以门诊为中心的社区糖尿病综合管理模式构建

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.410

摘要/Abstract

摘要： 背景　以社区为依托开展慢性病管理，是目前最为有效的手段。社区慢性病管理主要以门诊为主，但全科医生门诊仍以开药为主，缺少健康咨询、患者随访等服务，服务质量也参差不齐。对于糖尿病等常见的慢性病病种，社区缺少相关人群管理的绩效考核体系和医生操作行为规范。目的　构建以门诊为中心的社区糖尿病综合管理模式，为社区糖尿病管理融入社区医务人员现有工作奠定基础。方法　2017年7—9月通过文献回顾、专家咨询和实践总结，对社区糖尿病管理服务内容进行盘点；通过头脑风暴，对以门诊为中心的社区糖尿病管理流程进行梳理。结果　以门诊为中心的社区糖尿病综合管理模式的服务内容有健康档案管理、普通门诊诊查、转诊、药物治疗、用药指导、饮食指导、运动指导、自我血糖监测指导、随访、健康教育、体格检查和实验室检查服务。服务流程以门诊为核心，在居民就诊挂号后增加糖尿病风险识别、健康档案建立流程，其他流程与现有门诊流程一致。结论　以门诊为中心的社区糖尿病综合管理模式的有序运行，需要以健康档案的建立、共享为前提，以任务的合理分工为基础，且注意与其现有的工作少有冲突。

关键词: 糖尿病, 社区卫生服务, 基层卫生保健, 门诊管理

Abstract: Background　Relying on the community is the most effective means of chronic disease management.Community chronic disease management is mainly based on outpatient service，but the outpatient service of general practitioners is still based on prescribing drugs and lacks health consultation and patient follow-up with uneven quality of service.For common chronic diseases such as diabetes，the community also lacks the performance appraisal system for the relevant population management and the operational behavior norms for doctors.Objective　To construct an outpatient-centered diabetes management model，so that to lay the foundation for the community diabetes management to integrate into the existing work of medical staff in community.Methods　Through literature review，expert consultation and practice summary，this study conducted an inventory of community diabetes management services from July to September 2017.Through brainstorming，the outpatient-centered community diabetes management process was sorted out.Results　In the outpatient-centered diabetes management model in community，a series of services were provided with residents，such as health records，general outpatient consultation，referral，drug treatment，medication guidance，diet guidance，exercise instruction，self-monitoring of blood glucose instruction，follow-up，health education，related physical examinations and laboratory inspection services.The service process in this model was centered on outpatient clinic，and in addition to increasing the identification of diabetes risk and health records for residents，other processes was consistent with the existing outpatient process.Conclusion　The orderly operation of the outpatient-centered diabetes management model needs to be based on the establishment and sharing of health records，and also needs the rational division of tasks，and there are few conflicts with their existing work in this model.

Key words: Diabetes mellitus, Community health services, Primary health care, Outpatient management

顾文娟,陈旭波,姜敏敏,等. 以门诊为中心的社区糖尿病综合管理模式构建[J]. 中国全科医学, 2020, 23(4): 477-482. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.410.
GU Wenjuan,CHEN Xubo,JIANG Minmin, et al. Construction of the Outpatient-centered Model to Comprehensively Manage Diabetes in Community　[J]. Chinese General Practice, 2020, 23(4): 477-482. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.410.

