成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征无创正压通气治疗管理的最佳证据总结

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0309

中国全科医学 ›› 2022, Vol. 25 ›› Issue (27): 3429-3434.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0309

所属专题：睡眠问题专题研究

成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征无创正压通气治疗管理的最佳证据总结

王秋爽, 安欣, 史新慧, 张丹, 马京华^*()

050200　河北省石家庄市，河北中医学院护理学院

收稿日期:2022-04-22 修回日期:2022-06-02 出版日期:2022-09-20 发布日期:2022-07-14
通讯作者: 马京华
王秋爽，安欣，史新慧，等.成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征无创正压通气治疗管理的最佳证据总结[J].中国全科医学，2022，25（27）：3429-3434. [www.chinagp.net]
作者贡献：王秋爽、马京华提出研究思路及主要研究目标；王秋爽、安欣进行文献检索；王秋爽、安欣、史新慧、张丹进行文献质量评价、证据汇总；王秋爽撰写论文初稿；安欣、史新慧、马京华对研究进行监督；安欣、张丹、马京华对论文进行审查；马京华对文章整体负责，监督管理。
基金资助:
河北省科技厅重点实验室(SZX2021025)

Summary of Best Evidence for the Management of Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Adults with Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome

Qiushuang WANG, Xin AN, Xinhui SHI, Dan ZHANG, Jinghua MA^*()

School of Nursing, Hebei University of Chinese Medicine, Shijiazhuang 050200, China

Received:2022-04-22 Revised:2022-06-02 Published:2022-09-20 Online:2022-07-14
Contact: Jinghua MA
About author:
WANG Q S, AN X, SHI X H, et al. Summary of best evidence for the management of noninvasive positive pressure ventilation in adults with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome [J] . Chinese General Practice, 2022, 25 (27) : 3429-3434.

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摘要/Abstract

摘要： 背景无创正压通气（NPPV）是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）最常用的治疗方式，能够有效改善患者的低通气状况，目前国内NPPV方案选择多样，但尚无管理方案的最佳证据总结。目的检索、评价OSAHS患者正压通气应用与管理相关文献，汇总最佳证据，为临床提供参考。方法计算机检索BMJ Best Practice、Up To Date、苏格兰校际指南网（SIGN）、国际指南协作网（GIN）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、美国国立指南数据库（NGC）、加拿大安大略护理学会（RNAO）、新西兰指南协作组网站（NZGG）、中国指南网、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（JBI）循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、Web of Science、Embase、PubMed、Scopus、万方数据知识服务平台（Wanfang Data）、中国知网（CNKI）、维普网（VIP）、美国睡眠医学学会（AASM）数据库中与OSAHS患者NPPV治疗管理相关的文献，包括指南、专家共识、随机对照试验、证据总结、系统评价及Meta分析，检索时间为建库至2021年12月。采用相应的质量评价标准对纳入的文献进行质量评价，采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）对证据进行描述及汇总，再根据证据的FAME结构（证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性）确定证据的推荐强度。结果共纳入10篇文献，包括指南6篇、专家共识2篇、Meta分析1篇、随机对照试验1篇，从NPPV治疗的适用范围、使用时长、模式选择、压力调节、疗效评估、护理干预、随访、替代治疗8个方面形成27条最佳证据。结论本研究总结了OSAHS患者NPPV治疗管理的最佳证据，包括适用范围、使用时长、模式选择、压力调节、疗效评估、护理干预、随访、替代治疗8个方面，为医护人员实施更规范的NPPV治疗提供循证依据。

关键词: 睡眠呼吸暂停，阻塞性, 无创正压通气, 治疗, 证据总结, 循证医学

Abstract:

Background

Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) is the most common treatment for obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) , which can effectively improve the hypopnea condition. At present, there are various NPPV programs with no summary of the relevant best evidence in China.

Objective

To search and evaluate studies related to NPPV management in OSAHS patients, then summarize the best evidence, to inform clinical practice.

