国外经典慢性病管理模式对我国慢性病管理的启示

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0370

中国全科医学 ›› 2023, Vol. 26 ›› Issue (01): 21-26.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0370

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国外经典慢性病管理模式对我国慢性病管理的启示

朱璇, 陈爱云^*()

511436　广东省广州市，广州医科大学卫生管理学院

收稿日期:2022-05-23 修回日期:2022-06-13 出版日期:2023-01-05 发布日期:2022-09-01
通讯作者: 陈爱云
朱璇，陈爱云.国外经典慢性病管理模式对我国慢性病管理的启示[J].中国全科医学，2023，26（1）：21-26. [www.chinagp.net]
作者贡献：朱璇、陈爱云进行文章的构思与设计、论文修订；朱璇进行文献/资料收集与整理，撰写论文，对文章整体负责。
基金资助:
国家自然科学基金青年项目--家庭医生签约背景下慢性病服务质量及影响机制研究(72004040); 广东省医学科研基金项目--基于慢性病管理模型的基层整合型卫生服务现状及优化策略研究(A2020285)

Enlightenment of Foreign Classical Chronic Disease Management Modes on the Management of Chronic Diseases in China

ZHU Xuan, CHEN Aiyun^*()

School of Health Management, Guangzhou Medical University, Guangzhou 511436, China

Received:2022-05-23 Revised:2022-06-13 Published:2023-01-05 Online:2022-09-01
Contact: CHEN Aiyun
About author:
ZHU X, CHEN A Y. Enlightenment of foreign classical chronic disease management modes on the management of chronic diseases in China [J] . Chinese General Practice, 2023, 26 (1) : 21-26.

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摘要/Abstract

摘要： 随着城镇化加快、生活方式变化及全球人口老龄化，慢性病带来的危害日益严重。慢性病的服务提供是卫生服务系统的难题之一，而慢性病管理模式为其创设了一个新的框架。本文主要介绍慢性病照护模式、慢性病自我管理计划和创新型慢性病照护框架3种国外经典慢性病管理模式，从特点、应用效果、局限性等方面进行比较，发现其核心要素包括多方协同、连续性服务、患者自我管理、循证决策、信息技术支持等。以上经验为我国的慢性病管理工作提供了新思路：建立政府主导、多元协同的管理制度，以家庭医生签约服务为"抓手"提高服务连续性，借力智慧医疗并强化患者赋能等，以期取得更好的慢性病管理效果。

关键词: 慢性病, 疾病管理, 管理模式, 慢性病照护模式, 慢性病自我管理计划, 创新型慢性病照护框架

Abstract:

In China, chronic disease prevalence is increasingly serious with the acceleration of urbanization, changes in lifestyle and the aging of the global population. Service provision for chronic diseases is one of the dilemmas for health service systems, and the chronic disease management model has created a new framework for it. In this paper, we mainly introduced the chronic care model, chronic disease self-management program and innovative care for chronic conditions framework, and compared them in terms of characteristics, application effects, limitations, and found that the core elements included multipronged synergy, continuous services, patient self-management, evidence-based decision making, and information technology support. The above experiences provide new ideas for the management of chronic diseases in our country: to establish a government-led and multi synergistic management system, to improve service continuity by contracting services from family doctors, to borrow wisdom medical treatment and strengthen patient endowment, etc., in the hope of achieving better chronic disease management outcomes.

Key words: Chronic diseases, Disease management, Management model, Chronic care model, Chronic disease self-management program, Innovative care for chronic conditions framework

朱璇,陈爱云. 国外经典慢性病管理模式对我国慢性病管理的启示[J]. 中国全科医学, 2023, 26(01): 21-26. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0370.
ZHU Xuan,CHEN Aiyun. Enlightenment of Foreign Classical Chronic Disease Management Modes on the Management of Chronic Diseases in China[J]. Chinese General Practice, 2023, 26(01): 21-26. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0370.