参考文献

［1］汤春红，韩昌绍，王纲，等．上海市社区糖尿病管理模式现况调查及对英国质量与结果框架管理模式的借鉴［J］．中国全科医学，2014，17（19）：2255-2258．DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.19.021.
TANG C H，HAN C S，WANG G，et al．Cross-sectional study and reference to British QOF Management Mode and Control Mode of Diabetes in communities of Shanghai ［J］．Chinese General Practice，2014，17（19）：2255-2258．DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.19.021.
［2］秦怀金，陈博文．国家基本公共卫生服务技术规范［M］．北京：人民卫生出版社，2013：17-35．
［3］中华医学会糖尿病学分会．中国2型糖尿病防治指南（基层版）［J］．中华全科医师杂志，2013，12（8）：1227-1245．
Chinese Diabetes Society．Guidelines for the prevention and treatment of type 2 diabetes in China（basic version）［J］．Chinese Journal of General Practitioners，2013，12（8）：1227-1245．
［4］白雅婷，韩琳，刘金萍，等．基于网络的2型糖尿病患者医院-社区-家庭三位一体健康管理模式的构建及应用［J］．中国全科医学，2016，19（31）：3795-3798．DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.31.007.
BAI Y T，HAN L，LIU J P，et al．Construction and application of internet-based trinity health management model of hospital-community-family for patients with type 2 diabetes mellitus［J］．Chinese General Practice，2016，19（31）：3795-3798．DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.31.007.
［5］梁长秀，俞璐，徐如蕴，等．基于家庭医生制的社区糖尿病管理模式效果分析［J］．上海医药，2016，37（14）：46-48．
LIANG C X，YU L，XU R Y，et al．Analysis of the effect of the community diabetes management mode based on family doctor system ［J］．Shanghai Medical & Pharmaceutical Journal，2016，37（14）：46-48．
［6］倪云霞，刘素珍，李继平，等．护士主导的管理模式对社区糖尿病患者血糖控制及就医行为的影响［J］．中华护理杂志，2017，52（2）：222-227．DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2017.02.022.
NI Y X，LIU S Z，LI J P，et al．Effects of nurses-led management model on blood glucose control and health service utilization among diabetic patients in community［J］．Chinese Journal of Nursing，2017，52（2）：222-227．DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2017.02.022.
［7］刘海珍，李阳艳．社区护士在2型糖尿病患者胰岛素起始治疗中的重要性探讨［J］．中国药物与临床，2017，17（11）：1695-1696．DOI：10.11655/zgywylc2017.11.057.
LIU H Z，LI Y Y．The importance of community nurses in the initial treatment of insulin in patients with type 2 diabetes［J］．Chinese Remedies & Clinics，2017，17（11）：1695-1696．DOI：10.11655/zgywylc2017.11.057.
［8］赵列宾，陈宇红，董斌，等．基于互联网及全科-专科合作的社区糖尿病管理模式：上海五里桥试验［J］．中华内分泌代谢杂志，2012，28（4）：286-289．DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2012.04.008.
ZHAO L B，CHEN Y H，DONG B，et al．A new model for diabetes care based on GPs-specialists cooperation through internet in community：Shanghai Wuliqiao study ［J］．Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism，2012，28（4）：286-289．DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2012.04.008.
［9］刘冬梅，赵晓华，袁志喜，等．医院-社区一体化的社区糖尿病健康小屋模式探讨［J］．护理研究，2012，26（32）：3064-3065．DOI：10.3969/j.issn.1009-6493.2012.32.052.
LIU D M，ZHAO X H，YUAN Z X，et al．Probe into hospital-community integrated community diabetes health hut mode［J］．Chinese Nursing Research，2012，26（32）：3064-3065．DOI：10.3969/j.issn.1009-6493.2012.32.052.
［10］赵光斌，杜光会，林敏．制约双向转诊制度实施因素研究［J］．中国全科医学，2013，16（25）：2930-2932．DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.25.006.
ZHAO G B，DU G H，LIN M．Impacting factors to implementation of the two-way referral system ［J］．Chinese General Practice，2013，16（25）：2930-2932．DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.25.006.
［11］黄文财，程伟强．广州市社区卫生服务信息化建设现状评估及发展策略［J］．广州医药，2010，41（5）：64-66．DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2010.05.032.
HUANG W C，CHENG W Q．Research on assessment of the current situation and development strategies of Guangzhou's community health services informafization［J］．Guangzhou Medical Journal，2010，41（5）：64-66．DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2010.05.032.
［12］奚要武，许可，芮景，等．社区卫生服务中心“公办民营”运行模式的实践与思考［J］．中国初级卫生保健，2015，29（10）：28-29．DOI：10.3969/j.issn.1001-568X.2015.10.0012.
XI Y W，XU K，RUI J，et al．The practice and thinking for community health service center implementation of the "privatization" management mode［J］．Chinese Primary Health Care，2015，29（10）：28-29．DOI：10.3969/j.issn.1001-568X.2015.10.0012.
［13］原国家卫生计生委．国家卫生计生委关于印发《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的通知［EB/OL］．（2017-02-28）［2018-01-23］．http://www.nhfpc.gov.cn/jws/s3578/201703/d20c37e23e1f4c7db7b8e25f34473e1b.shtml．
［14］李华丽，牟雁飞．居民电子健康档案在慢性病管理中的应用［J］．中国医院统计，2017，24（4）：318-320．DOI：10.3969/j.issn.1006-5253.2017.04.026.
LI H L，MOU Y F．Application of resident electronic health record in chronic disease management［J］．Chinese Journal of Hospital Statistics，2017，24（4）：318-320．DOI：10.3969/j.issn.1006-5253.2017.04.026.
［15］边连朵，王以新，杨敏京，等．社区健康档案内容存在的缺陷及改进对策［J］．中国全科医学，2014，17（16）：1834-1836．DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.16.008.
BIAN L D，WANG Y X，YANG M J，et al．Health records defects of community health files and countermeasures［J］．Chinese General Practice，2014，17（16）：1834-1836．DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.16.008.
［16］方雪照．社区居民电子健康档案存在的问题与对策：以上海市普陀区桃浦镇社区卫生服务中心为例［J］．中国档案，2015，65（7）：32-33．
FANG X Z．Problems and countermeasures of electronic resident archives of community residents：taking the community health service center of Taopu Town，Putuo District，Shanghai as an example［J］．China Archives，2015，65（7）：32-33．
［17］原上海市卫生和计划生育委员会．关于印发《上海市社区健康管理工作规范：慢性病综合防治（2017年版）》的通知［EB/OL］．（2017-02-27）［2018-01-23］．http://www.wsjsw.gov.cn/wsj/n429/n432/n2354/n1542/u1ai140138.html.
［18］师正坤，郭佳，PARRY M，等．中国糖尿病风险评估工具的研究现状与进展［J］．中国全科医学，2015，18（20）：2368-2372．DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.20.002.
SHI Z K，GUO J，PARRY M，et al．Research status and progress of Chinese risk assessment tools for diabetes mellitus［J］．Chinese General Practice，2015，18（20）：2368-2372．DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.20.002.