Methods

All evidence (including guideline, expert consensus, randomized controlled trial, evidence summary, systematic evaluation and meta-analysis) on the management of NPPV in patients with OSAHS was retrieved from databases and websites including BMJ Best Practice, Up To Date, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Guidelines International Network, National Institute for Health and Care Excellence, National Guideline Clearinghouse, Registered Nurses' Association of Ontario, New Zealand Guidelines Group, Chinese Guideline Network, the Joanna Briggs Institute Evidence-based Health Care Center, Cochrane Library, Web of Science, Embase, PubMed, Scopus, Wanfang Data, CNKI, VIP and American Academy of Sleep Medicine from inception to December, 2021. The methodological quality of the included literature was evaluated using corresponding quality evaluation criteria. The evidence was described and summarized using JBI levels of evidenceand and JBI grades of recommendation (2014) , then the recommended strength of the evidence is determined according to the FAME scale (feasibility, appropriateness, meaningfulness and effectiveness) .

Results

A total of 10 studies were included, including 6 guidelines, 2 expert consensuses, 1 Meta-analysis and 1 randomized controlled trial. Finally, 27 pieces of best evidence were summarized, involving 8 aspects: scope of application, duration of use, mode selection, pressure regulation, efficacy evaluation, nursing intervention, follow-up and alternative treatment.

Conclusion

We summarized the best evidence involving the above-mentioned 8 aspects for NPPV management in OSAHS patients, providing an evidence-based basis for the implementation of standardized NPPV treatment.

Key words: Sleep apnea, obstructive, Non-invasive positive pressure ventilation, Therapy, Evidence summaries, Evidence-based medicine

王秋爽,安欣,史新慧,等. 成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征无创正压通气治疗管理的最佳证据总结[J]. 中国全科医学, 2022, 25(27): 3429-3434. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0309.
Qiushuang WANG,Xin AN,Xinhui SHI, et al. Summary of Best Evidence for the Management of Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Adults with Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome[J]. Chinese General Practice, 2022, 25(27): 3429-3434. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0309.

图/表 4

参考文献 24

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[19]	PATIL S P，AYAPPA I A，CAPLES S M，et al. Treatment of adult obstructive sleep apnea with positive airway pressure：an American academy of sleep medicine systematic review，meta-analysis，and GRADE assessment[J]. J Clin Sleep Med，2019，15（2）：301-334. DOI：10.5664/jcsm.7638.
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第一作者	各领域标准化百分比（%）						≥60%的领域数（个）	≥30%的领域数（个）	推荐级别（级）
第一作者	范围和目的	参与人员	制订的严谨性	表达的清晰性	适用性	编撰的独立性	≥60%的领域数（个）	≥30%的领域数（个）	推荐级别（级）
KENT ^[7]	91.7	86.1	50.0	86.1	47.9	75.0	4	6	B
NICE^[8]	100.0	63.9	76.0	88.9	85.4	78.5	6	6	A
中国医师协会睡眠医学专业委员会^[9]	77.8	52.8	50.0	94.4	52.1	45.8	2	6	B
中华医学会^[10]	91.7	55.6	35.4	63.9	31.3	41.7	2	6	B
MYSLIWIEC ^[11]	91.7	77.8	62.5	94.4	83.3	79.2	6	6	A
PATIL^[12]	91.7	61.1	56.3	83.3	64.6	54.2	4	6	B

第一作者	各领域标准化百分比（%）						≥60%的领域数（个）	≥30%的领域数（个）	推荐级别（级）
第一作者	范围和目的	参与人员	制订的严谨性	表达的清晰性	适用性	编撰的独立性	≥60%的领域数（个）	≥30%的领域数（个）	推荐级别（级）
KENT ^[7]	91.7	86.1	50.0	86.1	47.9	75.0	4	6	B
NICE^[8]	100.0	63.9	76.0	88.9	85.4	78.5	6	6	A
中国医师协会睡眠医学专业委员会^[9]	77.8	52.8	50.0	94.4	52.1	45.8	2	6	B
中华医学会^[10]	91.7	55.6	35.4	63.9	31.3	41.7	2	6	B
MYSLIWIEC ^[11]	91.7	77.8	62.5	94.4	83.3	79.2	6	6	A
PATIL^[12]	91.7	61.1	56.3	83.3	64.6	54.2	4	6	B