图/表 3

参考文献 44

[1]	WHO. World Health Statistics[EB/OL]. （2021-05-01）[2022-02-15].
[2]	中华人民共和国国务院. 中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）[EB/OL]. （2020-12-23）[2022-02-15].
[3]	宋晓宇，徐文妹，陈静，等. 慢性非传染性疾病管理模式研究进展[J]. 预防医学，2019，31（9）：901-905. DOI：2096-5087(2019)09-0901-05.
[4]	张秀娟，张义喜，米岚，等. 健康管理专业人才培养需求调查分析[J]. 中国农村卫生事业管理，2018，38（6）：727-731.
[5]	DAVY C，BLEASEL J，LIU H M，et al. Effectiveness of chronic care models：opportunities for improving healthcare practice and health outcomes：a systematic review [J]. BMC Health Serv Res，2015，15：194. DOI：10.1186/s12913-015-0854-8.
[6]	MACARAYAN E K，GAGE A D，DOUBOVA S V，et al. Assessment of quality of primary care with facility surveys：a descriptive analysis in ten low-income and middle-income countries[J]. Lancet Glob Health，2018，6（11）：e1176-1185. DOI：10.1016/S2214-109X(18)30440-6.
[7]	MINKMAN M M，VERMEULEN R P，AHAUS K T，et al. The implementation of integrated care：the empirical validation of the development model for integrated care[J]. BMC Health Serv Res，2011，11：177. DOI：10.1186/1472-6963-11-177.
[8]	HASLBECK J，ZANONI S，HARTUNG U，et al. Introducing the chronic disease self-management program in Switzerland and other German-speaking countries：findings of a cross-border adaptation using a multiple-methods approach[J]. BMC Health Serv Res，2015，15（1）：576. DOI：10.1186/s12913-015-1251-z.
[9]	王荣英，贺振银，赵稳稳，等. 慢性病管理研究进展[J]. 中国全科医学，2016，19（17）：1989-1993. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.17.001.
[10]	BODENHEIMER T，WAGNER E H，GRUMBACH K. Improving primary care for patients with chronic illness：the chronic care model，part 2[J]. JAMA，2002，288（15）：1909. DOI：10.1001/jama.288.15.1909.
[11]	WILSON C，O'MALLEY A S，BOZZOLO C，et al. Patient experiences with chronic care management services and fees：a qualitative study[J]. J Gen Intern Med，2019，34（2）：250-255. DOI：10.1007/s11606-018-4750-x.
[12]	FREI A，SENN O，CHMIEL C，et al. Implementation of the chronic care model in small medical practices improves cardiovascular risk but not glycemic control[J]. Diabetes Care，2014，37（4）：1039-1047. DOI：10.2337/dc13-1429.
[13]	KU G M，KEGELS G. Implementing elements of a context-adapted chronic care model to improve first-line diabetes care：effects on assessment of chronic illness care and glycaemic control among people with diabetes enrolled to the first-line diabetes care（FiLD Care） project in the Northern Philippines[J]. Prim Health Care Res Dev，2015，16（5）：481-491. DOI：10.1017/S1463423614000553.
[14]	ROBERTO B，CAROL M，STEVEN A，et al. Can a chronic care model collaborative reduce heart disease risk in patients with diabetes[J]. J Gen Int Med，2007，22（2）：215-222. DOI：10.1007/s11606-006-0072-5.
[15]	PINSKY M R，DUBRAWSKI A. Gleaning knowledge from data in the intensive care unit[J]. Am J Respir Crit Care Med，2014，190（6）：606-610. DOI：10.1164/rccm.201404-0716CP.
[16]	MILANI R V，BOBER R M，LAVIE C J. The role of technology in chronic disease care[J]. Prog Cardiovasc Dis，2016，58（6）：579-583. DOI：10.1016/j.pcad.2016.01.001.
[17]	马亚楠，郭嘉，胡嘉晋，等. 国外慢性病管理模式研究进展及启示[J]. 中国医科大学学报，2021，50（12）：1134-1137. DOI：10.12007/j.issn.0258-4646.2021.12.015.
[18]	BARR V J，ROBINSON S，MARINLINK B，et al. The expanded chronic care model：an integration of concepts and strategies from population health promotion and the chronic care model[J]. Hosp Q，2003，7（1）：73-82. DOI：10.12927/hcq.2003.16763.
[19]	YEOH E K，WONG M C S，WONG E L Y，et al. Benefits and limitations of implementing chronic care model（CCM） in primary care programs：a systematic review[J]. Int J Cardiol，2018，258：279-288. DOI：10.1016/j.ijcard.2017.11.057.
[20]	LORIG K R，SOBEL D S，STEWART A L，et al. Evidence suggesting that a chronic disease self-management program can improve health status while reducing hospitalization：a randomized trial[J]. Med Care，1999，37（1）：5-14.