[1]	姚裕忠, 马晓骏, 宋懽, 钟瑜. 基于"全专精准管理"的糖尿病"1358模式"对社区糖尿病患者的管理效果研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(34): 4308-4314.
[2]	秦凤银, 张绮珊, 赖锦佳, 黄奕敏, 韩郭茵, 孙兴兰, 王芬, 谭益冰. 广东省社区居民脑卒中高危筛查意向的现状及影响因素研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(34): 4283-4289.
[3]	李殿江, 潘恩春, 孙中明, 文进博, 王苗苗, 武鸣, 沈冲. 社区2型糖尿病患者临床惰性现状及其影响因素分析[J]. 中国全科医学, 2023, 26(34): 4296-4301.
[4]	林恺, 姚弥, 陈章, 纪欣鑫, 林润琪, 陈永松, Sim MOIRA. 2型糖尿病治疗负担的概念框架及应对方式：基于视频记录分析[J]. 中国全科医学, 2023, 26(34): 4302-4307.
[5]	黄锦玲, 曾志嵘. 我国城市社区卫生服务政策演进逻辑及走向研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(34): 4239-4245.
[6]	杨慧, 胡汝为, 刘汝青, 卢俊峰, 吴兢兰. 糖尿病患者社区卫生服务体验与血糖控制效果的关系研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(34): 4290-4295.
[7]	徐健, 戴芳芳, 潘文雷, 黄倩, 陆萍, 王剑峰, 贾环, 杨宇琪, 黄蛟灵. "健康中国"背景下我国社区中医药服务研究热点和前沿趋势的可视化分析[J]. 中国全科医学, 2023, 26(34): 4343-4350.
[8]	王婕, 李仕明, 魏士飞, 王宁利. 重视基层卫生服务在儿童近视防控行为干预中的作用[J]. 中国全科医学, 2023, 26(33): 4213-4217.
[9]	李芊芊, 陈循睿, 张文颖, 袁海花, 张燕捷, 姜斌, 刘峰. 晚期肿瘤患者化疗期间对社区卫生服务需求的调查及影响因素研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(33): 4173-4180.
[10]	尹朝霞, 茅立东, 张宝双, 黄茵, 冯阳, 王云飞. 深圳市家庭医生签约儿童社区门诊疾病谱研究及其对全科住院医师规范化培训的启示[J]. 中国全科医学, 2023, 26(33): 4218-4224.
[11]	张娟, 李海芬, 李小曼, 姚苗, 马惠珍, 马强. 糖尿病足溃疡复发风险预测模型的构建：基于Logistic回归和支持向量机及BP神经网络模型[J]. 中国全科医学, 2023, 26(32): 4013-4019.
[12]	刘锐, 曹宇, 褚爱群, 吴欢云. 上海市社区药学服务开展现状及药师融入家庭医生团队情况研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(31): 3922-3929.
[13]	周英达, 卓书雄, 杨郗, 金花, 于德华. 社区全科未分化疾病临床路径的实施现状及构建策略研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(31): 3939-3944.
[14]	于德华. 全科医学思维引导下的科学研究构思[J]. 中国全科医学, 2023, 26(31): 3872-3876.
[15]	洪玉纯, 吴华, 杜宜珊, 李树然, 孙文民, 叶明喻, 张永建, 李阳. 全科医学诊断术语和编码研制及其应用的实证研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(31): 3896-3901.