类别	证据内容	证据等级	推荐级别
适用范围	1.适应证：（1）中、重度OSAHS（AHI≥15次/h）；（2）轻度OSAHS（5次/h≤AHI<15次/h）但伴有日间嗜睡、认知障碍或抑郁等明显症状，合并或并发心脑血管疾病、糖尿病等；（3）围术期治疗的OSAHS患者；（4）经过手术或其他治疗后仍存在的OSAHS；（5）OSAHS与COPD重叠综合征^[10，13]	1	A
	2.相对禁忌证：（1）CT或胸部X线发现肺大泡；（2）气胸或纵隔气肿；（3）血压明显降低（<90/60 mm Hg）；（4）急性心肌梗死及血流动力学指标不稳定；（5）脑脊液漏、颅脑创伤或颅内积气；（6）急性鼻窦炎、鼻炎、中耳炎感染未控制；（7）青光眼等^[13]	1	A
使用时长	3.使用时长至少超过4 h/晚，以整个睡眠期间使用为最佳^[8，11]	1	A
通气模式选择	4.CPAP为一线治疗手段，为OSAHS患者的首选治疗方法^[8，10]	1	A
	5.APAP适用于不能耐受CPAP、体位及睡眠时相相关OSAHS、饮酒后OSAHS、体质量增减显著的患者等^[13]	1	A
	6.对于中度或重度OSAHS患者，可将APAP作为固定水平的CPAP的替代方案^[8，12]	5	B
	7.适应证：（1）无备用频率（S模式）：不能耐受CPAP治疗的患者或OSAHS合并CSA、胸廓畸形、COPD等；（2）有备用频率（ST模式）：CSA、胸廓畸形、重度肥胖低通气综合征和睡眠相关低通气疾病等；（3）治疗压力超过15 cm H₂0（1 cm H₂0=0.098 kPa）；（4）合并肥胖低通气综合征^[9，13]	5	B
压力调节	8.压力滴定分为人工压力滴定、分段压力滴定和自动压力滴定^[10]	1	A
	9.人工压力滴定为最常用方式，选用CPAP模式或BPAP模式进行，手动反复调压至合适治疗压力^[10，17]	1	A
	10.满足下列条件时采用分段压力滴定：（1）PSG监测时长≥2 h且AHI≥40次/h；（2）滴定时长>3 h；（3）滴定期间PSG证实CPAP滴定消除或几乎消除睡眠中的呼吸事件，包括在仰卧位时及REM睡眠期^[9]	1	B
	11.理想的治疗压力应满足下列条件：（1）消除不同睡眠期和各种体位的呼吸暂停及低通气事件，达到AHI<5次/h；（2）消除鼾声及气流受限；（3）消除微觉醒，恢复正常睡眠结构；（4）消除低血氧事件，维持夜间SaO₂>90%^[17]	1	A
疗效评估	12.NPPV治疗能有效降低AHI^[13]	1	A
	13.CPAP治疗的有效性根据OSAHS症状、OSAHS的严重程度、AHI指数或ODI指数、坚持治疗情况和远程监测数据进行评估^[8]	5	B
	14.AHI<5次/h为理想治疗效果，但与实际治疗效果存在差距，不能单独作为疗效评估指标^[8]	1	B
护理干预	15.对于NPPV治疗依从性差的高危患者（如创伤后应激障碍、焦虑或失眠患者），在开始治疗前采取教育、行为和支持性干预措施^[12，17]来提高依从性	1	A
	16.成人OSAHS患者在CPAP治疗期间应用eHealth可以改善最初几个月的治疗依从性，使平均夜间使用时间增加约半小时^{[14，16，18]}	1	A
	17.对存在幽闭恐惧倾向的患者进行心理干预或更换为鼻枕等连接方式^[9]	5	B
	18.基于"生物-社会-心理医学模式"采取干预综合策略可提高患者长期依从性^[4]	5	B
	19.对患有因CPAP诱发鼻炎的中重度OSAHS患者在治疗时进行加热湿化^[8]	5	A
随访	20.为患者提供面对面、视频或电话咨询^[8，12]，包括远程监测（基于云技术的应用程序：U-Sleep、ResMed Corp）或电子健康技术向患者进行健康宣教，并对患者的病情进行评估^[14]	5	A
	21.病情得到缓解后，每半年或1年规律随访^[8，14]	5	B
替代治疗	22.舌骨及舌根手术可用于存在舌根平面狭窄的轻中度OSAHS患者^[9]	1	A
	23.单颌手术治疗可用于小颌畸形、上或下颌后缩继发的OSAHS患者^[9]	1	A
	24.推荐术前AHI<30次/h的扁桃体肥大患者行单纯扁桃体切除术^[9]	1	A
	25.对患有OSAHS和肥胖（二级/三级），体质指数≥35 kg/m²且对NPPV不耐受或不接受的成年人，先进行减重治疗^[1]	1	B
	26.对于适当的轻度至中度OSAHS（AHI<30次/h）患者，选择由合格的牙科供应商制作的下颌骨推进设备，作为NPPV治疗的替代方案^[2]	1	A
	27.对于不能耐受或拒绝所有其他推荐治疗的OSAHS患者，提供挽救性治疗^[8，9]如气管切开术	5	B