[21]	LORIG K R，RITTER P，STEWART A L，et al. Chronic disease self-management program：2-year health status and health care utilization outcomes[J]. Med Care，2001，39（11）：1217-1223.
[22]	李文玲. 慢性病管理模式现状分析[J]. 医学理论与实践，2018，31（22）：3353-3354.
[23]	董昀球. 我国农村慢性病患者生命质量和疾病负担研究[D]. 南京：南京医科大学，2012.
[24]	FARRELL K，WICKS M N，MARTIN J C. Chronic disease self-management improved with enhanced self-efficacy[J]. Clin Nurs Res，2004，13（4）：289-308.
[25]	刘鹏飞，汪涛，王宜芝. 慢性疾病自我管理的研究进展[J]. 中华护理杂志，2006，41（4）：354-356.
[26]	LORIG K. Corrigendum："chronic disease self-management program：insights from the eye of the storm"[J]. Front Public Health，2015，3：153. DOI：10.3389/fpubh.2015.00153.
[27]	BATTERSBY M W，MELANIE H，REED R L，et al. A randomised trial of the flinders program to improve patient self-management competencies in a range of chronic conditions: study rationale and protocol[J]. Australasian Medical Journal，2010，1（3）：198-204. DOI：10.4066/AMJ.2010.250.
[28]	HARVEY P W，PETKOV J N，GARY M，et al. Self-management support and training for patients with chronic and complex conditions improves health-related behaviour and health outcomes[J]. Aust Health Rev，2008，32（2）：330-338. DOI：10.1071/ah080330.
[29]	LORIG K R，HURWICZ M L，SOBEL D，et al. A national dissemination of an evidence-based self-management program：a process evaluation study[J]. Patient Educ Couns，2005，59（1）：69-79. DOI：10.1016/j.pec.2004.10.002.
[30]	BRADY T J，MURPHY L，O'COLMAIN B J，et al. A meta-analysis of health status，health behaviors，and healthcare utilization outcomes of the chronic disease self-management program[J]. Preventing Chronic Disease，2013，10：120112.
[31]	HUDON C，CHOUINARD M C，DIADIOU F，et al. The chronic disease self-management program：the experience of frequent users of health care services and peer leaders[J]. Fam Pract，2016，33（2）：167-171. DOI：10.1093/fampra/cmw007.
[32]	吕剑楠. 典型案例地区慢性病管理分工协作现状研究[D]. 北京：北京协和医学院，2017.
[33]	袁莎莎，王芳，李陈晨，等. 基于ICCC框架的社区卫生服务机构慢性病管理研究[J]. 中国卫生政策研究，2015，8（6）：39-45. DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2015.06.007.
[34]	李陈晨. 基于ICCC框架的社区慢性病防治质量改善机制研究[D]. 北京：北京协和医学院，2015.
[35]	MACARAYAN E K，GAGE A D，DOUBOVA S V，et al. Assessment of quality of primary care with facility surveys：a descriptive analysis in ten low-income and middle-income countries[J]. Lancet Glob Health，2018，6（11）：e1176-1185. DOI：10.1016/S2214-109X(18)30440-6.
[36]	AMEH S，KLIPSTEIN-GROBUSCH K，D'AMBRUOSO L，et al. Quality of integrated chronic disease care in rural South Africa：user and provider perspectives[J]. Health Policy Plan，2017，32（2）：257-266. DOI：10.1093/heapol/czw118.
[37]	李进，张海燕，杨佳. 国内外经典慢性病管理模式对我国农村地区慢性病管理的启示[J].中国全科医学，2022，25（16）：1935-1941. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.327.
[38]	MARY M，EVELINE G，PAUL K，et al. Perceptions on diabetes care provision among health providers in rural Tanzania：a qualitative study[J]. Health policy and planning，2017，32（3）：418-429. DOI：10.1093/heapol/czw143.
[39]	朱晓丽，黄菊，马晓静，等.全科医生激励约束机制的国际经验和启示[J].中国全科医学，2015，18（25）：3001-3005.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.25.001.
[40]	徐玉芝. 实施家庭医生签约制服务对社区慢性病管理的效果观察[J]. 智慧健康，2021，7（13）：32-34.
[41]	徐露. 家庭医生签约服务在社区高血压慢病管理中的应用价值及可行性分析[J]. 中国社区医师，2021，37（15）：176-177. DOI：10.3969/j.issn.1007-614x.2021.15.085.
[42]	娄玉兰. 浅析家庭医生签约服务与慢性病管理有机结合的做法[J]. 中国乡村医药，2020，27（5）：64-66.
[43]	WEI X J，WU H，GE C Y，et al. Impact of an intelligent chronic disease management system on patients with type 2 diabetes mellitus in a Beijing community[J]. BMC Health Serv Res，2018，18（1）：821. DOI：10.1186/s12913-018-3610-z.
[44]	陆阳，陈碧环，陈燕，等. 利用互联网对社区慢性病患者的用药管理效果[J]. 中国药物经济学，2017，12（3）：159-161.DOI：10.12010/j.issn.1673-5846.2017.03.063.

