伴BD可逆性	肺功能 1.持续气流受限 2.伴或不伴BD可逆性
初始药物治疗（同时治疗共患病与风险因素）
1.ICS治疗是根本，以减少严重急性加重与死亡风险 -按需低剂量ICS-福莫特罗可作为缓解剂 2.不应单用LABA和/或LAMA而无ICS 3.避免长期使用OCS维持治疗	1.ICS治疗是根本，以减少严重急性加重与死亡风险 2.常需增加LABA和/或LAMA 3.按GOLD指南增加COPD治疗 4.不应单用LABA和/或LAMA而无ICS 5.避免长期使用OCS维持治疗	1.按COPD治疗 -初始LAMA和/或LABA -加用ICS：住院，或急性加重≥2次/年，或需要OCS，或血嗜酸性粒细胞≥300/μl的患者 2.避免高剂量ICS，避免OCS维持治疗 3.不推荐含ICS的缓解剂
2~3个月后评估。如诊断不能确定或治疗反应不佳，建议参考专家意见