类别	证据内容	证据等级	推荐级别
适用范围	1.适应证：（1）中、重度OSAHS（AHI≥15次/h）；（2）轻度OSAHS（5次/h≤AHI<15次/h）但伴有日间嗜睡、认知障碍或抑郁等明显症状，合并或并发心脑血管疾病、糖尿病等；（3）围术期治疗的OSAHS患者；（4）经过手术或其他治疗后仍存在的OSAHS；（5）OSAHS与COPD重叠综合征^[10，13]	1	A
	2.相对禁忌证：（1）CT或胸部X线发现肺大泡；（2）气胸或纵隔气肿；（3）血压明显降低（<90/60 mm Hg）；（4）急性心肌梗死及血流动力学指标不稳定；（5）脑脊液漏、颅脑创伤或颅内积气；（6）急性鼻窦炎、鼻炎、中耳炎感染未控制；（7）青光眼等^[13]	1	A
使用时长	3.使用时长至少超过4 h/晚，以整个睡眠期间使用为最佳^[8，11]	1	A
通气模式选择	4.CPAP为一线治疗手段，为OSAHS患者的首选治疗方法^[8，10]	1	A
	5.APAP适用于不能耐受CPAP、体位及睡眠时相相关OSAHS、饮酒后OSAHS、体质量增减显著的患者等^[13]	1	A
	6.对于中度或重度OSAHS患者，可将APAP作为固定水平的CPAP的替代方案^[8，12]	5	B
	7.适应证：（1）无备用频率（S模式）：不能耐受CPAP治疗的患者或OSAHS合并CSA、胸廓畸形、COPD等；（2）有备用频率（ST模式）：CSA、胸廓畸形、重度肥胖低通气综合征和睡眠相关低通气疾病等；（3）治疗压力超过15 cm H₂0（1 cm H₂0=0.098 kPa）；（4）合并肥胖低通气综合征^[9，13]	5	B
压力调节	8.压力滴定分为人工压力滴定、分段压力滴定和自动压力滴定^[10]	1	A
	9.人工压力滴定为最常用方式，选用CPAP模式或BPAP模式进行，手动反复调压至合适治疗压力^[10，17]	1	A
	10.满足下列条件时采用分段压力滴定：（1）PSG监测时长≥2 h且AHI≥40次/h；（2）滴定时长>3 h；（3）滴定期间PSG证实CPAP滴定消除或几乎消除睡眠中的呼吸事件，包括在仰卧位时及REM睡眠期^[9]	1	B
	11.理想的治疗压力应满足下列条件：（1）消除不同睡眠期和各种体位的呼吸暂停及低通气事件，达到AHI<5次/h；（2）消除鼾声及气流受限；（3）消除微觉醒，恢复正常睡眠结构；（4）消除低血氧事件，维持夜间SaO₂>90%^[17]	1	A
疗效评估	12.NPPV治疗能有效降低AHI^[13]	1	A
	13.CPAP治疗的有效性根据OSAHS症状、OSAHS的严重程度、AHI指数或ODI指数、坚持治疗情况和远程监测数据进行评估^[8]	5	B
	14.AHI<5次/h为理想治疗效果，但与实际治疗效果存在差距，不能单独作为疗效评估指标^[8]	1	B
护理干预	15.对于NPPV治疗依从性差的高危患者（如创伤后应激障碍、焦虑或失眠患者），在开始治疗前采取教育、行为和支持性干预措施^[12，17]来提高依从性	1	A
	16.成人OSAHS患者在CPAP治疗期间应用eHealth可以改善最初几个月的治疗依从性，使平均夜间使用时间增加约半小时^{[14，16，18]}	1	A
	17.对存在幽闭恐惧倾向的患者进行心理干预或更换为鼻枕等连接方式^[9]	5	B
	18.基于"生物-社会-心理医学模式"采取干预综合策略可提高患者长期依从性^[4]	5	B
	19.对患有因CPAP诱发鼻炎的中重度OSAHS患者在治疗时进行加热湿化^[8]	5	A
随访	20.为患者提供面对面、视频或电话咨询^[8，12]，包括远程监测（基于云技术的应用程序：U-Sleep、ResMed Corp）或电子健康技术向患者进行健康宣教，并对患者的病情进行评估^[14]	5	A
	21.病情得到缓解后，每半年或1年规律随访^[8，14]	5	B
替代治疗	22.舌骨及舌根手术可用于存在舌根平面狭窄的轻中度OSAHS患者^[9]	1	A
	23.单颌手术治疗可用于小颌畸形、上或下颌后缩继发的OSAHS患者^[9]	1	A
	24.推荐术前AHI<30次/h的扁桃体肥大患者行单纯扁桃体切除术^[9]	1	A
	25.对患有OSAHS和肥胖（二级/三级），体质指数≥35 kg/m²且对NPPV不耐受或不接受的成年人，先进行减重治疗^[1]	1	B
	26.对于适当的轻度至中度OSAHS（AHI<30次/h）患者，选择由合格的牙科供应商制作的下颌骨推进设备，作为NPPV治疗的替代方案^[2]	1	A
	27.对于不能耐受或拒绝所有其他推荐治疗的OSAHS患者，提供挽救性治疗^[8，9]如气管切开术	5	B