慢性病管理模式	特点	优点	缺点
慢性病照护模式（CCM）	以循证为基础，多方协同管理	六大模块相互协作，优化卫生资源配置；通过整合信息技术提高慢性病管理效率；减轻患者经济负担；完善慢性病管理连续性和协调性	没有六大模块关联性的相关研究，基层慢性病管理建设难度大
慢性病自我管理计划（CDSMP）	以社区为依托；以自我效能理论为基础，强调慢病患者的自主参与和自我管理	可指导慢性病预防工作；对高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等常见慢性病有较好的防控效果；非专业人员经培训后可实施该计划	受患者主观因素影响较大，需要大量资金和专业性人才支持
创新型慢性病照护框架（ICCCF）	贴合发展中国家国情；从宏观、中观、微观3个层面实行慢性病一体化管理	更适用于经济欠发达国家和地区，有助于推进双向转诊和分级诊疗	宏观与微观层面功能较差，缺乏对慢性病的统筹管理

慢性病管理模式	特点	优点	缺点
慢性病照护模式（CCM）	以循证为基础，多方协同管理	六大模块相互协作，优化卫生资源配置；通过整合信息技术提高慢性病管理效率；减轻患者经济负担；完善慢性病管理连续性和协调性	没有六大模块关联性的相关研究，基层慢性病管理建设难度大
慢性病自我管理计划（CDSMP）	以社区为依托；以自我效能理论为基础，强调慢病患者的自主参与和自我管理	可指导慢性病预防工作；对高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等常见慢性病有较好的防控效果；非专业人员经培训后可实施该计划	受患者主观因素影响较大，需要大量资金和专业性人才支持
创新型慢性病照护框架（ICCCF）	贴合发展中国家国情；从宏观、中观、微观3个层面实行慢性病一体化管理	更适用于经济欠发达国家和地区，有助于推进双向转诊和分级诊疗	宏观与微观层面功能较差，缺乏对慢性病的统筹管理

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[1]	金梦龙, 秦晓英, 马力亚·阿米提, 加孜呢·努尔拜, 李建新, 曹杰, 罗思富, 刘成, 张雨晨, 盖敏涛, 李艳鹏, 鲁向锋, 付真彦. 新疆哈萨克族血脂异常、高血压和糖尿病共病现状及影响因素研究[J]. 中国全科医学, 2024, 27(12): 1438-1444.
[2]	刘影, 姜俊丞, 景汇泉. 我国中老年人群慢性病患病率及患病种类区域差异与医疗卫生资源的相关性研究[J]. 中国全科医学, 2024, 27(12): 1452-1459.
[3]	康静, 张赐, 张正义. 三级医院全科医学科中年住院患者慢性病共病分布及影响因素研究[J]. 中国全科医学, 2024, 27(11): 1310-1315.
[4]	田纬, 陶梦梦, 李坤坤, 曹文君, 侯国强. 中国老年多重慢性病患者健康相关生命质量及其影响因素研究[J]. 中国全科医学, 2024, 27(11): 1303-1309.
[5]	徐志杰, 钱熠, 严明, 陆益婷, 赵洋. 基于疾病协同理论的慢性病共病影响因素与管理策略[J]. 中国全科医学, 2024, 27(11): 1288-1295.
[6]	徐莉, 葛晶, 于鹏, 虞莹. 中国老年人慢性病及共病模式变化研究：基于中国健康与养老追踪调查数据[J]. 中国全科医学, 2024, 27(11): 1296-1302.
[7]	余新艳, 苏鹏, 袁晓静, 姜清茹, 杨建云, 赵旭东, 王一凡, 张海澄. 基层老年慢性病患者心血管疾病综合发生风险的影响因素研究[J]. 中国全科医学, 2024, 27(10): 1186-1193.
[8]	牛路瑶, 营心语, 张树琴, 安志新, 季婧雅, 刘跃华, 高月霞. 价值共创视角下糖尿病社区管理模式实践与思考[J]. 中国全科医学, 2024, 27(05): 563-569.
[9]	冯郑文, 陈小垒, 李卉, 朱宸立, 邵爽, 杜娟. 基于德尔菲法初步编制门诊慢性病患者参与用药安全能力自评量表[J]. 中国全科医学, 2024, 27(05): 604-611.
[10]	梁天一, 刘鹏. 慢性病叙事下的中风康复家庭研究——基于河北省T市中医院康复大厅的田野调查[J]. 中国全科医学, 2024, 27(04): 502-508.
[11]	施博文, 马慧敏, 潘言志, 马赫, 杨晨, 熊巨洋. 移动健康技术在慢性病管理中应用进展的文献计量学分析[J]. 中国全科医学, 2024, 27(04): 485-492.
[12]	夏高艳, 刘明, 齐雨欣, 肖培根, 丁小姣, 宁容容, 叶险峰. 中国社区老年人夜间睡眠状况与慢性病共病的关联研究[J]. 中国全科医学, 2024, 27(04): 440-446.
[13]	魏李芳, 张玲, 谭娅, 罗秀. 慢性病共病患者社区卫生服务的选择偏好研究[J]. 中国全科医学, 2024, 27(04): 454-467.
[14]	杨文怡, 王敬鑫, 艾丽梅, 万霞. 基于行政管理数据识别慢性病发病病例背景下确定洗脱期时长最佳策略的系统综述[J]. 中国全科医学, 2024, 27(04): 460-467.
[15]	马春芳, 汤榕, 杨晓花, 李月. 基于健康社会决定因素的宁夏中老年人慢性病共病的影响因素研究[J]. 中国全科医学, 2024, 27(04): 447-453.