成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征无创正压通气治疗管理的最佳证据总结

Summary of Best Evidence for the Management of Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Adults with Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome

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第一作者	文献来源	文献性质	文献主题	发表时间（年）
KENT ^[7]	PubMed	指南	成人OSAHS手术咨询的临床实践建议	2021
NICE^[8]	NGC	指南	16岁以上的OSAHS和肥胖性低通气综合征	2021
中国医师协会睡眠医学专业委员会^[9]	CNKI	指南	成人OSAHS多学科诊疗指南	2018
中华医学会^[10]	CNKI	指南	成人OSAHS基层诊疗指南（2018年）	2019
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中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍分组^[13]	CNKI	专家共识	睡眠呼吸疾病无创正压通气临床应用专家共识	2017
中国医师协会呼吸医师分会睡眠呼吸障碍工作委员会^[14]	CNKI	专家共识	成人OSAHS远程医疗临床实践专家共识	2021
ALOIA^[15]	PubMed	随机对照试验	改善OSAHS患者对气道正压的依从性：一项随机对照试验	2013
AARDOOM^[16]	PubMed	Meta分析	eHealth在改善OSAHS患者治疗依从性方面的有效性：meta分析	2020

评价内容	睡眠呼吸疾病无创正压通气临床应用专家共识^[13]	成人OSAHS远程医疗临床实践专家共识^[14]
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